PERATURAN MENTERI TENAGAKERJA RI

TENTANG
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
No: PER.03/MEN/1998
 DASAR HUKUM
2

- UU No. 1 Th 1970 ttg Keselamatan

Kerja
- Permenaker No. PER-3/MEN/1998 ttg
Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan
 DASAR HUKUM
3

UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970 Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

Menimbang :
1. Pengurus diwajibkan melaporkan tiap
kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja
yg dipimpinnya, pd pejabat yg ditunjuk oleh
Menteri Tenaga Kerja.

2. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam
ayat (1) diatur dgn peraturan perundangan.
 PENGERTIAN
KECELAKAAN
Suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga
semula yang dapat menimbulkan korban manusia dan
atau harta benda
KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA
Suatu kejadian yang potensial, yang dapat
menyebabkan kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah
PENGERTIAN
• Tempat Kerja adalah tiap ruangan atau lapangan,
tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap,
dimana tenaga kerja melakukan pekerjaan atau
yang sering dimasuki tenaga kerja untuk
keperluan suatu usaha dan dimana terdapat
sumber-sumber bahaya.
• Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas
memimpin langsung suatu kegiatan kerja atau
bagiannya yang berdiri sendiri
 Ruang Lingkup Pelaporan
6

Kecelalaan Kerja

- Kecelakaan
- PAK
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya
Ruang lingkup
7

ya ng
k a a n t
c e la mp a
Ke i d i te
rj a d
te kerja
 KECELAKAAN
yg berhubung di tempat
dg hub.kerja kerja

injury acc. +
injury acc. non injury

faktor
kompensasi
penyebab

UU No. 40 Tahun 2004 & PP No. UU No.1/1970

44 Tahun 2015 Permenaker No.03/M/1998

HRD OSH
 PENGERTIAN
KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi
dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang
terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat
kerja atau sebaliknya dan penyakit yang disebabkan
oleh lingkungan kerja.

Sebelumya diatur UU Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan

Sosial Tenaga Kerja, Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun
2019 juncto Peraturan Pemerintah 44 Tahun 2015
Tentang Penyelenggraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja
dan Jaminan Kematian
PENGERTIAN
 Kecelakaan kerja
o yang berhubung dg
hubungan kerja
o di tempat kerja
 Penyakit akibat kerja
 Kebakaran atau
peledakan atau
pencemaran
 Kejadian berbahaya lainnya
11

JENIS KECELAKAAN
KERJA
KASUS-1
12

PT. X
RUMAH

laka an
Kece

Kecelakaan Kerja
berhubung dengan
hubungan kerja
Tempat kerja
KASUS-2
13

PT. X
RUMAH

laka an
K ece

Kecelakaan Kerja pada

saat berangkat dan pulang
kerja melalui jalan yang
wajar dilalui
Tempat kerja
KASUS-3
14

PT.X
RUMAH

Kecelakaan Kerja di
tempat kerja
e l a kaaaann
KKeec cela k

Tempat kerja
KASUS
15

PT. X
RUMAH

laka an
KECELAKAAN K ece

1. Kec. Hubungan kerja

k aa n
2. Kec. Perjalanan Pulang – Pergi Kec e la

tempat tinggal – tempat kerja

3. Kecelakaan di tempat kerja e la kaa n
Kec
Tempat kerja
4. Penyakit Akibat Kerja
 18 TUJUAN
- Memiliki keseragaman laporan
- Memiliki data kecelakaan
- Memudahkan mengidentifikasi & menganalisis
kecelakaan kerja guna menemukan penyebab utama
kecelakaan
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar kecelakaan
tidak terulang kembali (Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control of
accident loss)

12
Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
(Permenaker
19
No. PER-03/MEN/1998)
Pasal 2
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap
kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya.
2. – Kecelakaan Kerja
- Kebakaran atau peledakan atau
bahaya pembuangan limbah.
- Kejadian berbahaya lainnya.
- PAK
Kecelakaan
Pasal 3
W
dil aji Pengurus/pengusaha yg
ap b
ork
an sudah/belum mengikut
sertakan pekerjaannya dlm program
Jaminan sosial tenaga kerja.
 Pasal 4
1. Di laporkan
20
secara tertulis ke Kakandepnaker/
Kakadisnaker dlm waktu  2 x 24 jam sejak kejadian
dgn formulir bentuk 3 KK2 A Lampiran I.

2. Dpt dilaporkan secara lisan sblm

dilaporkan scr tertulis
Kecelakaan Pasal 5
1. Pengurus/pengusaha yg telah mengikut sertakan pekerjaannya
dlm program Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No.
PER-05/MEN/1993 (petunjuk teknis pendaftaran kepesertaan,
pembayaran iuran, pembayaran santunan dan pelayanan
Jaminan Sosial Tenaga Kerja).
2. Pengurus/pengusaha yg belum mengikut sertakan pekerjaannya
dlm program Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No.
PER-04/MEN/1993 (jaminan kecelakaan kerja).
 PEMERIKSAAN KECELAKAAN
Pasal 6 s/d Pasal 11
21
Kecelakaan
Lapor

Laporan Kec Kerja

Pengurus lamp I
Kakandepnaker/ - Susun analisis Lap
Riksa & Kaji Kakadisnaker Kab/kota Kec. tiap akhir bulan
Peg.Pengawas sesuai lamp VI
Formulir lap Riksa & Kaji - Sampaikan selambat-
- Lamp II utk Kec Ker 2nya tgl 5 bln
Kakanwil
- Lamp III utk PAK berikutnya
- Lamp IV utk Peledakan, depnaker/
Kebakaran dan bhy Kadisnaker Prop
- Susun analisis Lap
pembuangan limbah Kec. Tiap-tiap bulan
- Lamp V utk bhy lain sesuai lamp VII
MENTERI atau
- Dirjen Binawas Susun Pejabat yg - Sampaikan segera
analisis Lap FR & ditunjuk
SR tk Nasional
 SANKSI

22
Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yg melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat
(1), diancam dengan hukuman sesuai dgn ketentuan Pasal 15 ayat (2)
UU No. 1/1970 ttg Keselamatan Kerja
PENGAWASAN

Pasal 13
Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh
pegawai pengawas ketenagakerjaan

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
Dengan dikeluarkan Peraturan Menteri ini, maka Formulir bentuk 3 KK2
dalam Permenaker PER.04/MEN/1993 dan Peraturan Menteri
PER.05/MEN/1993 dinyatakan tidak berlaku

Pasal 15
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan (26 Februari
1998)
KLASIFIKASI
KECELAKAAN
KLASIFIKASI KECELAKAAN

KLASIFIKASI KECELAKAAN BERDASARKAN ILO

1. Tipe kecelakaan
2. Sumber kecelakaan
1. Mesin
2. Pesawat angkut dan angkat
3. Peralatan lainnya
4. Material, bahan dan radiasi
5. Lingkungan kerja
6. Sebab-sebab lainnya (yang tidak tergolong dalan klasifikasi
tersebut diatas)
7. Lain-lain yang tidak masuk dalam klasifikasi karena tidak
cukupnya data
a. Akibat kecelakan
b. Bagian tubuh yang cidera
KLASIFIKASI KECELAKAAN DI INDONESIA
 Kode A menerangkan :
i. Data korban yang terdiri dari data umum

A Jumlah korban
A1 Jumlah korban laki-laki
A2 Jumlah korban perempuan
A3 Untuk korban dikelompkan berdasarkan usia
A3.1 Kurang dari 10 tahun
A3.2 Antara 11 s/d 20 tahun
A3.3 Antara 21 s/d 30 tahun
A3.4 Antara 31 s/d 40 tahun
A3.5 Antara 41 s/d 50 tahun
A3.6 Antara dari 51 tahun

ref. Permenaker No. Per-03/MEN/1998

 ii. Akibat kecelakaan
A4 Jumlah korban yang mati
A5 Jumlah korban yang luka berat
A6 Jumlah korban yang luka ringan

iii. Bagian tubuh yang cidera

A7 Kepala
A8 Mata
A9 Telinga
A10 Badan
A11 Lengan
A12 Tangan
A13 Jari tangan
A14 Paha
A15 Kaki
A16 Jari kaki
A17 Organ tubuh bagian dalam
  Kode B menerangkan sumber kecelakaan
B1 Mesin (mesin pons, mesin press, gergaji, mesin bor, mesin
tenun, dll
B2 Penggerak mula dan pompa (motor bakar, pompa
angin/kompresor, pompa air, kipas angin, penghisap udara,
dll)
B3 Lif (lift) untuk orang atau barang baik yang digerakan dengan
tenaga uap, listrik, hidrolik, dll
B4 Pesawat angkat (keran angkat, Derek, dongkrak, takel, lir,
dll)
B5 Conveyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
B6 Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, mobil, truck,
cerobong penghantar, dll)
B7 Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
B8 Perkakas kerja tangan (pahat, palu, pisau, kapak, dll)
B9 Pesawat uap dan bejana tekanan (ketel uap, bejana uap,
pemanas air, pengering uap, botol baja, tabung bertekanan, dll)

B10 Peralatan listrik (motor listrik, generator, transformator,

ornamen listrik, zekering, sakelar, sakelar, kawat penghantar,
dll)
B11 Bahan kimia (bahan kimia yang mudah meledak atau menguap,
beracun, korosif, uap logam, dll)
B12 Debu berbahaya (debu yang mudah meledak, debu organic,
debu anorganik seperti debu asbes, debu silica, dll)

B13 Radiasi dan bahan radioaktif (radium, cobalt, sinar ultra, sinar
infra, dll)
B14 Faktor lingkungan (iklim kerja, tekanan udara, getaran, bising,
cahaya, dll
B15 Bahan mudah terbakar dan benda panas (lak, film,
minyak,kertas, kapuk, uap, dll)
B16 Binatang (serangga, cacing, binatang buas, bakteri, dll)

B17 Permukaan lantai kerja (lantai, bordes, jalan pelataran, dll)

B18 Lain-lain (perancah, tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja,

dll)
 Kode C menerangkan type kecelakaan
C1 Terbentur (pada umumnya menunjukkan kontak atau
persinggungan dengan benda tajam atau benda keras yang
mengakibatkan tergores, terpotong, tertusuk, dll)

C2 Terpukul (pada umumnya karena yang jatuh, meluncur,

melayang, bergerak, dll)
C3 Tertangkap pada, dalam dan di antara benda (terjepit,
tergigit, tertimbun, tenggelam, dll)
C4 Jatuh dari ketinggian yang sama
C5 Jatuh dari ketinggian yang berbeda
C6 Tergelincir
C7 Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur,
tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dll)
C8 Penghisapan, penyerapan (menujuk proses masuknya bahan
atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan
atau kulit dan pada umumnya berakibat sesak nafas,
keracunan, mati lemas, dll)

C9 Tersentuh aliran listrik

C10 Dan lain-lain
 Kode D menerangkan kondisi yang berbahaya
D1 Pengamanan yang tidak sempurna (sumber kecelakaan tanpa alat
pengaman, atau dengan alat pengaman yang tidak mencukupi atau
rusak atau tidak berfungsi, dll)
D2 Peralatan/bahan yang tidak seharusnya (mesin,pesawat, peralatan atau
bahan yang tidak sesuai atau berbeda dari keharusan, faktor lainnya,
dll)
D3 Kecacatan, ketidak sempurnaan (kondisi atau keadaan yang tidak
semestinya, misalnya kasar, licin, tajam, timpang, aus, ratak, rapuh,
dll)
D4 Pengaturan prosedur yang tidak aman (pengaturan prosedur yang
tidak aman pada atau sekitar sumber kecelakaan, misalnya :
penyimpanan, peletakan yang tidak aman, diluar batas kemampuan,
pembebanan lebih, faktor psikososial, dll)

D5 Penerangan tidak sempurna (kurang cahaya, silau, dll)

D6 Ventilasi tidak sempurna (pergantian udara segar yang kurang, sumber
uadar segar yang kurang, dll)
D7 Iklim kerja yang tidak aman (suhu udara yang terlalu tinggi
atau terlalu rendah, kelembaban udara yang berbahaya,
faktor biologi, dll)
D8 Tekanan udara yang tidak aman (tekanan udara yang tinggi
dan yang rendah, dll)
D9 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi rendah, dll)

D10 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai ambang

batas)
D11 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (sarung tangan,
respirator, kedok, sepatu keselamatan, pakaian kerja dll,
tidak tersedia atau tidak sempurna/cacat/rusak, dll)

D12 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau berputar terlalu

lambat, peluncuran benda, ketel melendung, konstruksi
retak, korosi, dll)
  Kode E menerangkan tindakan yang berbahaya
E1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa mengamankan,
lupa memberi tanda/peringatan
E2 Bekerja dengan kecepatan tinggi
E3 Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan,
mengubah, dll)
E4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan

E5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,

menggabungkan,dan sebagainya dengan tidak aman (proses
produksi)
E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman (ergonomi)

E7 Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya (misalnya

membersihkan, mengatur, memberi pelumas, dll)
E8 Mengalihkan perhatian, menggangu, sembrono, mengagetkan,
dll
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan

E10 Lain-lain
FORMAT LAPORAN
KECELAKAAN
 CONTOH KASUS
 Telah terjadi kasus kecelakaan kerja di PT. ABCD yang
beralamat di Jl. P. Diponegoro No. 101, Batu, Malang, Jatim
memiliki tenaga kerja 621 orang dengan sistem waktu kerja 7
jam sehari. Pada hari Kamis tanggal 28 Juni 2020 pada pukul 11.
15 WIB telah terjadi Kecelakaan dengan data-data sebagai
berikut :
 Nama tenaga kerja : Bintang Fajar
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 24 tahun
 Jabatan : Operator
 Status Hubungan Kerja : Kontrak (PKWT)
 Tempat Kejadian : Mesin Bending
 Jenis Kecelakaan : Terjepit
 Bagian Tubuh yang cidera :
Telunjuk dan Jari Tengah tangan kanan dan kiri
sehingga menyebabkan ujung ruas masing-masing jari
tersebut putus dan harus diamputasi.
 Uraian Kejadian :
Pada saat sedang melakukan proses bending
komponen rumah kabel 7034 di mesin bending merk
YSD meleset sehingga jari korban terjepit mesin
bending
 Saksi : M. Kisno Raharjo dan Ika Seniwan
LAMPIRAN I PERMENAKER
03 TAHUN 1998
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
40 TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2 x BENTUK Nomor KLUI :
24 jam setelah KK2 A No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan PT. ABCD NPP LL 1234567

Alamat dan No. Telp Jl. P. Diponegoro, Batu Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha Industri Manufaktur
No. Tenaga Kerja L 1 P
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan 07
2. Nama Tenaga Kerja BINTANG FAJAR No. KPA

Alamat dan No. Telp Cangar, Malang Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir 41 Malang, 24/01/1997 L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab Operator Mesin
Unit/Bag Perusahaan Unit Produksi A
3. a. Tempat Kecelakaan Unit Produksi A
b. Tanggal Kecelakaan 28 Juni 2020 Jam : 11.15 WIB
4. Uraian Kejadian Kec. Pada pukul 10.45 ybs dari kamar mandi F*)
1. Bagaimana terjadinya kemudian melanjutkan pekerjaanya G*)
kecelakaan melakukan proses produksi, ± pukul
11.15 jari tangan ybs terpeleset masuk
ke mesin bending sehingga
menyebabkan jari terjepit di mesin
bending, kemudian saksi2 segera
melakukan P3K.
2. Jenis Pekerjaan dan waktu Unit Produksi A, membentuk alumunium menjadi rumah
kecelakaan kabel
3. Saksi yg melihat Kec M. Kisno R & Ika S
4. a. Sebutkan : mesin, pesawat, Mesin (Mesin Bending) H*)
instalasi, alat proses, cara
kerja, bahan atau lingkungan
yg menyebabkan kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, Lingkungan Kerja : E*)
lingkungan cara kerja, atau Ruang Genset
sifat pekerjaan yg PAK : berkurangnya
menyebabkan PAK fungsi pendengaran
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita
42 korban Meninggal Dunia Sakit/Luka Luka-luka
Berat ringan
b. Sebutkan bagian tubuh yg Jari tangan yaitu jari telunjuk tangan kanan dan kiri
sakit & jari tengah tangan kanan dan kiri harus diamputasi
1 ruas ujung
c. Sebutkan jenis PAK Berkurangnya Fungsi Pendengaran
- Jabatan / Pekerjaan Operator Genset
- Lama bekerja 8 tahun
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/ Dokter Indra Rukmana

tenaga medik yg memberikan Dokter Umum di RS. Lafayette Malang
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian : 28 hari
a. waktu (dlm hari – orang) Rp. 9.875.000,00
43
b. material
9. Upah Tenaga Kerja Rp. 3.100.000,00
a. Upah (upah pokok dan Rp. 3.100.000,00
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
44 TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
NO. : ………
KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. ABCD
2. Alamat Perusahaan : Jl. P. Diponegoro No : 101, Batu, Malang
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2
Batu, Malang

B. Informasi Kecelakaan
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. P. Diponegoro No : 101
2. Sumber Laporan : M. Ali (HSE) laporan tertulis
3. Tgl Diterima Laporan : 30 Juni 2020
4. Tgl Pemeriksaan : 01 Juli 2020
5. Atasan Langsung Korban : Bima Kurniawan
6. Saksi-saksi : M.Kisno R dan Ika S
C. Lain-lain
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
Kode A
1. 46Jumlah : ………… org
Laki-laki : …1……… org A1

Perempuan : …- … org

2. Nama : a . Bintang Fajar Umur : …24…… thn A.3.3

b . ……………… Umur : ……… thn

c.*

3. Akibat Kec : Mati : ……… org

Luka Berat : … 1… org
A5
luka Ringan: ……… org
Tnp Korban: ……… jam org yg hilang
Jml Kerugian: Rp. 9.754.000,00

4. Bagian Tubuh Yang Cidera

a. Jari Tangan Kanan dan Kiri…………
b. ………………………………………………… A 13
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
III. FAKTA YANG DI DAPAT
1. Kondisi
47 Yang Berbahaya 2. Tindakan Yang Berbahaya
a. Sensor pada mesin bending a. Operator mesin memasukan
tidak berfungsi ……………… bagian tubuhnya (jari tangan)
b. dst ke dalam mesin bending …
b. dst
IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
Korban Bintang Fajar terus menerus melakukan pekerjaannya pada medi Bending,
sekitar pulul 11.15 WIB Pada saat sedang melakukan proses bending
komponen rumah kabel 7034 di mesin bending merk YSD meleset
sehingga jari korban terjepit mesin bending. Korban ditolong oleh saksi 1 dan 2 dibawa ke RS
terdekat.*(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri) B1 Kode B
V. SUMBER KECELAKAAN
VI. TYPE KECELAKAAN C3 Kode C

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

D1 Kode D
1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya E10 Kode E
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

VIII. SYARAT
48 YANG DIBERIKAN
Agar dalam melakukan investigasi terjadinay kecelakaan kerja seminimal mungkin
Tidak menganggu proses produksi (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Membuat rekomendasi untuk melakukan perbaikan terhadap
sensor di mesin bending
(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Jumlah jam kerja/hari : ……621 orang x 7 jam = 4.347 jam
Jumlah jam orang yang hilang : ……350………………………… jam orang

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
CONTOH KASUS PAK

• PT. Tanpa Usaha yang beralamat di Jl. Kecil Nomor 1

Jakarta bergerak di Industri Manufaktur pembuatan
spare part motor dengan tenaga kerja sebanyak 2.000
orang. Pada bulan Desember Tahun 2019 dilakukan
pemeriksaan kesehatan berkala terhadap seluruh TK
dan dari jumlah tenaga kerja sebanyak 2.000 orang
tersebut terdapat 21 orang yang bekerja pada bagian
cutting logam yang hasil pemeriksaan telinga
(audiometri) nya mengalami penurunan fungsi 5% s/d
48%
 Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
50 TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Tanpa Usaha
2. Alamat Perusahaan : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2
Jkt (12510) C. Lain-lain

B. Informasi PAK 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*

2. KKB/PP : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : Kanti (Satpam Prsh), telpon
4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
3. Tgl Diterima Laporan : 10 Maret 2003
5. Jml TK : 2000 org
4. Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2003
6. Asuransi lainnya : Jiwasraya
5. Atasan Langsung Korban : Antik
6. Saksi-saksi : Kun, Mar, Won
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
51
A. Identitas Kode A
1. Nama : daftar terlampir…
2. Nip : ……………………
3. Jenis Kelamin : ……………………
4. Jabatan : ……………………
5. Unit/Bagian Kerja : ……………………
6. Lama Bekerja : ……………………

B. Riwayat Pekerjaan
Operator cutting logam …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit
tidak ada…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

52
Kelalaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita : berkurangnya fungsi pendengaran
2. Mental : ……………………
3. Fisik : ……………………
4. Laboratorium : hasil audiometri turun 5 s/d 48%
5. ECG : ……………………
6. Rontgen : ……………………
7. Patologi Anatomi : ……………………

G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Faktor Fisik : Area kerja /produksi dengan tingkat kebisingan tinggi
 Faktor Kimia : ………………………..
 Faktor Biologi : ………………………..
 Faktor Psikososial : ………………………..
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

 Peralatan
53 Kerja: mesin potong (cutting laser) .
 Proses Produksi : ………………………..
 Ergonomi : ………………………..
3. Upaya Pengendalian
 Alat Pelindung Diri : sarung tangan kerja, ear plug
 Ventilasi : ………………………..
 Dll : ………………………..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis : mengalami PAK berupa berkurangnya fungsi pendengaran
V. CACAT AKIBAT KERJA
PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja : cacat fungsi pendengaran
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PERISTIWA
KEBAKARAN/PELEDAKAN/BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH
KANDEP TENAGA KERJA :
No. :
KANWIL DEPNAKER :
KLUI :

I DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan

1. Nama Gedung/Bangunan
2. Jenis kegiatan/usaha
3. Alamat pengurus
4. Pemilik
5. Pengelola
6. Nama Pengurus
7. Data Konstruksi Bangunan
- Luas lahan ………………………….m2
- Luas bangunan …………………………meter
- Konstruksi Bangunan
- Struktur utama
- Lantai
- Dinding luar
- Dinding dalam
- Rangka plapon
- Penutup plapon
- Rangka atap
- Penutup atap
C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
 STATISTIK
KECELAKAAN
 adalah suatu kegiatan mencatat,
STATISTI mengolah, menyajikan dan
K menganalisa data

statistik kecelakaan adalah statistik

yang memuat informasi lengkap
untuk tujuan pencegahan kecelakaan
 1. Mempelajari
a. Jumlah kecelakaan
TUJUAN b. Jenis kecelakaan
c. Tingkat keparahan
STATISIK d. Pembagian tingkat korban
e. Mesin/peralatan penyebab
KECELAKA f. Proses kecelakaan
g. Jenis tingkah laku penyebab
AN h. Waktu tempat yang sering terjadi

2. Menilai secara tepat sebab

kecelakaan

3.Perencanaan usaha pencegahan

Beberapa model statistik kecelakaan …………

 Frequency Rate
4,50
4,25
4,00
3,76
3,50
3,3
3,00 3,08
2,50 2,47
2,28
2,00
1,50 FR= Ttl Cases x 1.000.000
1,00 man hours

0,50
0,00
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Year

Frequency Rate
 79

72
70
65 59

33

28 23
Statistik Kecelakaan di Indonesia
DATA BPJS KETENAGAKERJAAN YANG DISAJIKAN PADA
GAMBAR DIATAS MEMPERLIHATKAN JUMLAH
KECELAKAAN DAN KORBAN MENINGGAL DUNIA SEJAK
LIMA TAHUN TERAKHIR (2014-2018). TERLIHAT
BAHWA :
• Pada tahun 2014 terjadi kecelakaan sebanyak 105.383 kali
dengan korban meninggal dunia sebanyak 2.375 jiwa.
• Pada tahun 2015, terjadi kecelakaan sebanyak 110.285 kali
dengan korban meninggal dunia sebanyak 2.308 jiwa.
• Pada tahun 2016, terjadi kecelakaan sebanyak 101.367 dengan
korban meninggal dunia sebanyak 2.382 jiwa.
• Pada tahun  2017, terjadi kecelakaan sebanyak 123.000 kali
dengan korban meninggal dunia sebanyak 3.000 jiwa.
• Pada 2018 sejak Januari hingga Maret telah terjadi kecelakaan
sebanyak 5318 kali dengan korban meninggal dunia sebanyak 87
jiwa
FR & SR
 ANALISA
TINGKAT KEKERAPAN (FREQUENCY RATE
75

/ FR) & TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY

RATE/SR)

• FR bertujuan untuk mengetahui jumlah kasus

kecelakaan per 1.000.000 jam kerja orang.
• SR bertujuan untuk mengetahui tingkat
keparahan/ kerugian akibat kecelakaan bagi
perusahaan yang dikonversikan dalam jumlah
hari yang hilang.
• FR & SR sebagai tolok ukur kinerja K3 dengan
melihat kecenderungan kedua angka tersebut
Rumus yang digunakan sesuai dengan
Kep.dir. No. Kep.84/BW/1998
76

1. Tingkat kekerapan (Frequency Rate)

Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

2. Tingkat keparahan (Severity Rate)

Jumlah hari hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang
 Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau Cacat Fungsi dan
Kematian Akibat Kecelakaan Kerja
77 Lampiran II Kep.dir. No. Kep.84/BW/1998

A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau

Menurut Ilmu Bedah
1.        Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh Jari-jari (hari)
atau sebagian dari
tulang
Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking

Ruas ujung 300 100 75 60 50

Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000

 2.        Kaki dan Jari-jari
78
Amputasi seluruh atau sebagian dari Ibu Jari Jari-jari lainnya
tulang (hari) (hari)

Ruas ujung 150 35

Ruas tengah - 75

Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan
600 350
pergelangan)

Kaki sampai pergelangan 2400

3.        Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari

4.        Tungkai

Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari

Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari

 B.        Kehilangan Fungsi
79

Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari

Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi

tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.
PERHITUNGAN SANTUNAN CACAT
MENURUT PP NOMOR 44 TAHUN 2015
DAN PP NOMOR 82 TAHUN 2019
LANJUTAN ….
 CONTOH PERHITUNGAN
TINGKAT KECELAKAAN
Frequency Rate (FR) :
Jumlah kecelakaan x 1.000.000
Jumlah jam orang kerja

Jumlah Jam Kerja adalah waktu efektif bekerja di suatu

perusahaan rata2 adlh 7/8 jam sehari atau 40 jam per
minggu
1 Tahun = 52 Minggu
Jam Kerja Lembur , Cuti, Izin dapat mempengaruhi
Jumlah Jam Kerja di suatu Perusahaan
CONTOH PERHITUNGAN WAKTU KERJA
CONTOH PERHITUNGAN WAKTU KERJA
 CONTOH KASUS
• Di perusahaan PT. MANDIRI JAYA mempekerjakan TK 450 orang
tenaga kerja
• 2019 Januari – Desember terdapat 10 kasus kecelakaan kerja
• Waktu Kerja yang berlaku efektif di Perusahaan tsb adalah 50 Minggu.
Rekapitulasi waktu kerja selama 1 tahun adalah 900.000 jam kerja
• Maka Perhitungan Frekuensi Rate :
• Jumlah kasus kecelakaan x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang
• 10 x 1.000.000
900.000
• 10.000.000/900.000= 11,11
• Maka FR nya adalah 11,11 kasus dalam satu tahun
 CONTOH KASUS
• Di perusahaan ABC mempekerjakan TK 150 orang tenaga kerja
• 2019 Januari – Desember terdapat 10 kasus kecelakaan kerja
• Waktu Kerja yang berlaku efektif di Perusahaan tsb adalah 50 Minggu,
waktu kerja lembur dlm 1 tahun 5.125 jam, cuti dan izin dlm 1 tahun
1.250 jam
• Perhitungan Frekuensi Rate :
• Jumlah kasus kecelakaan x 1.000.000
Jumlah Jam Kerja Orang
• 10 x 1.000.000
• (150x50x40) + (5.125 – 1.250)
• 10.000.000/303.875= 32,90
• Maka FR nya adalah 32,90 kasus dalam satu tahun
 SAVERITY RATE (SR) :

• Jumlah hari hilang x 1.000.000

Jumlah jam orang kerja
• Jumlah hari hilang berdasarkan tabel kerugian hari
kerja karena cacat (SK Dirjen PHI&Wasnaker Nomor
KEP.84/BW/1998
• Note : Untuk setiap luka ringan tidak ada amputasi
tulang maka kerugian hari kerja adalah jumlah
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja
 CONTOH KASUS
• Di Perusahaan PT. Mandiri Jaya, tenaga kerja 450 orang di Tahun 2019
dari bulan Januari s/d Desember ada 5 Kasus kecelakaan kerja, 1 orang
kehilangan ujung ruas jari telunjuk, 1 orang kehilangan 1 ruas pangkal
ibu jari dan 3 orang dirawat di RS dan istirahat di rumah menghabiskan
waktu masing-masing 32, 18 dan 9 hari.
• Total waktu kerja di Tahun 2019 adalah 900.000 jam kerja
• Jumlah Hari Hilang x 1.000.000
Jam Kerja Orang
• (1 x 100)+(1 x 600)+32+18+9) x1.000.000
900.000
• = 759.000.000 = 843,33
900.000
• Maka kerugian Perusahaan akibat terjadinya 5 kasus kecelakaan tsb adalah
kehilangan waktu kerja sebanyak 843,33 hari
• Di Perusahaan ABC, tenaga kerja 150 orang.
• Waktu Kerja yang berlaku efektif di Perusahaan tsb
adalah 50 Minggu, waktu kerja lembur dlm 1 tahun
5.125 jam, cuti dan izin dlm 1 tahun 1.250 jam
• di Tahun 2019 dari bulan Januari s/d Desember ada 10
Kasus kecelakaan kerja, dimana 1 kasus korban
meninggal dunia, 2 orang kehilangan kaki sampai
pergelangan dan 4 orang kehilangan ruas jari telunjuk,
3 orang dirawat di RS dan istirahat di rumah
menghabiskan waktu masing-masing 18, 9 dan 3 hari
 PERHITUNGAN SR
• Jumlah Hari Hilang x 1.000.000
Jam Kerja Orang
• ((1 x 6.000) + (2 x 2.400) + (4 x 100) + 9 + 18 + 3 ))x 1.000.000
(150x50x40) + (5.125 – 1.250)
• = 11.230.000.000
• 303.875
• = 36.955,98
Maka kerugian Perusahaan akibat terjadinya 10 kasus kecelakaan tsb adalah
kehilangan waktu kerja sebanyak 36.955,98 hari
KASUS:
• PT .PAPAN ATAS memiliki 700 orang tenaga kerja, sistem kerja 5
hari dalam seminggu dan 8 jam sehari dengan total jam kerja orang
1 (satu) tahun adlh 1.400.000 jam kerja orang, mempunyai data
kecelakaan sebagai berikut, pada Tahun 2019, tercatat ada 14 kasus
dgn rincian sbb :
• 1 orang meninggal dunia
• 1 orang mengalami cacat mata sebelah kanan karena
cipratan bahan kimia
• 3 orang mengalami cacat buntung pada bagian jari telunjuk
sampai pangkal
• 4 orang mengalami cacat buntung kaki kanan sampai lutut
• 5 orang dirawat di rumah sakit masing 10 hari
• Hitung FR & SR -nya
92
• FR = Jumlah kasus kecelakaan x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang
= 14 X 1.000.000
1.400.000
= 10

• SR = Jumlah Hari Hilang x 1.000.000

Jam Kerja Orang
• ( (1 x 6000) + (1 x 1800) + (3 x 400) + (4 x 3000) + 5 x 10 ) ) /
1.400.000
• = 21.050 X 1.000.000
1.400.000
= 15.035, 714
Kesimpulan :
Pada Tahun 2019 di PT Papan Atas terjadi kecelakaan
sebanyak 10 kasus dalam setiap 1.000.000 jam kerja yang
mengakibatkan hilangnya waktu kerja sebanyak 15.036 hari
dalam setiap 1.000.000 jam kerja 93
TERIMA KASIH….