CLINICAL REASONING MODUL

HEMA-IMUN
SKENARIO 1
 SKENARIO
Seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan bintik-
bintik merah pada tubuh.
LAKUKAN ALLOANAMNESIS
PADA KASUS TERSEBUT
ALLOANAMNESIS
Keluhan utama : muncul bintik-bintik merah di tubuh
RPS :
Seorang anak usia 5 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan timbul bintik-bintik
merah di tubuh sejak 2 hari yang lalu, pada mulanya bintik-bintik timbul di lengan
kemudian di kaki dan menyebar ke seluruh tubuh, bintik menetap dan bertambah
banyak, bintik merah tidak hilang dengan penekanan, bintik tidak menonjol dari
permukaan kulit. Keluhan diperberat dengan garukan kulit ringan, saat kulit di garuk
akan muncul bintik-bintik kemerahan yang lebih banyak. Keluhan demam saat ini
disangkal, nyeri perut disangkal, BAB hitam disangkal, BAK berdarah disangkal,
riwayat gusi berdarah disangkal, mimisan disangkal, nyeri sendi disangkal, benjolan di
tungkai disangkal, demam dan pilek 7 hari yang lalu saat ini sudah sembuh, keluhan
ini belum pernah di obati. 2 minggu yang lalu anak baru saja imunisasi campak.
RPD :
Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat minum obat aspirin dan ibuprofen : disangkal
Riwayat perdarahan sulit berhenti sebelumnya : disangkal
Riwayat kelainan darah lainya : disangkal
Riwayat tranfusi darah : disangkal
Riwayat tampak pucat : disangkal

RPK :
Riwayat keluarga dengan kelainan darah : disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal

Rpsosek :
Pasien merupakan peserta BPJS PBI kesan ekonomi kurang
LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD
TO TOE PADA KASUS TERSEBUT
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO
TOE
Kepala : mesosefal, rambut hitam , tidak mudah dicabut
Umur : 5 th Mata : cowong (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-
Leher : simetris, limfonodi leher tidak membesar
Berat Badan : 18kg Dada : simetris, retraksi (-),
Tinggi Badan : 105cm Jantung : BJ I-II regular bising (-)
Paru : SD : vesikuler+/+ ST : (-)
Perut : Inspeksi : datar
Keadaan umum : cukup Auskultasi : bunyi usus 6 x/menit
Kesadaran : composmentis Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Tanda-tanda Vital : Palpasi : supel, defens muskuler (-), nyeri tekan (-),
massa tumor (-) Hepar dan Lien tidak teraba
- HR : 90 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 37.3◦ C Ekstremitas : Superior Inferior
- TD : 110/85 Kiri/kanan Kiri/kanan
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
STATUS LOKALIS
Terdapat multiple ptekie dan
beberapa purpura yang non
palpable tersebar di badan dan
keempat extremitas
USULKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERKAIT KASUS TERSEBUT
USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
SCREENING AWAL
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan gambaran apus darah tepi
2. Uji koagulasi darah
HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN
Darah rutin
PENUNJANG
Gambaran Darah Tepi
Hb : 13 gr/dl
Leukosit : 8000 U/L
Hitung jenis leukosit : 0/0/4/62/28/6
Trombosit : 15000 U/L

sebaran trombosit sangat minimal, tidak tampak clump

Hasil uji koagulasi

PT : 11 detik (11-13 detik)

APTT : 40 detik (30-45 detik)
USULKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
LANJUTAN TERKAIT KASUS
TERSEBUT !
BONE MARROW PUNCTURE

Tampak peningkatan sel

megakariosit yang
merupakan prekusor
trombosit
FAAL HEPAR
Fungsi hati ( SGOT dan SGPT)
SGOT : 20 U/L 10-40U/L
SGPT : 20 U/L 10-40 U/L
SAMPAIKAN DIAGNOSIS KERJA DAN 2
DIAGNOSIS BANDING YANG SESUAI
MASALAH KLINIS PASIEN TERSEBUT!
DIAGNOSIS UTAMA & DD
Diagnosis utama : Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) akut
DD
1. Henoch Schonlein Purpura (HSP)
2. Haemofilia
3. Dengue Haemorrhagic fever (DHF)
 LAKUKAN EDUKASI KEPADA
KELUARGA PASIEN TERKAIT KONDISI
PASIEN
POIN DALAM EDUKASI
Harus segera dirawat inap untuk mendapat penangan yang lebih baik di RS ,
termasuk mendpatkan tranfusi trombosit jika nilai trombosit semakin turun
SKENARIO 2
SKENARIO
Seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan
nyeri sendi.
Lakukan anamesis terkait kasus diatas?
LAKUKAN ANAMNESIS PADA
KASUS TERSEBUT
SKENARIO
Identitas :
Nama: nyonya V
Usia: 37 tahun
Pekerjaan: guru SMA

A. RPS:

Sacred seven:

1. Onset: sudah 2 bulan

2. Lokasi: nyeri sendi pada pergelangan tangan dan sendi sendi jari, bilateral

3. Kronologi: awal nya pasien merasa kaku kaku di pada sendi2 jari, kaku dirasakan semakin berat
kemudian disertai nyeri pada sendi. Awalnya hanya di daerah sendi jari saat ini meluas ke
pergelangan tangan.

4. Kualitas: nyeri bersifat tajam di kedua tangan.

5. Kuantitas: Sendi terasa nyeri vas 4-5. Akibat nyeri pasien mengalami gangguan aktifitas sehari
hari.
6. Factor modifikasi : memperberat: jika bangun tidur (istirahat), memperingan jika sudah
melakukan aktifitas
7. Keluhan penyerta: nyeri disertai kaku dipagi hari > 30 menit. kadang pasien mengeluhkan mudah
Lelah, demam sub febris.

B. RPD: baru pertama kali sakit seperti ini.

C. RPK: ibu pasien dikatakan pernah sakit lupus (SLE)

D. RPS: pasien saat ini stress memikirkan murid nya yang akan mengikuti ujian kelulusan nasional.
LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD
TO TOE PADA KASUS TERSEBUT
Data Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah 120/80mmhg, Frekuensi Nadi 85x/Menit, Laju Napas 18x/Menit, Suhu: 37,C

Tinggi badan : 160cm, Berat badan: 50 kg

Kepala : mesosefal, rambut hitam
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-
Leher : simetris, limfonodi leher tidak membesar
Dada : simetris, retraksi (-),
Jantung: BJ I-II regular bising (-)
Paru : SD : vesikuler+/+ ST : (-)
Perut : Inspeksi : datar ,
Auskultasi : bunyi usus 12 x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, defens muskuler (-), nyeri tekan (-),
massa tumor (-) Hepar dan Lien tidak teraba
Status lokalis:
Inspeksi: tampak kemerahan (+) bengkak (+)
Palpasi : nyeri (+) pada sendi metacarpophalang
(MCP) 1-5 dan sendi proximal interphalang
(PIP) 1-4 dextra et sinistra. Range of movement
terbatas.
USULKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERKAIT KASUS TERSEBUT
1. Rongsen manus
Kesan: adanya erosi pada sendi
dan peri articular osteopenia
sesuai gambaran rheumatoid
artritis
2. Pemeriksaan laboratorium umum (tidak spesifik untuk kasus rheumatoid artritis)
a. Darah rutin: HB 14,5g/dl, leukosit 11.200/ml, trombosit 440.000/ml
(trombositosis rekatif pada kasus peradangan akut)
b. LED: 30mm/jam
c. CRP: 20mg/dl (N: < 3mg/dl)
3. Pemeriksaan laboratorium khusus untuk rheumatoid artritis:
Rheumatoid factor (+) tinggi
Anti CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) (+) tinggi
 BERDASARKAN DATA DIATAS?
BERAPAKAH KRITERIA KLASIFIKASI
AR ACR/EULAR 2010?
kemerahan (+) bengkak (+) nyeri (+) pada sendi metacarpopalank (MCP) 1-5 Skor 5
dan sendi proximal interphalang (PIP) 1-4 dextra et sinistra.
Total ada 18 sendi kecil
Rheumatoid factor (+) tinggi Skor 3
Anti CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) (+) tinggi
 
a) LED: 30mm/jam Skor 1
b) CRP: 20mg/dl (N: < 3mg/dl)
 
Durasi sakit 2 bulan Skor 1
Skor > 6 mengarah ke rheumatoid artritis Total skor 10
 SAMPAIKAN DIAGNOSIS KERJA DAN
2 DIAGNOSIS BANDING YANG SESUAI
MASALAH KLINIS PASIEN TERSEBUT!
1. Diagnosis: inflamatory artritis ec Rheumatoid artritis
Diagnosis banding:
2. Manifestasi artritis pada SLE
3. Osteoarthritis
4. Artritis septik
APA TERAPI FARMAKOLOGI
YANG TEPAT?
1. NSAID: missal ibuprofen 3x400mg , natrium diclofenac 2x50mg, asam mefenamat 3x500mg,
meloksicam 1x15mg
2. kortikosteroid : 0,5per kg bb/ hari setara predinson  25mg prednisone sehari
3. DMARD: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) (melalui konsultasi ke dokter
Penyakit Dalam  menggunakan metotrexat 1x7,5 mg per minggu.
R/natrium diclofenac tab 50mg no XV
S 2dd1 tab p.c
R/ prednisone tab 5mg no XXXV
S 1dd 5 tab
R metrotexat tab 2.5 mg III
S 1dd 3 tab
Setelah mendapatkan terapi pasien control 1 minggu kemudian pasien sudah
menyampaikan perbaikan gejala nyeri.
Dokter memutuskan untuk melanjutkan terapi dengan menggunakan kortikosteroid
dan DMARD metotreaxat. Kontrol 1 bulan.
3 bulan kemudian pasien datang control. Pasien selama 2 bulan tidak control dan
hanya membeli obat kortikosteroid sendiri diapotek. Pasien mengeluhkan muka
tampak lebih gemuk serta mengeluhkan adanya sering kencing dimalam hari serta
mudah haus.
GAMBARAN APAKAH YANG BISA ANDA DAPATKAN PADA FOTO
PEREMPUAN TERSEBUT?
APAKAH PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG ANDA USULKAN
TERKAIT KASUS TERSEBUT?
1. Moon face
2. Striae
3. Buffalo hump

Usul pemeriksaan Gula darah: didapatkan GDS> 250mg/dl

APAKAH DIAGNOSIS KASUS
TERSEBUT?
1. Rheumatoid arthritis
2. Cushing syndrome ec steroid over used
3. Diabetes melitus tipe lain ec steroid induced