Teknik Pendokumentasian

SOAP dan SOAPIED

KELOMPOK 4

1. Dhea Putri Nabila (214110263)

2. Cherina Iftiananda Putri (214110260)
3. Faisa Sri Mulia M (214110269)
4. Mutia Aidilla Arrahmi (214110299)
5. Nabilla Yuda Putri (214110302)
6. Nur Asna (214110308)
7. Nyimas Rahayu Syafitri (214110311)
8. Salwa Nabila (214110326)
A. SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALYSIS, PLANNING
(SOAP)
1. S= Subjektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi
klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada klien yang menderita
tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang hruf “S”, diberi tanda huruf “O”
atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penederita tuna wicara. Data
subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. O= Objektif

Merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik

klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini
akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. A= Analysis

Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi ( kesimpulan) dari data

subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan,
dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka
proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Saudara-saudara, di dalam analisis
menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka
mengikuti
 perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang
telah dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.
4. P= Planning
Adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan
seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraanya.
B. SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALYSIS, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI, DOKUMENTASI
(SOAPIED)
1. S= Subjektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi
klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis.

2. O= Objektif

Merupakan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan

laboratorium Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang.
3. A= Analysis

Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi ( kesimpulan) dari data

subjektif dan objektif.

● Diagnosis/masalah
● Diagnosa/masalah potensial
● Antisipasi diagnose/masalah potensial/tindakan segera
4. P= Planning
Adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan
seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
5. I= Implementation

Adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan
dan dalam rangka mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.
Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi
klien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.

6.E= Evaluation

Adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
 Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.

7. D= Documentation

Adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan.

Kalau Anda baca di metode dokumentasi yang lain (SOAPIER, SOAPIE dan SOAP)
tindakan mendokumentasikan juga dilaksanakan. Dalam metode SOAPIED ini, langkah
dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat gambaran urutan kejadian
asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian sejak klien datang ke sebuah
tempat layananan kesehatan, sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS)
atau alasan lain) kemudian didokumentasikan secara utuh.
Contoh Kasus Pendokumentasian SOAP dan SOAPIED
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2020. hamil ini
adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT: 28 Mei 2019. Ibu mengatakan
pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD: 100/90 mmhg,
S: 36°C, M : 80x/ mnt, Rr “20x/ mnt, Hb: 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144x/ mnt teratur,
terdengar di perut ibu sebelah kiri.
• S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2020.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2019.
• O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100/90 mmHg M = 80x/ mnt
S = 36°C Rr = 20x/ mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
 Pemeriksaan Auskultasi
DJJ: 144 x / mnt
PM: terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 8 gram%
• A= Analysis
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda dengan anemia ringan
• P= Planning
Beritahu hasil pemeriksaan
- Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
 - Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
- Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
- Anjurkan kepada ibu untuk konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
- Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
- Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
- Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah
naik atau belum.
- Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
• I= Implementation
- Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
 - Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil : Ibu mengerti anjuran yang diberikan
- Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
- Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
- Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
• E= Evaluation
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
THANKS
any questions?