B

HASIL MONITORING
INDIKATOR MUTU NASIONAL
OKT-DES 2021

1
 HASIL IM NASIONAL RSUWB TW IV 2021

RSUWB memilki Indikator Mutu Nasional yang capaiannya adalah sbb:

Selalu Tercapai 9 69,2%

Kadang Tercapai 2 15,4%

Tidak Pernah Tercapai 2 15,4%

Jumlah 13 100%

2
 HASIL IM NASIONAL TW II TH 2021 YANG SELALU TERCAPAI
No Nama IM Area Unit Kategori Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Capai Ket. Ket. Ket. Ket.
2020 10 11 12 1 2 3 4 an TW 4 Terhada Terhada 2021
2021 p TW 3 p TW 4 terha
2021 2020 dap
2020

1 Emergency Respon ti IAK Instalasi Nasional 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Tetap
me (Waktu Tanggap Gawat %
Pelayanan Gawat Da
rurat <= 5 menit). Darurat

2 Kepatuhan Upaya Pe ISKP Instalasi Nasional 100 % 98,54 87,6 100 100 100 100 100 97,953 100 99.49 ST Mening Mening Menin
ncegahan Risiko Ced Rawat 33 % kat kat gkat
era Akibat Pasien Jat Inap
uh Pada Pasien Rawa
t Inap

3 Kepatuhan Jam Visit IAK Instalasi Nasional => 80 % 98,8 57,78 100 100 100 98,86 100 100 100 99.72 ST Tetap Mening Menin
e Dokter Spesialis Rawat % kat gkat
Inap
4 Penundaan Operasi ISKP Instalasi Nasional < 5 % 0,37 1,93 0 1.03 0 1,64333 0 0 0,343 0.5 % ST Menuru Mening Menin
Elektif Bedah 3 333 n kat gkat
Sentral
5 Kepatuhan Terhadap IAK Komite Nasional => 80 % 97,13 95,23 99.08 96.8 97.14 93,5566 91,8266 94,976 97,67 94.51 ST Mening Mening Menu
Clinical Pathway Medis 7 7 67 333 % kat kat run

3
N Nama IM Area Unit Kategori Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Capaia Ket. Ket. Ket. Ket.
o 2020 10 11 12 1 2 3 4 n 2021 TW 4 Terhadap Terhadap 2021
TW 3 TW 4 terhad
2021 2020 ap
2020

Waktu Lapor Hasil Tes Kriti ISKP Instalasi Nasional 100 % 87,7 58,75 100 100 100 98,3733 91,55 98,943 100 97.2 ST Mening Mening Meni
s Laboratorium Laborato 3 33 2% kat kat ngkat
rium
6

Waktu Tunggu Rawat Jalan IAM Instalasi Nasional <= 60 24 25,11 27,5 96.38% 95.4% 27,0329 27,4 27,8 98,1 2302 ST Mening Menuru Meni
Rawat Menit menit 3 Menit menit % .22 kat n ngkat
Jalan Meni
t
7

Kepuasan Pasien dan Kelu IAM Humas / Nasional => 85 % 94 91,54 90.3 90.36 90.83 90,2166 88,7 89,516 90,49 89.7 ST Mening Menuru Men
arga Marketin 7 67 667 3% kat n urun
8 g

Kecepatan Respon Terhad IAM Humas / Nasional => 75 % 100 83,33 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Meni
ap Komplain Marketin % ngkat
9
g
 HASIL IM NASIONAL TW II TH 2021 YANG KADANG TERCAPAI
No Nama IM Area Unit Kateg Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
ori 2020 10 11 12 1 2 3 4 aia TW Terha Terha 202
n 4 dap dap 1
202 TW 3 TW 4 terh
1 2021 2020 ada
p
202
0

1 Kepatuhan Pengg IAM Instala Nasio => 80 79,21 64,02 83.83 83.71 79.38 78,4 84,66 82,21 82,3 81. KT Meni Meni Me
unaan Formulari si nal % 667 066 9 % ngkat ngkat ning
um Nasional
Farma 7 kat
si

2 Kepatuhan Identi ISKP Kesela Nasio 100 % 100 81,67 100 100 100 100 100 99,62 100 99. KT Meni Tetap Me
fikasi Pasien matan nal 667 91 ngkat ning
Pasien % kat
Ruma
h Sakit

5
 HASIL IM NASIONAL TW II TH 2021 YANG TIDAK PERNAH TERCAPAI
No Nama IM Area Unit Kateg Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
ori 2020 10 11 12 1 2 3 4 aia TW Terha Terha 202
n 4 dap dap 1
202 TW 3 TW 4 terh
1 2021 2020 ada
p
202
0

Kepatuhan Cuci T ISKP Komit Nasio => 85 89,13 80,54 58 69.71 82.31 96,17 96,93 92,35 70,0 88. TT Menu Menu Me
angan e PPI nal % 333 333 066 87 run run ning
7 % kat

Kepatuhan Pengg IAK Komit Nasio 100 % NA NA 73.81 94.05 75 91,19 92,16 83,07 80,9 86. TT Meni IM IM
unaan Alat Pelind e PPI nal 533 84 ngkat baru bar
ung Diri (APD) 3 % u

6
 Indikator Mutu Nasional
Sealu Tercapai Kadang Tercapai
Tidak Tercapai Tidak Ada Kasus

11
10
9 9

3
2 2 2
1 1
0 0 0 0
TW I TW II TW III TW IV
 KESIMPULAN HASIL INDIKATOR MUTU NASIONAL TW IV TH 2021

1. Dari 13 Indikator Mutu Nasional, 9 Indikator Mutu Selalu tercapai, 2

Indikator Mutu Kadang Tercapai, dan 2 Indikator Mutu tidak pernah
tercapai
2. Dari 2 Indikator mutu yang kadang tercapai , 1 indikator mutu yaitu
kepatuhan penggunaan formuarium nasoinal mengaami penurunan
3. Dari 3 Indikator mutu yang tidak pernah tercapai, 1 indikator mutu
yaitu kepatuhan cuci tangan mengaami penurunan dan 1 indikator
mutu yaitu kepatuhan pemakaian APD mengaami peningkatan
dibanding triwulan III
4. Dibanding Triwulan IV 2020 6 Indikator mutu mengalami
peningkatan dan 3 indikator mutu mengalami penurunan
5. Dibanding Tahun 2020, dari tahun 2021 9 Indikator Mutu
mengalami Peningkatan dan 2 Indikator Mutu mengalami
Penurunan

8
TINJAUAN MANAJEMEN 2

9
 TINJAUAN MANAJEMEN 2
1. Keputusan
Catatan
2. Rencana Tindak Lanjut:

10
KESIMPULAN HASIL INDIKATOR MUTU NASIONAL TW II TH 2021

11
 TINJAUAN MANAJEMEN 2
1. Bagaimana dengan IM Nasional yang tidak pernah tercapai

2. Bagaimana dengan IM Nasional yang kadang tercapai kadang tidak mencapai target

12
 TINJAUAN MANAJEMEN 2
1. Keputusan
2. Rencana Tindak Lanjut

13
 C

HASIL MONITORING
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUWB
OKT-DES 2021

14
 HASIL IM PRIORITAS RSUWB TW II 2021

RSUWB memilki Indikator Mutu Prioritas yang capaiannya adalah sbb:

Selalu Tercapai 5 50%

Kadang Tercapai 2 20%

Tidak Pernah Tercapai 3 30%

Jumlah 10 100%

15
 HASIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUWB TW II TH 2021 YANG SELALU TERCAPAI
No Nama IM Are Unit Katego Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a ri 2020 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

1 Kelengkapan pengisian IAK Instalasi Priorit 100 % 76,38 51,44 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Menin Meni
Asesmen awal medis ra Rawat as % Tetap gkat ngka
wat inap pelayanan mat
a oleh DPJP Inap t

2 Kelengkapan Informed IAK Instalasi Priorit 100 % 94,89 97,73 100 100 100 91,92 98,556 97,66 100 97.0 ST Menin Menin Men
Concent Pasien Mata Bedah as 67 333 4% gkat gkat urun
Sentral

3 Penundaan Jadwal Ope IA Instalasi Priorit <5% 6,22 5,36 0 0 0 4,6066 0 0,236 0 1.21 ST Menin Menin Meni
rasi Mata Elektif M Bedah as 67 667 % gkat gkat ngka
Sentral t
4 Kepatuhan Dokter Spesi IAK Komite Priorit > 80 % 100 99,82 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Meni
alis Mata Terhadap Clini Medis as % ngka
cal Pathway Mata
t
5 KETERSEDIAAN HASIL P IAK Instalasi Priorit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Teta
EMERIKSAAN SEKRET M Rawat as % p
ATA PADA PASIEN OPER Jalan
ASI KATARAK

16
HASIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUWB TW II TH 2021 YANG KADANG TERCAPAI

Nama IM Ar Unit Kateg Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
ea ori t 2020 0 aia TW Terha Terha 202
N 10 11 12 1 2 3 4
n 4 dap dap 1
o TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

1 Kepatuhan Penanda ISK Instalasi Priori 100 % 99,33 99,7 99.46 100 100 98,24 99,77 99,66 99,8 99. KT Meni Meni Me
an Risiko Jatuh pada P Bedah tas 0 667 667 2 38 ngkat ngkat nur
pasien operasi mata
Sentral % un

2 Kelengkapan Pengisi IAK Instalasi Priori 100 % 100 74,6 98.04 100 100 96,91 97,54 94,63 99,3 97. KT Meni Menu Me
an Lembar Edukasi P Farmasi tas 9 667 466 11 ngkat run ning
asien Operasi mata 7 % kat
DI Instalasi Farmasi

17
HASIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUWB TW II TH 2021 YANG TIDAK PERNAH TERCAPAI

N Nama IM Ar Unit Kateg Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
o ea ori t 2020 0 aia TW Terha Terha 202
10 11 12 1 2 3 4
n 4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

1 Kepatuhan Penanda ISK Instalasi Priori 100 % 99,35 99,7 99.46 99.54 99.51 98,39 100 99,81 99,5 99. TT Menu Meni Me
an Lokasi Operasi M P Bedah tas 1 333 033 43 run ngkat nur
ata (Site Marking)
Sentral 3 % un

2 Ketepatan Peresepa IA Instalasi Priori 85 % 81,03 58,6 71.99 73.26 73.11 78,60 82,47 75,51 72,7 77. TT Menu Menu Me
n Obat Mata Sesuai M Farmasi tas 1 333 333 866 34 run run ning
Formularium Nasion 7 % kat
al
3 Kelengkapan Pengisi IAK Instalasi Priori 100 % 80,89 39,8 86.39 89.6 83.75 92,54 90,40 87,55 86,5 89. TT Menu Meni Me
an Lembar Edukasi P Rekam tas 2 667 333 667 8 27 run ngkat ning
asien Operasi mata
Medis % kat

18
 Chart Title
Selalu Tercapai Kadang Tercapai
Tidak Pernah tercapai Tidak Ada Kasus

6 6

3 3 3 3

1 1 1

0 0 0
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwuan IV
 KESIMPULAN HASIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS TW II TH 2021

1. Dari 10 Indikator Mutu Prioritas, 5 Indikator mutu selalu tercapai, 2 Indikator

Mutu kadang tercapai dan 3 Indikator Mutu yang tidak pernah tercapai
2. Dari 2 Indikator mutu yang kadang tercapai , keuanya mengaami
peningkatan dibanding triwulan III
3. Dari 3 Indikator mutu yang tidak pernah tercapai, Ketiganya mengalami
penurunan dibanding Triwulan III
4. Dibanding Triwulan IV 2020 6 Indikator mutu mengalami peningkatan dan
2 indikator mutu mengalami penurunan
5. Dibanding Tahun 2020, dari tahun 2021 6 Indikator Mutu mengalami
Peningkatan dan 3 Indikator Mutu mengalami Penurunan

20
 TINJAUAN MANAJEMEN 3
1. Bagaimana Dengan IM Prioritas yang kadang tercapai kadang tidak tercapai yaitu:
2. Bagaimana dengan IM prioritas yang tidak pernah tercapai yaitu :
3. Keputusan
1. .................................
4. Rencana Tindak Lanjut

21
 D

HASIL MONITORING
INDIKATOR MUTU RSUWB
JAN-MAR 2021

22
 HASIL IM RSUWB TW IV - 2021

RSUWB memilki Indikator Mutu Unit yang capaiannya adalah sbb:

Selalu Tercapai 47 52,2%

Kadang Tercapai 16 17,8%

Tak Pernah Tercapai 18 20%

Tidak Ada Kasus 8 10%

Jumlah 90 100%

23
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Katego Target TW 4 2020 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a ri 2020 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

1 Ketepatan Pendistribusi IA Sekretaria Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Teta
an Surat Masuk M t % p

2 Ketepatan Waktu Tinda IA Sekretaria Unit => 80 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
k Lanjut Surat masuk ku M t % %
rang dari 3 hari

3 Ketepatan Skrining dan ISK Instalasi Unit 100 % 93,04 64,67 100 100 100 98,716 100 100 100 99.6 ST Tetap Menin Meni
Asesmen Pasien Risiko J P Rawat 67 8% gkat ngka
atuh di Rawat Inap
Inap t
4 Kelengkapan pengisian IAK Instalasi Unit => 90 87,80 69,15 95.52 95.47 99.69 92,626 96,48 96,82 96,8 95.7 ST Menin Menin Meni
Asesmen awal medis ra Rawat % 67 667 9333 1 % gkat gkat ngka
wat inap oleh DPJP
Inap t
5 Pasien kembali ke pera ISK Insentive Unit <3% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% ST Tetap tetap Teta
watan intensif dari ruan P Care Unit p
g rawat inap dengan kas
us yang sama dalam wa
ktu < 72 jam

24
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

Kepatuhan terhadap Su ISK Instalasi Bedah Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
rgical safety check list P Sentral %
6

7 Angka ketidaksesuaian ( ISK Instalasi Bedah Unit <5% 0 0 0 8,3333 0 0 0 2.08 ST Tetap
Discrepancy ) diagnosis P Sentral 33 %
pre dan post operasi

8 Kelengkapan Laporan A ISK Instalasi Bedah Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
nestesi selama proses A P Sentral %
nestesi dan sedasi

9 Kelengkapan Laporan A ISK Instalasi Bedah Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
nestesi selama Proses P P Sentral %
emulihan Pasca Anestes
10 i dan Sedasi
Angka Kegagalan Materi IAK Central Sterile Unit <1% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% ST Tetap Tetap Teta
al yang disterilisasi Supply p
Departeme
nt

25
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

Instalasi 0 0 ST Tetap
ISK 0
11 Tidak adanya kejadian k Rehabilitasi Unit 0 0 0 Kasu
esalahan tindakan Reha P Kasus
Medik 0 0 0 s
bilitasi Medik
5,43 5,28 5,5633 ST Menin Menin Meni
Instalasi
IA < 10 33 3.59 gkat gkat ngka
12 Kejadian drop out pasie Rehabilitasi Unit 1.18 1.27 2.2
n rawat jalan terhadap M % 2,973 % t
Medik
pelayanan rehabilitasi y 4,28 333 1,55
ang direncanakan 90,79 95,9 96,49 ST Tetap Menin Meni
ISK Instalasi 1 99.1 gkat ngka
13 Ketepatan Penyimpana Unit 100 % 100 100 100
n Obat HAM P Farmasi 2% t
100 100 100
ISK Instalasi 100 100 95,556 98.8 ST Tetap Tetap Men
14 Ketepatan Penyimpana Unit 100 % 100 100 100 67 urun
n Obat LASA di Instalasi P Farmasi 100 100 100 9%
Farmasi 100 98,3 92,306 ST Tetap Menur Men
Instalasi 3 67 98.0 un urun
15 Ketepatan Waktu Pemb IAK Unit 100 % 100 100 100
erian Antibiotika Pasien Farmasi 8%
Rawat Inap 100 100 100

26
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

33,333 ST Tetap
IA Instalasi 33 58.3
16 Ketepatan Waktu Pelap Unit 100 % 100 100 100
oran Stock Opname Ob M Farmasi 3%
at sebelum tgl 5 0 100 100
TAK ST Menin
IA Instalasi => 90 73.6 gkat
17 Ketaatan Pemasok Terh Unit 98.93 99.8 99.88
adap Perjanjian Kerja Sa M Farmasi % 99,5 1%
ma (PKS) 96,68 98,24 3667
100 ST Tetap
Instalasi 100
18 Waktu tunggu layanan IAK Unit 100 % 100 100 100
Darah Rutin untuk pasie Laboratorium %
n Rawat Jalan < 60 men 100 100 100
it Instalasi 0 0.01 ST Menur
19 Penundaan Pemeriksaa IAK Unit <1% 0 0.04 0.01 0,0066 0,01 un
n Laboratorium kurang Laboratorium 67 0 6667 %
dari 1% tiap bulan 0,91 ST Menur
Instalasi 0.29 un
20 Angka Reject Analisis Fo IAK Unit <2% 0.38 0.36 0 0,24
to Radiologi %
0 0 6667

27
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

0,63 0,66 3,9866 ST Tetap Menin Meni

Instalasi 67 1.35 gkat ngka
21 Angka Pengulangan Fot IAK Unit <5% 0 0 0 1,4233
o Thorax Radiologi % t
33 0 0
92,16 92.0 93,706 ST Menur Menin meni
IA Instalasi Rawat => 95 4 67 96.2 un gkat ngka
22 Angka kecepatan pelaya Unit 97.54 96.9 97.02
nan periksa dokter kura M Jalan % 97,17 97,1 6% t
ng dari 15 menit 97,01 667 5333
99,99 99,9 100 ST Tetap Menin Meni
9 100 gkat ngka
23 Ketepatan Pemberian D IAK Instalasi Gizi Unit 100 % 100 100 100
iet bagi Pasien Rawat In % t
ap 100 100 100
64,583 91.1 ST Tetap
24 Angka Pengisian Berkas IAK Instalasi Gizi Unit 100 % 100 100 100 33
Rekam Medis Asuhan G 100 100 100 5%
izi Pasien Rawat Inap 92,18 92,0 93,833 ST Menin Menin Meni
IA Instalasi => 80 4 33 93.8 gkat gkat ngka
25 Kelengkapan pengisian Unit 100 100 91.82 97,2
dokumen rekam medis M Rekam Medis % 8% t
RI ≤ 2x 24 jam 92,79 91,62 7333

28
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

Ketepatan waktu penge IA Instalasi Unit 100 % 72,2 100 100 100 99,366 100 99,16 100 99.6 ST Menin Menin Meni
mbalian DRM RI tidak le M Rekam Medis 98,41 67 667 3% gkat gkat ngka
26 bih dari 2 x 24 jam
t
Kecepatan Waktu Penye IA Instalasi Unit < 10 3,83 3,44 4,11.2 4,09.1 4,25 3,63 3,885 TAK 4,25 3,25 ST Menur Menur Meni
diaan DRM Rawat Jalan M Rekam Medis Menit 3 .94 un un ngka
27
Men t
it
Angka Ketepatan pelap IA Instalasi Unit 100 % 100 91 100 100 100 93,333 100 100 100 98.3 ST Tetap Tetap Meni
oran demografi pasien M Rekam Medis 33 3% ngka
28 dengan diagnosa klinis
DHF kepada Dinas Kese t
hatan Kota
Angka Kejadian DRM Te IA Instalasi Unit <5 2 2 1 1 0,84 1 1,66 1.13 ST Menin
29 rselip M Rekam Medis Kasus 6667 Kasu gkat
s
Ketepatan hasil pemeri IA Sanitasi Unit => 80 94,58 96,0 100 100 100 100 93,333 100 100 98.3 ST Tetap Menin Meni
30 ksaan air limbah sesuai M % 2 33 3% gkat ngka
dengan perundangan y
ang berlaku t

29
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

Kepuasan pasien meng IA Sanitasi Unit => 80 94,58 96,0 100 97.5 97.5 97,5 98,75 99,58 98,3 98.5 ST Menur Menin Meni
enai kebersihan lingkun M % 2 333 3333 4 % un gkat ngka
31 gan rumah sakit (melalu
i penilaian angket) t
Angka kejadian linen be IA Sanitasi Unit <1% 0.08 0.03 0 0,1266 0,2733 0,1 0,03 0.13 ST Menur
rsih yang sudah dicuci o M 67 33 6667 % un
32 leh pihak ketiga masih b
ernoda
Angka ketepatan penga IA Sanitasi Unit 100 % 100 100 100 94,193 97,436 100 100 97.9 ST Tetap
ngkutan limbah infesksi M 33 67 1%
33 us keluar RS untuk sela
njutnya dikelola
Phlebitis ISK Komite PPI Unit <1 0 0,08 0 0 0 0,2933 0,06 0,046 0 0.1 ST Menur Menin Men
34 P permi 33 667 per un gkat urun
l mil
Infeksi Saluran Kencing ISK Komite PPI Unit < 4,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ST Tetap Tetap Teta
35 (ISK) P permi per p
l mil

30
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

Karyawan Yang Mendap IA Diklat Unit > 60 88,97 64,8 124.0 147.2 146.75 11,936 49,086 81,98 139, 70.5 ST Menin Menin Meni
at Pelatihan Minimal 20 M % 4 2 7 67 67 3467 9 % gkat gkat ngka
36 Jam Pertahun
t
Ada tidaknya kejadian N IAK Tim K3 Unit 0 33,33 14,8 0 0 0 0,3333 0,3333 0 0 0.17 ST Tetap Menin Meni
SI (Needle Stick Injury) Kasus 9 33 33 Kasu gkat ngka
37
s t

Tersedianya SIMRS yang IA Unit IT Unit => 60 54,99 51,5 62.71 63.13 64.8 57,816 59,136 61,01 63,5 60.3 ST Menin Menin Meni
terintegrasi. M % 3 67 67 667 4667 8 % gkat gkat ngka
38
t
Angka kejadian kehilang IA Security Unit 0 0 0,27 0 0 0 0,3333 0 0 0 0.08 ST Tetap Menin Meni
39 an di RSWB M Kasus 33 Kasu gkat ngka
s t
Kepatuhan Dalam Mela IA Security Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
40 ksanakan Patroli M %

31
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

41 Ketepatan Pengadaan B IA Rumah Tangga Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap Tetap Teta
arang tidak rutin M 100 % p

42 Ketepatan pemberian/p IA Rumah Tangga Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 ST Tetap
enyerahan barang orde M %
r dari unit kerja/unit pel
ayanan
43 Ketepatan respon time IA Bidang Unit > 80 99.04 97.33 98.44 97,56 96,733 94,93 98,2 96.8 ST Menin
pelaporan kerusakan M Pemeliharaan % 33 667 7 8% gkat
Sarana
44 Ketepatan Waktu Pelap IA TIM TB Unit 100 % 100 100 100 100 100 100 66,666 100 100 91.6 ST Tetap Tetap Men
oran Surveilans TB DOT M Me 67 7% utun
S Bulanan ke Direktur n
45 Angka Ketepatan Pelap IA TIM HIV Unit 100 % NA 100 NA TAK 100 100 100 75 ST Tetap
oran Program HIV Sebel M %
um Tanggal 5

32
 INDIKATOR MUTU YANG SELALU TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Ar Unit Kate Targ TW 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
ea gori et 4 0 10 11 12 1 2 3 4 aia TW Terha Terha 202
2020 n 4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

46 Angka terjadinya inf IAK Tim Ponek Unit <= 0 0 0 0 16,66 0 0 0 10. ST Tetap
eksi nifas Kasu 5 87
s Kas
us
47 Angka terjadinya kej IAK Tim Ponek Unit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ST Tetap
adian perdarahan p Kasu Kas
ost partum
s us

33
 INDIKATOR MUTU YANG KADANG TERCAPAI TW IV TH 20201
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

1 Ketepatan Waktu Pelap IA Komite PMKP Unit 100 % 94.34 98.23 100% 99,69 92,866 95,28 97,5 96.3 KT Menin
oran Indikator Mutu M 67 333 2333 4 % gkat

2 Kepatuhan pemakaian IAK Instalasi Gawat Unit 100 % 75 100 100 100 97,436 89,32 91,6 94.6 KT Menin
APD Darurat 67 333 6667 1 % gkat

3 Kelengkapan Asesmen ISK Instalasi Bedah Unit 100 % 100 98.73 100 90,48 99,15 98,61 99,5 96.9 KT Menin
Pra Bedah P Sentral 667 7667 6 % gkat

4 Angka kematian bayi IAK Perinatologi Unit 0 33,3 14,8 0 0 1 33,666 0 0,333 0,33 8.58 KT Tetap Menin Meni
Kasus 1 67 333 3333 Kasu gkat ngka
s t
5 Angka Kesalahan Hasil P IAK Instalasi Unit 0 0 0,07 2 0 0 0 0 0 0,66 0.17 KT Menur
emeriksaan Laboratoriu Laboratorium Kasus 6667 Kasu un
m
s

35
 INDIKATOR MUTU YANG KADANG TERCAPAI TW IV TH 20201
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

0,33 0,33 0 0.25 KT Menur Menur Men

Instalasi 0 un un urun
6 Angka Kesalahan penuli IAK Unit 0 0 2 0,3333 0,66 Kasu
san hasil di Instalasi Lab Laboratorium Kasus
33 0 6667 s
oratorium
0 0,63 1,5166 KT Menin Menur Men
ISK 67 0.76 gkat un urun
7 INFEKSI DAERAH OPERA Komite PPI Unit <2% 0 0 4.55
SI (IDO) P 1,51 %
0 0 6667
84,91 83,8 96,746 KT Menur Menur Meni
ISK => 85 9 67 91.3 un un ngka
8 Ketepatan dalam melak Komite PPI Unit 77.78 79.03 89.72 93,813 92,78 82,1
ukan 6 langkah cuci tan P % 8% t
gan di RSUWB 33 667 7667
IA => 90 92,53 92,9 90,61 91.8 KT Menur Menin Men
9 Angka Perkunjungan pa Pastoral Unit 3 95.13 97.07 88.12 96,34 93,4 un gkat urun
storal terhadap pasien M % 86,98 333 4 4%
baru di Rawat Inap 43,81 KT Menin
IA => 80 53.6 gkat
10 Ketepatan Waktu Pelap Diklat Unit 0 100 100 51,586 66,6
oran hasil pelatihan dal M % 1%
am waktu kurang dari s 67 52,38 6667
atu minggu.

36
 INDIKATOR MUTU YANG KADANG TERCAPAI TW IV TH 20201
No Nama IM Are Unit Kate Target TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terhad Terhad 2021
4 ap TW ap TW terh
3 2021 4 2020 adap
2020

11 Ketepatan laporan keua IA Bidang Unit 100 % 30,33 23,0 0 100 100 0 0 0 66,6 16,6 KT Menin Menin Men
ngan setiap tanggal 10 M Keuangan 3 6667 7 % gkat gkat urun

12 Ketepatan Waktu Pemb IA Humas / Unit => 80 67.68 93.81 96.3 66,666 60,463 58,31 85,9 67.8 KT Menin
erian Informasi kepada M Marketing % 67 33 667 3 4% gkat
Pasien

13 Ketepatan Perkunjunga IA Humas / Unit => 80 0 36 94 60,23 20,666 46 43,3 42.5 KT Menur
n Petugas PKRS ke Faske M Marketing % 67 3333 6 % un
s Mitra

14 Ketepatan Pelaksanaan IA Bidang Unit > 80 73.39 93.92 77.78 68,623 72,93 58,48 81,6 70.4 KT Menin
pemeliharaan sesuai ja M Pemeliharaan % 33 667 9667 3 % gkat
dwal Sarana
15 Respon time genset kur IA Bidang Unit 100 % 93.33 100 100 100 96,665 100 97,7 73.8 KT Menur
ang dari 10 detik di unit M Pemeliharaan 7667 9 % un
khusus (IGD,IBS,IRB,ICU
,Perina) Sarana
0 0 0,33333 KT Tetap Menuru Menu
Keselamatan
0 3 0.25 n run
Angka kejadian pasien tidak ISKP Pasien Rumah Unit 1 0 0
terpasang gelang identitas Kasus 0,3333 0,333 Kasus
Sakit
0 33 333

37
 INDIKATOR MUTU YANG TAK PERNAH TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori t 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terha Terha 202
4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

Instalasi 100 TT Menu

ISK 100 94 run
1 Kepatuhan Petugas da Gawat Unit 82.14 79.23 86.22 82,5
lam pengisian form as P Darurat
%
100 93,47 3
%
sesment IGD
98,6 99, 91,45 93. TT Meni Menu Men
ISK Instalasi 100 8 1 ngkat run urun
2 Kepatuhan terhadap S Unit 97.56 95.88 88.89 97,18 94,1 99
ide Marking P Bedah Sentral %
667 93,22 1 %
94,1 97, 79,536 95,8 86. TT Meni Menin Men
Instalasi 100 4 4 67 ngkat gkat ingk
3 Kelengkapan Dokume IAK Unit 98.02 93 96.67 84,04 85,99 966 37
n Inform Consent Ope Bedah Sentral % at
333 667 7 %
rasi
99,3 99, 87,19 93,3 79. TT Meni Menu Men
Instalasi 100
4 Kelengkapan assesme IAK Unit 8 73 89.22 94 96.7 53,14 066 28 ngkat run urun
nt pre anestesi Bedah Sentral %
83,48 667 7 %
2,24 TT Menu
ISK Instalasi 100 0.4
5 Kelengkapan laporan Unit 98% TAK TAK run
kejadian Konversi Tind P Bedah Sentral % 6%
TAK TAK 98%
akan dari Lokal / Regi
onal ke General

39
 INDIKATOR MUTU YANG TAK PERNAH TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori t 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terha Terha 202
4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

1,33333 TT Menin
Central Sterile 1.33
0 3 gkat
6 Angka kejadian gangguan IAM Supply Unit 2 1 2 Kasu
mesin sterilisasi Kasus 1,3333 1,66
Departement s
1 33 6667
59,11 54,9566 TT Menur Menur Meni
ISK Bidang 7 54.2 un un ngkat
7 Kepatuhan Konfirmasi Pad Unit 100 % 43,7 33.68 56.8 59.35
a Penerapan Metode Tulis P Keperawatan 57,743 54,376 49,9 6%
5
-Baca-Konfirmasi Komunik 33 67 4333
asi Verbal 82,86 85,6 88,83 TT Menur Menur Men
=> 85 1 81.5 un un urun
8 Waktu tunggu pelayanan IAM Instalasi Farmasi Unit 75.26 61.83 72.62
obat racikan % 80,673 69,9 7%
86,89 33 0333
=> 90 73,98 58,3 79,9066 74.8 TT Menur Menur Meni
9 Kesesuaian Waktu Tunggu IAM Instalasi Farmasi Unit 1 73.29 70.05 66.3 7 69,8 un un ngkat
Obat Non Racikan % 71,66 78,01 8 6%
10,33 6,87 8 6.92 TT Menin Mening Men
ISK 0 gkat kat urun
10 Angka Kejadian Near Miss Instalasi Farmasi Unit 3 10 5 8,6666 Kasu
Pemberian Obat di Pelaya P Kasus
5 67 6 s
nan Farmasi Rawat Jalan d
an Rawat Inap

40
 INDIKATOR MUTU YANG TAK PERNAH TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori t 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terha Terha 202
4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

0 TT Mening
Teknik Elektro => 40 1.14 kat
11 Ketepatan Pelaksanaan kalib IAM Unit 0 8.08 0
rasi peralatan medis di RSW Medis % 1,8533 2,693 %
B 0 33 333
79,65 76,7 100 TT Menuru Mening Meni
=> 85 9 82.08 n kat ngkat
12 Angka Kepatuhan Petugas da ISKP Komite PPI Unit 0 62.5 77.14
lam melakukan cuci tangan s % 83,333 46,54 %
ebelum melakukan tindakan 98,45 33 667
di IRNA
94,74 TT Menuru
94.12 n
13 Kelengkapan Berkas Adminis IAM Bidang Personalia Unit 100 % 95.56 88.64 92.86
trasi tenaga kesehatan lainny 94,0533 95,336 92,35 %
a. 3 67 333
86,7533 TT Mening
87.41
14 Kesesuaian dashboard aplica IAM Unit IT Unit 100 % 90.32 86.67 90.32 3 87,8833 85,916 89,10 kat
re %
3 67 333
55,3666 TT Menuru
Humas / => 75 7 38.84 n
15 Ketepatan waktu menjalin h IAM Unit 60 20 40
ubungan dengan pihak ke-3 Marketing % %
0 60 40

41
 INDIKATOR MUTU YANG TAK PERNAH TERCAPAI TW IV TH 2021
No Nama IM Ar Unit Kate Targ TW 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
ea gori et 4 0 10 11 12 1 2 3 4 aia TW Terha Terha 202
2020 n 4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

16 Ketepatan pendamp IA Satuan Unit 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0% TT Tetap Tetap Teta

ingan minimal 2 unit M Pemeriksaan % 0 p
per bulan Internal
17 Ketepatan Peresepa IA Tim Farmasi Unit 100 97.12 97.12 95.29 88,15 89,45 90,66 96,5 91. TT Meni
n sesuai Formulariu M dan Terapi % 333 1 19 ngkat
m Rumah Sakit %
18 Ketepatan pelapora IA Casemix Unit 100 0 0 0 0 0 0 0 0 TT Tetap
n klaim BPJS sebelu M %
m tanggal 10

42
 INDIKATOR MUTU TIDAK ADA KASUS TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori t 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terha Terha 202
4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

1 Kelengkapan Asesmen Pra ISK Instalasi Bedah Unit 100 % TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
Sedasi P Sentral

2 Angka Kredensial tenaga k IAM Komite Unit 100 % - - NA 100 TAK TAK TAK 8.33 Belu Belum
eperawatan baru Keperawatan % m waktun
Wakt ya
unya
3 Angka Re-Kredensial tena IAM Komite Unit 100 % 100 40 - - NA 100 TAK TAK TAK 100 Belu Belum TAK Tetap
ga keperawatan lama Keperawatan % m Waktu
Wakt nya
unya
4 Angka Kredensial dan Rek IAM Komite Nakes Unit 100 % NA NA NA TAK TAK TAK TAK 8.33 NA Beum
redensial Nakes Lain Lain % waktun
ya
dihitun
g
5 66,6666 100 100 100 TAK 33,3 TAK TAK TAK Meni
Instalasi Rawat 7
Ketepatan laporan kejadian k IAM Unit 100 % TAK TAK TAK 3% ngkat
ematian ibu dan bayi Bersalin 40,74

44
 INDIKATOR MUTU TIDAK ADA KASUS TW IV TH 2021
No Nama IM Are Unit Kate Targe TW 4 202 Bulan Triwulan Cap Ket. Ket. Ket. Ket.
a gori t 2020 0 10 11 12 1 2 3 4 aian TW Terha Terha 202
4 dap dap 1
TW 3 TW 4 terh
2021 2020 ada
p
202
0

5 Penyelesaian Kasus Etik IA Komite Etik Unit 100 % NA NA NA TAK TAK TAK TAK 0% TAK TAK
RS < 30 Hari M

6 Angka Keterlambatan S IAK Tim Ponek Unit 0 TAK TAK Tak TAK TAK TAK TAK 16.4 TAK TAK
C Kasus 3
Kasu
s
7 Angka Kepuasan Karya IA Tim Koordinasi Unit => 85 NA 100 92.14 TAK TAK TAK 96,0 16.0 Terc Tak
wan Terhadap Mahasis M Pendidikan % 7 1% apai dapat
wa Praktek
Dese dihitu
mbe ng
r
8 Ketepatan penyediaan IAK Tim Ponek Unit > 80 TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK 8.09 TAK TAK
darah pada pasien PON % %
EK (Pelayanan Obstetric
Neonatal Emergency K
omprehensif)

45
 Indikator Mutu Unit
Sealu Tercapai Kadang Tercapai
Tidak Tercapai Tidak Ada Kasus

47 47
41
38
35
30
24
18
16

9
6 6
3
2 2 2
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
 KESIMPULAN HASIL INDIKATOR MUTU UNIT TW I TH 2021

1. Dari 90 Indikator Mutu Unit, 47 Indikator mutu selalu tercapai, 16 Indikator Mutu kadang tercapai ,
18 Indikator Mutu yang tidak pernah tercapai, dan 9 Indikator Mutu tidak ada kasus
2. Dari 47 Indikator Mutu yang selalu tercapai 9 Indikator mutu mengalami peningkatan dan 7
Indikator Mutu mengalami Penurunan
3. Dari 16 Indikator mutu yang kadang tercapai , 8 Indikator Mutu mengalami peningkatan,
dan 6 indikator mutu mengalami penuurnan dibanding triwulan III
4. Dari 18 Indikator mutu yang tidak pernah tercapai, 8 indikator Mutu mengalami peningkatan
dan 8 Indikator Mutu mengalami penurunan dibanding Triwulan III
5. Dibanding Triwulan IV 2021 22 Indikator mutu mengalami peningkatan dan 8 indikator mutu
mengalami penurunan dari Triwulan IV 2020
6. Dibanding Tahun 2020, dari tahun 2021 24 Indikator Mutu mengalami Peningkatan dan 3
Indikator Mutu mengalami Penurunan

47
 TINJAUAN MANAJEMEN 4
1. Bagaimana dengan IM RS yang tak pernah tercapai dan sudah dilakukan PDSA?
2. Bagaimana dengan IM RS yang Kadang tercapai ?
3. Bagaimana dengan IM RS yang belum tercapai ?
4. Keputusan
5. Rencana Tindak Lanjut

48