Anemia Defisiensi Besi Pada Epilepsi Anak

Penyaji : Dia Tri Susanti

Pembimbing : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K)

Supervisor : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K)

dr. Nelly Rosdiana, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

dr. Olga Rasiyanti Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

1
 Pendahuluan
• Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan anemia yang paling umum di seluruh dunia.
• World Health Organization (WHO)  hampir 2 miliar orang atau 25% populasi dunia menderita anemia,
dan setengahnya adalah anemia defisiensi besi.
Mantadakis E, Chatzmichael E, Zikidou. Mediterr J Hematol Infect.2020
• Tinjauan pustaka dari 44 studi yang dilakukan di 19 negara Eropa  2-25% bayi usia 6-12 bulan mengalami defisiensi
besi. Pada anak usia 12-36 bulan prevalensi ADM bervariasi antara 3% dan 48%.
Eussen S, Alles M, Uijterschout L, Brus F, van der Horst-Graat J. Ann Nutr Metab. 2015

• Data hasil Riskedas (2013)  Anemia pada balita usia 12-59 bulan adalah 28,1%.
Kementerian Kesehatan RI, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbang). Balitbang; 2013
• Anak ADB mengalami gangguan tumbuh kembang, perubahan perilaku serta gangguan motorik, sehingga dapat
mengurangi kemampuan belajar dan menurunkan prestasi belajar di sekolah.
Kurniati I. Jk Unila. 2020

2
Tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk melaporkan sebuah kasus
anemia defisiensi besi pada epilepsi anak.

3
 Kasus
MH, laki-laki, usia 1 tahun 2 bulan, dikonsulkan kebagian Hematologi-Onkologi.

Keluhan Riwayat penyakit terdahulu

Pucat, sejak 2 minggu, dan

Epilepsi (Juli 2021) EEG
semakin terlihat jelas sejak 1
minggu. Riwayat pucat sebelumnya RSUD. Langsa, oleh dokter Sp.
belum pernah pasien alami.
A asam valproat 2x75 mg
Perdarahan spontan (-), lebam (-),
kuning (-). selama 2 bulan.

4
 Riwayat

Riwayat Kehamilan Riwayat Tumbuh

Ibu Riwayat Kelahiran Kembang dan Riwayat Nutrisi
Imunisasi
• Anak pertama • Pasien lahir cukup • Tumbuh kembang • Lahir- saat ini: ASI
• Usia ibu saat hamil bulan, PSP,  • 6 bulan-1 tahun:
29 tahun, rutin langsung menangis • Anak belum promina
ANC di bidan. mampu berdiri • 1 tahun-sekarang:
• Riwayat sakit • BBL: 3000 gram. sendiri, berjalan, nasi lembek
sebelumnya mengucapkan 1 dengan lauk pauk
disangkal kata.
• Riwayat pucat dan • Imunisasi 
cek darah saat Lengkap
hamil (-)

5
 Pemeriksaan Fisik
Sensorium: Compos mentis; Temperatur: 36.80C; BB : 10 kg; TB : 80 cm LK: 46 cm (normochepali)
BB/U : -2< Z < 0 TB/U : 0< Z <2 BB/TB : -1< Z < 0 (kesan : gizi baik)

Kepala
Mata : refleks cahaya +/+, pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
Telinga / Hidung / Mulut : kesan normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada
Inspeksi: Simetris fusiformis, retraksi tidak dijumpai
Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi:
Frekuensi nafas: 24 kali/menit, regular, ronkhi -/- (N: 20-30 kali/menit)
Frekuensi jantung: 90 kali/menit, regular, murmur (-) (N: 90-150 kali/menit) 6
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi: simetris
Palpasi: soepel, hati dan limpa tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltik (+)

Urogenital : laki-laki

Ekstremitas: Nadi 98 kali/menit, reguler, tekanan/ volume cukup, CRT < 3 detik,
tekanan darah : 110/70 mmHg (P50-90 : 107-122 /63 -78 mmHg)

7
 Pemeriksaan Laboratorium, 1 dan 2 September 2021
Jenis pemeriksaan Hasil 1/9/21 Hasil 2/9/21 Rujukan
Hemoglobin 8,3 g/dL 8,0 g/dL (10,8-15,8)
Hamtokrit 28,7 % 27 % (37-47)
Leukosit 9.870/µL 10.290/µL (4000-11.000)
Trombosit 458.000/µL 367.000/µL (150.000-450.000)
MCV 68 fL 66 fL (81-99)
MCH 19,5 pg 19,5 pg (27-31)
MCHC 28,9 g/dL 29,6 g/dL (31-37)
RDW 17,7 % 17,4 % (11,5-14,5)
Eosinosil 0,5 % 1,0 % (1-3)
Basophil 0,4 % 0,4 % (0-1)
Neutrophil 32,9 % 42,1 % (50-70)
Limfosit 56,9 % 46,7 % (20-40)
Monosit 9,3 % 9,8 % (2-8)
KGD 105 mg/dL - <200
Natrium 136 mEq/L - 135-155
Kalsium 8,9 mg/dL - 8,4-10,2
Kalium 4,8 mEq/L - 3,6-5,5
Klorida 102 mEq/L - 96-106
Procalsitonin 0,02 ng/mL - <0,1 8
Profil Besi    hasil, 2/9/2021  rujukan

Ferritin - 28,78 ng/mL 15-240

Besi (Fe/Iron) - 24 µg/dL 65-175

TIBC - 308 µg/dL 112-346

Tes Coomb      

Direct - Negatif Negatif

indirect - Negatif Negatif

Fungsi Hati      

Alkali Fosfatase - 99 U/L 40-150

SGOT - 36 U/L 5-34

SGPT - 10 U/L 0-55

9
Hasil foto toraks RSUP HAM Tanggal 01/09/2021

Gambar 1. Foto thorax

Kesan:
Tidak terdapat kelainan pada jantung dan paru
10
Gambaran darah tepi, 2/9/2021

Gambar 2.
Kesan
Eritrosit: Hipokrom anisositosis
Leukosit: atypical limfosit (+)
Trombosit: bentuk normal 11
Diagnosis Kerja

- Anemia Defisiensi besi

- epilepsi

Tatalaksana Awal

- -IVFD D5% NaCl 0,45% 20 gtt/i

- Inj. Fenitoin MD 35 mg/12 jam
- Ferriz syr 2x cth1
- Asam valproat 2x 150 mg
12
Pemantauan tanggal 3 September – 6 september 2021

EEG, 3 September 2021

EEG dengan fokus iritatif multifokal

13
Interpretasi:
jumlah jawaban “ya” = 5
penyimpangan (P)

14
Interpretasi
Delay (D) pada 3 bagian.

15
 Pemeriksaan Laboratorium, 4 September 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

Feses rutin    
Makroskopik:    
Warna Kuning kecoklatan  
Konsistensi lembek  
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Mikroskopik:    
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit 0-1  
Leukosit 0-1  
16
 Pemantauan tanggal 3 September – 6 september 2021

Diagnosis Kerja :
Anemia Defisiensi Besi
A Epilepsi
GDD

IVFD D5% NaCl 0,45% 20 gtt/i

Inj. Fenitoin MD 35 mg/12 jam
P Ferriz syr 2x cth1
Asam valproat 2x 150 mg
Fisioterapi

17
 Diskusi
Anemia didefinisikan sebagai kondisi dimana kadar hemoglobin (atau hematokrit) lebih dari 2
standar deviasi dibawah rata-rata untuk usia.
Usia Hemoglobin rata-rata -2SD

(g/dL)
Baru lahir 16,5 13,5
1-3 hari 18,5 14,5
1 bulan 14,0 10,0
2 bulan 11,5 9,0
3-6 bulan 11,5 9,5
6 bulan-2 tahun 12,0 10,5
2-6 tahun 12,5 11,5
6-12 tahun 13,5 11,5
12-18 tahun    
Perempuan 14,0 12,0
Laki-laki 14,5 13,0
18
Richardson M. Microcytic anemia. Pediatrics in review
 Diskusi

• Defisiensi zat besi  tidak ada mobilisasi simpanan besi dan adanya tanda-tanda
terganggunya simpanan besi (serum ferritin, <12 µg/L).
• Anemia defisiensi besi  Ketika proses eritropoiesis terjadi saat defisiensi zat
besi, dan kadar hemoglobin turun dibawah tingkat optimal.
World Health Organization. 2001

Pada kasus ini, pasien dengan kadar hemoglobin dibawah -2SD dan kadar ferritin yang
cenderung rendah dan kadar serum iron dibawah kadar normal.

19
• Besi oleh transferrin  barrier darah-otak  daerah subkortikal terutama ganglia basalis.
• Besi  aktivitas enzimatik, termasuk dalam sistem sitokrom oksidase, reduksi nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate (NADPH), dan dalam proses sintesis DNA.
• Lebih spesifik dalam aktifitas neurologi, besi terlibat dalam fungsi dan sintesis dopamin,
serotonin, dan gama aminobutyric acid (GABA). Besi terlibat dalam sintesis dan degradasi asam
lemak dan kolesterol yang berhubungan dengan mielogenesis dan pemeliharaannya.
Connor JR, Benkovic SA. Ann Neurol. 1992

Fretham S, Carlson,E, Georgieff. Adv Nutr. 2011

20
• Secara fungsional, memori tergantung dengan hipokampus mengalami maturasi pada usia 3-18 tahun.

Fretham S, Carlson,E, Georgieff. Adv Nutr. 2011

21
• Defisiensi besi dan anemia defisiensi besi  menginduksi kejang dari mekanisme berikut:
1. Penurunan inhibitor neurotransmitter gamma- aminobutyrid acid (GABA) karena perubahan
metabolisme
2. Perubahan metabolisme neuron.
3. Pengurangan enzim seperti monoamin dan aldehida oksidase.
4. Penurunan oksigenasi dan metabolisme energi otak.
Fallah R, Tirandazi F and Ferdosian F. Iran J Child Neurol. 2014

Pada kasus ini, pasien mengalami epilepsi 2 bulan yang lalu, kemudian
untuk keluhan pucat baru disadari orang tua pasien dalam 2 minggu terakhir

22
• Andini R dkk  peningkatan konsentrasi serum zat besi dari sebelum pemberian
asam valproat, namun tidak ada pengaruh yang signifikan pada konsentrasi besi
serum rata-rata sebelum dan setelah pengobatan dengan asam valproat pada
pasien epilepsi.
Andini R, Saharso D, Irawan R, Gunawan P. Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology. 2020

Pada kasus ini, pasien sudah mendapat terapi asam valproat selama 1,5 bulan
dengan dosis 15 mg/kg/hari dan sebelumnya pasien tidak pernah melakukan
pemeriksaan ferritin atau kadar besi.

23
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh
• Diet atau asupan zat besi yang kurang,
• Absorbsi yang tidak adekuat
• Meningkatnya kebutuhan
• Perdarahan.
Lanzkowski P. Elseiver;2016

Pada kasus ini anemia defisiensi besi yang terjadi dapat disebabkan karena diet atau
asupan zat besi yang kurang dan juga kebutuhan yang meningkat pada anak dalam masa
pertumbuhan.

24
Mekanisme besi di dalam tubuh

Knutson M. J boil chem;2017

25
 Patofisiologi anemia defisiensi besi
1. Tahap pertama
Iron depletion, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi.
2. Tahap kedua
Iron deficient atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang
eritropoiesis.
3. Tahap ketiga
Disebut sebagai anemia defisiensi besi.

Purnamasari D, Lubis L, Gurnida D. J sains kes. 2020

Pada kasus ini, didapati pasien sudah dalam tahap ke tiga yaitu sudah terjadi penurunan
hemoglobin.

26
 Diagnosis
• Kadar hemoglobin, indeks sel darah merah yaitu MCV, MCH, MCHC yang
rendah.
• Hapusan darah dengan hipokromik dan mikrositik dengan anisositosis dan
poikilositosis.
• RDW
• Hitung retikulosit, trombosit, sumsum tulang, serum ferritin
Lanzkowski P. Elseiver. 2016

Pada kasus ini pasien mengalami penurunan nilai besi, ferritin, dan nilai
hemoglobin.

27
 Penatalaksanaan

• Mengetahui dan mengatasi faktor penyebab serta memberikan terapi preparat besi
elemental. Besi ferrous diberikan dengan dosis 1,5-2,0 mg/kg elemental besi tiga
kali per hari.
• Mengkonsumsi makanan tinggi akan besi, seperti daging, ikan, dan unggas dan
juga sayur-sayuran.

28
 Kesimpulan

Telah dilaporkan suatu kasus anemia defisiensi besi pada epilepsi anak. Diagnosis
ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang.
Pengobatan anemia defisiensi besi ditujukan untuk mengembalikan kadar ferritin ke
nilai normal, sehingga kadar hemoglobin juga akan naik.

29
 Kedokteran Berbasis Bukti
(Evidence-Based Practice)
Pertanyaan Klinis
Bagaimana karakteristik umum dan hematologi pada anak epilepsi?
Komponen pertanyaan foreground (PICO)
Patient : Anak epilepsi
Intervention :-
Comparisons : Anak sehat
Outcome : Hubungan kadar besi dengan usia, WBC, kadar hemoglobin,
RBC, Ht, dan MCV pada anak epilepsi.

30
Metode Penelusuran

Kami melakukan penelusuran di mesin pencari Pubmed dengan kata kunci “serum
iron” and “epilepsy” dan menemukan satu jurnal yang dapat menjawab PICO
tersebut dengan judul “Evaluation of serum iron level among epileptic children”
yang diterbitkan di Nature and Science 14 (2016) 192-196.

31
 Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti
Aspek Deskriptif
Apakah hasil penelitian valid?

Apakah pertanyaan klinis dideskripsikan secara jelas?

Ya√ Tidak Tidak jelas
Pada bagian pendahuluan pada jurnal ini telah dijelaskan bahwa penelitian ini bertujuan untuk
mengevaluasi kadar serum besi pada anak epilepsi.
Apakah desain penelitian ini?
Bagaimana pengumpulan data dilakukan?
Apakah keterbatasan pengumpulan data?
Penelitian ini adalah studi case control, dimana pengumpulan data dilakukan dengan wawancara,
pemeriksaaan fisik dan laboratorium secara langsung. Tidak dijumpai keterbatasan dalam
pengumulan data.
32
Bagaimanakah pemilihan sampel dilakukan?
Apakah sampel dapat mewakili populasi?
Pemilihan sampel dilakukan dengan metode total sampling. Sampel dapat mewakili populasi karena populasi
penelitian diambil berdasarkan penegakan diagnosis epilepsi.

Apakah variable yang diteliti dalam penelitian ini?

Apakah terdapat hubungan antara variabel yang diteliti?
Apakah terdapat variabel perancu?
• Variabel yang diteliti adalah umur, jenis kelamin, riwayat penyakit epilepsi, terapi, pemeriksaan klinis, dan
parameter laboratorium (darah lengkap, sedimentasi eritrosit, gula darah puasa, gula darah post prandial,
serum aspartat aminotransferase, serum alanin aminotransferase, albumin, bilirubin, kreatinin, serum besi,
elektroensephalogram dan MRI otak.
• Ada hubungan antara tingkat serum besi dan epilepsi pada anak.
• Tidak terdapat variabel perancu.

33
Apakah dilakukan analisis statistik?

 Sampel pada penelitian ini 80 orang yang diklasifikasikan menjadi 2 kelompok,

40 orang anak dengan epilepsi dengan pengobatan dan 40 orang anak sebagai
kontrol.

 Pada penelitian ini untuk data kualitatif, frekuensi dan persentase distribusi
dilakukan penghitungan. Untuk membandingkan antara grup kategori digunakan
Chi square. Untuk data kuantitatif, median, dan standar deviasi (SD) dilakukan
penghitungan dan untuk membandingkan antara dua grup. Uji t digunakan untuk
nilai parametrik atau tes Mann whitney untuk nilai non-parametrik. Korelasi
Pearson koefisien (r) digunakan untuk menghubungkan variabel yang berbeda.
34
Apakah terdapat bias yang potensial?
Tidak. Tidak terdapat bias dalam pengumpulan data.

Apakah instrument penilaian sesuai untuk menilai variabel yang diteliti?

Ya. Instrumen penilaian yang digunakan adalah data laboratorium penegakan diagnosis
defisiensi besi pada anak epilepsi.

Apakah analisis statistik dijelaskan dengan detil?

Apakah data terdistribusi normal?
Apakah uji statistik sesuai tipe variabel?
Ya. Analisis statistik data dijelaskan dengan detil. Data terdistribusi normal. Uji statistik
yang dilakukan sesuai tipe variabel.
35
Apakah hasil penelitian ini dapat diaplikasikan?
Apakah relevansi hasil penelitian dengan praktik klinis?
Berdasarkan penelitian ini, kita dapat mengetahui karakteristik anak epilepsi dengan
defisiensi besi dan hubungan serum besi itu sendiri dengan epilepsy.
 
Apakah hasil penelitian ini dapat diaplikasikan dalam praktik sehari-hari?
Ya. Defisiensi besi merupakan kasus yang sering di RSUP Haji Adam Malik.

36
 Kesimpulan

Hasil penelitian ini valid, penting dan dapat diterapkan dalam praktik sehari-hari di
sentra kita dengan anemia defisiensi besi.

37
Terimakasih

38