Asuhan Keperawatan Pada Pasien

Dengan CHF (Congestive Heart Failure)

• Cut Rahmatyawati
• Rizka Aulia Putri
• Nanda Anni Safitri Kamis, 20 Januari 2022
• Rumaisha Yasmine Raudhah 1
• Dian Nellisa
• Maulida Dwi Yani • Erfiana
Pengertian

Gagal jantung kongestif atau CHF adalah suatu keadaan dimana

jantung tidak mampu untuk memompa darah secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan nutrisi dan oksigen ( Smeltzer &
Bare, 2013).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolism jaringan
tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam
jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).
Etiologi

Etiologi gagal jantung kongestif menurut Brunner & Suddarth (2013) yaitu :
a. Kelainan otot jantung
Terjadinya kelainan pada otot jantung menyebabkan menurunnya
kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab fungsi otot mencakup
aterosklerosis coroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau
inflamasi.
b. Aterosklerosis coroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke
otot jantung. Terjadinya hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung.
c. Hipertensi sistemik dan pulmonal
Peningkatan afterload akibat hipertensi sistemik maupun pulmonal
mengakibatkan beban kerja jantung meningkat dan hipertrofi otot
jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat dianggap sebagai
mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Tetapi pada akhirnya hipertrofi otot jantung tadi lama-kelamaan tidak
dapat berfungsi secara normal dan akhirnya akan terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang
biasanya terlibat mencakup gangguan aliran melalui jantung (stenosis
katup semilunar), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah
(tamponade pericardium, pericarditis konstruktif), pengosongan jantung
abnormal (mefisiensi katup AV), peningkatan mendadak afterload akibat
meningkatnya tekanan darah sistemik dapat menyebabkan gagal jantung.
f. Faktor sistemik
meningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.
Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.
Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung
FAKTOR RISIKO CHF

a. Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi

pada LV, infark miokard, obesitas, diabetes.
b. Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal ginjal kronik,
albuminuria, anemia, stress, lifestyle yang buruk.
c. Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.
d. Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.
e. Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi (antrasiklin,
siklofosfamid, 5 FU), terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine kinase
inhibitor), NSAID, kokain, alkohol.
f. Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga.
PATOFISIOLOGI CHF
MANIFESTASI KLINIS CHF
(KRITERIA FRAMINGHAM)

KRITERIA MAYOR
1. Paroxysmal nocturnal dispnea
2. Distensi vena leher
3. Peningkatan vena jugularis
4. Ronki
5. Kardiomegali
6. Edema paru akut
7. Gallop bunyi jantung III
8. Refluks hepatojugular positif
9. Penurunan berat badan >4,5 kg dalam 5 hari terapi
KRITERIA MINOR
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam
3. Sesak pada aktivitas
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Kapasitas vitalberkurang 1/3 dari normal
7. Takikardia (>120 denyut per menit)
Pemeriksaan Penunjang

• EKG
• Uji Stress
• Echocardiography
• Kateterisasi jantung
• Radiografi dada
• Uji elektrolit
• Oksimetrinadi
• Analisa gas darah
• Pemeriksaan BUN & Kreatinin
• Pemeriksaan tiroid
Penatalaksanaan

Menurut Pharmacology Handbook (2015 dalam Dipiro et al, 2015) :

1. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)
2. Beta Blocker
3. Angiotensin II tipe 1 inhibitor (ARB)
4. Diuretik
Komplikasi

• Efusi Pleura
• Aritmia
• Pembentukan trombus pada ventrikel kiri
• Hepatomegali

(Smeltzer & Bare, 2013)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.DATA KLINIS
• Nama : Tn. IF
• No. RM : 1-07-01-64
• Usia : 45 tahun
• TB : 165 cm, BB: 50 Kg.
• Lila : 25,5 cm
• Suhu : 36,5‫ﹾ‬C
• Nadi : Teratur (80x/ menit)
• Tekanan Darah : Lengan kiri dan duduk (118/60 mmHg)
• Tanggal Masuk : 05/01/2022
• Waktu Kedatangan : 00.16 WIB
• Orang yang dihubungi : Hayati (Istri)
• Telepon : 082160910979
• Catatan kedatangan :-
• Alasan masuk Rumah Sakit : Mengeluh sesak nafas dalam 5 hari. Terlihat
pembengkakan pada kaki, tangan hingga badan.

• Perawatan di RS terakhir:
Tanggal : Desember 2021
Alasan : Stroke dan sakit jantung
• Diagnosa Medis : CHF FC NYHA III ec dd HHD, IHD
 Riwayat kesehatan yang lalu:

Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi

(Resep)
Furosemid 20 mg 3x1
Aspilet 80 mg 1x1
Clopidogrel 75 mg 1x1
Atorvastatin 20 mg 1x1
Ramipril 25 mg 1x1
Allopurinol 100 mg 1x1
Lansoprazole 30 mg 1x1
ISDN 5 mg Ekstra
Ekstra
2.POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

• Persepsi terhadap penyakit: Penyakit yang diderita sudah biasa dan

pasien percaya Allah akan menyembuhkan penyakitnya
Penggunaan
• Tembakau : tidak (berhenti sejak tahun 2020)
• Alkohol : tidak
• Obat lain : Obat jantung
• Alergi : tidak ada
• Reaksi : tidak ada
• Obat-obatan warung/tanpa resep dokter: tidak
3.POLA NUTRISI / METABOLISME
• Diet/ Suplemen khusus : Diet Jantung
• Instruksi diet sebelumnya : Ya, Dianjurkan untuk makan makanan lunak
seperti bubur
• Nafsu makan : Normal
• Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : tidak ada
• Kesulitan Menelan (Dispagia) : tidak
Gigi :
• Atas : Lengkap
• Bawah : Lengkap
• Riwayat Masalah kulit/ Penyembuhan: tidak
• Gambaran diet pasien dalam sehari :
• Makan Pagi : Nasi lunak + ikan + sayur
• Makan Siang : Nasi lunak + ikan + tempe + sayur
• Makan Malam : Nasi lunak + ikan + sayur
• Pantangan/ Alergi: tidak ada
4.POLA ELIMINASI
• Kebiasaan defekasi: 1 x defekasi/ hari, Tanggal defekasi terakhir 6 januari
2022
• Kebiasaan berkemih : DBN, Fekuensi : 4-5x/hari
• Inkontinensia : tidak
• Alat Bantu : tidak ada
 
5.POLA AKTIFITAS/ OLAHRAGA
• Kemampuan Perawatan diri :
• 0 = Mandiri
• 1 = Dengan alat Bantu
• 2 = Bantuan dari orang lain
• 3 = Bantuan peralatan dari orang lain
• 4 = Tergantung / tidak mampu
 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √

Mandi √

Berpakaian/ Berdandan √

Toileting √

Mobilisasi diTempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan Rumah √

Interpretasi Ketergantungan berat/sangat tergantung

• Kekuatan otot : Himiparesis (kelemahan) pada ekstremitas kanan
• Keluhan saat beraktifitas : lelah dan sesak nafas

6.POLA ISTIRAHAT TIDUR

• Kebiasaan : tidur siang
• Merasa segar setelah tidur : ya
• Masalah – masalah : tidak ada
 
7.POLA KOGNITIF – PERSEPSI
• Status mental : Sadar
• Bicara : normal
• Bahasa sehari-hari : daerah dan indonesia
• Kemampuan membaca bahasa Indonesia : ya
• Kemampuan berkomunikasi : ya
• Kemampuan memahami : ya
• Tingkat Ansietas : ringan
• Keterampilan Interaksi : tepat
• Pendengaran: DBN
• Penglihatan: DBN
• Vertigo : Tidak
• Ketidaknyamanan / Nyeri : Tidak
• Deskripsi: -
• Penatalaksanaan Nyeri : -
8.POLA PERAN HUBUNGAN
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status pekerjaan : Ketidakmampuan jangka pendek
• Sistem Pendukung : Pasangan dan keluarga serumah
• Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : tidak ada
• Kegiatan sosial : -
• Lain-lain :
Hanya istri yang menemani karena tidak berdomisili di Banda Aceh

9.POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
• Tanggal mesntruasi akhir (TMA) :
• Masalah menstruasi : ( ) Ya, ( ) Tidak
• Pap Smear terakhir :
• Pemeriksaan Payudara/ testis Mandiri bulanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
• Masalah seksual b/d penyakit :
• Lain-lain : tidak ada
10.POLA KOPING – TOLERANSI STRES
• Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial,
perawatan diri) : Pasien terakhir mandi tanggal 5 januari sebelum ke
rumah sakit dan segala aktifitas harus dibantu oleh keluarga (istri)
• Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu : tidak
• Hal yang dilakukan saat ada masalah : Saat ada masalah pasien berdoa
dan berzikir kepada Allah Swt
• Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : -
• Keadaan emosi dalam sehari-hari : santai

11.POLA KEYAKINAN – NILAI

• Agama : Islam
• Pantangan keagamaan : tidak
• Pengaruh agama dalam kehidupan : sangat penting
• Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak
12.PEMERIKSAAN FISIK
• TANDA VITAL :
• TD : 118/60 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• Suhu : 36,5‫ﹾ‬C
• Pernapasan : 27x/menit

• KULIT : - Edema pada tangan dan kaki kanan

-Warna kulit pucat
- Terdapat sisa kulit mati pada kaki, tangan dan badan
(kulit kering)

• LEHER :
• Trakea : Normal
• Carotid Bruit : Normal
• Vena : Normal
• Kelenjar tiroid : Normal
• DADA / THORAK
• Inspeksi : Simetris (+), Luka/jejas (-)
• Palpasi : Krepitasi (-), massa (-), nyeri tekan (-)
• Perkusi: Sonor
• Auskultasi : Wheezing (+)

• PAYUDARA : -
 
• JANTUNG
• Inspeksi : Bengkak (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Auskultasi : Normal S1 dan S2 tunggal
• Perkusi: Pekak
• Ritme : Reguler
• ABDOMEN :
• Inspeksi : Distensi (-), Luka (-), Ekimosis (-)
• Auskultasi : Bising usus normal
• Perkusi :Timpani
• Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-)

• MUSKULOSKELETAL : Deformitas (-) Pembengkakan (-)

• NODUS LIMFE : Pembengkakan (-), Nyeri (-)

• NEUROLOGI :
• Status Mental / GCS: (16) E = 5, M = 5, V = 6.
• Syaraf Cranial :
Nervus 1 : Normosmia
Nervus 2 : Ketajaman dan lapang pandang penglihatan baik
Nervus 3 : Tidak ada edema pada kelopak mata
Nervus 4 : Isokor, Reaksi pupil (+)
Nervus 5 : Sensasi wajah (+), Otot pengunyah (+)
Nervus 6 : Otot bola mata mengikuti arahan
Nervus 7 : Gerakan wajah, sensasi diwajah dan pengecapan normal
Nervus 8 : Pendengaran normal
Nervus 9 : Sensasi rasa normal
Nervus 10 : Pergerakan bahu baik
Nervus 11 : Pergerakan lidah baik
Motoris : 4444 5555
4444 5555
• SENSORIS :
Sensasi panas (+)
Sensasi dingin (+)
Sensasi raba (+)
Sensasi nyeri (+)
Sensasi cium (+)

• EKSTREMITAS :
Atas : Akral hangat, CRT > 2 detik, hemiparesis bagian kanan
Bawah : Hemiparesis bagian kanan

• GENITALIA : tidak diperiksa

• RECTAL : tidak diperiksa
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Diagnostik :
1. Foto Thoraks (+) : Ditemukan cairan di paru/ efusi pleura
billateral sehingga pasien terpasang WSD (Water Seal Drainage)
pada tanggal 14 Januari 2022.
2. Echokardiografi (+) : Telah dilakukan pada Desember 2021 dan
direncanakan echokardiografi kembali pada tanggal 10 Januari
2021 namun tidak dilakukan karena pasien sesak.
3. EKG : Iskemik di V5 dan V6

b. Laboratorium :
Pemeriksaan lemak darah
 Analisa data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Perubahan Penurunan curah
pasien mengatakan sesak nafas Afterload jantung
 
DO :
-Pasien tampak sesak nafas
-Warna kulit pucat
-Edema pada ekstremitas kanan
-Pasien tampak kelelahan
TD : 118/60 mmHg
RR : 27x/mnt
N : 80x/mnt
T : 36,5‫ﹾ‬C
Skala nyeri : 0
CRT > 3 detik
SpO2 : 98%
No. Data Etiologi Problem
2. DS : Kelemahan Defisit perawatan
-Pasien mengatakan terakhir diri: mandi
mandi pada tanggal 5 januari
sebelum masuk rumah sakit
-Pasien mengatakan tubuh lemah
-Keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat stroke
-Keluarga hanya menyeka pasien
saja
 
DO :
-Pasien terpasang IVFD
(Threeway)
-Kulit kering dan mengelupas
-Rambut berminyak
-Gigi terlihat kotor dan
berlubang
No Data Etiologi Problem
3 Ds: Kelemahan Intoleransi
• Pasien mengatakan mudah aktivitas
lelah
• Pasien mengatakan sesak
nafas setelah beraktivitas
• Pasien mengatakan
beraktifitas masih dibantu
keluarga dan perawat
Do:
• Pasien tampak lemah
• Pasien tampak tidak nyaman
setelah beraktifitas
• Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
• TD= 110/67 mmhg
• HR = 80 x/menit
• RR = 20 x/menit
• T = 36,5
• SaO2 = 99%
No Data Etiologi Problem
4. Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut
• Pasien mengatakan nyeri dibagian terpasang WSD (mis. Prosedur
• Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk operasi)
Do:
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak gelisah
• TD= 112/76 mmhg
• HR = 74 x/menit
• RR = 23 x/menit
• T = 36,5
• SaO2 = 99%

Pengakijan nyeri
P = nyeri disebakan oleh pemasangan WSD, nyeri
mengganggu tidur, pasien duduk untuk meredakan
nyeri
Q = rasanya seperti tertusuk
R = nyeri hanya dirasakan di satu titik pemasangan
WSD (tidak menyebar)
S=4
T= mulai muncul setelah pemasangan wsd dan nyeri
dirasakan terus menerus
No Data Etiologi Problem
5. Ds: Efek prosedur invasif Resiko infeksi
• Pasien mengatakan nyeri pada bagian
terpasang WSD
• Pasien mengatakan ingin lekas sembuh
Do:
• Pasien tampak lemas
• Terdapat luka pemasangan WSD TD=
102/76 mmhg
• HR = 74 x/menit
• RR = 23 x/menit
• T = 36,5
• SaO2 = 99%
• Skala nyeri = 4
Intervensi
Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Penurunan Tujuan : 1. Identifikasi tanda/gejala
curah jantung Setelah dilakukan primer penurunan curah
tindakan keperawatan jantung (dipsnea, kelelahan
3x24 jam diharapkan dan edema)
curah jantung 2. Identifikasi tanda/gejala
meningkat sekunder penurunan curah
jantung (kulit pucat)
Kriteria hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital
1. Tanda-tanda vital 4. Posisikan pasien dengan
dalam rentang normal posisi nyaman (semi fowler)
2. Pasien tidak 5. Anjurkan pasien untuk
menunjukkan dipsnea membatasi aktivitas
3. Warna kulit tidak berlebihan
pucat 6. Berikan dukungan emosional
4. Kelelahan berkurang dan spiritual
5. Edema berkurang 7. Kolaborasi pemeberian
antideuretik
8. Kolaborasi penggunaan
oksigen
9. Edukasi pasien dan keluarga
tentang diet jantung
Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Defisit perawatan Tujuan: 1. Identifikasi jenis bantuan
diri Setelah dilakukan yang dibutuhkan
tindakan 3x24 jam 2. Monitor kebersihan tubuh
diharpkan perawatan diri (rambut, mulut, kulit,
meningkat kuku)
3. Monitor integritas kulit
Kriteria hasil: 4. Fasilitasi mandi sesuai
1. Pasien dapat kebutuhan
mempertahankan 5. Fasilitasi menggosok gigi
kebersihan diri sesuai kebutuhan
2. Pasien dapat 6. Ajarkan kepada keluarga
mempertahankan cara memandikan pasien
kebersihan mulut dan oral hygine
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi Aktifitas Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 2x24
jam dan diharapkan toleransi
aktifitas meningkat
Kriteria Hasil :
1) Pasien mampu berpindah
dengan atau tanpa bantuan
2) Pasien mengatakan dipsnea
saat atau setelah aktifitas 5) Sediakan lingkungan nyaman
menurun
Intervensi
1) Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
dan rendah stimulus
(cahaya,suara,kunjungan)
6) Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
7) Berikan aktifitas distraksi
menyenangkan
8) Anjurnkan tidak berbaring
9) Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
10)Lakukan gerak pasif /aktif
Diagnosa Tujuan dan Kritria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tujuan : 1) Identifikasi
Setelah dilaksanakan lokasi,karakteristik,frek
tindakan 3x24 jam uensi,kualitas,intensitas
diharapkan nyeri nyeri
menurun 2) Berikan teknik non
farmakologis untuk
Kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri
1) Keluhan nyeri 3) Fasilitasi istirahat
menurun dan tidur
2) Melaporkan bahwa 4) Identifikasi skala
nyeri berkurang nyeri
dengan 5) Ajarkan teknik non
menggunakan farmakologis untuk
manajemen nyeri mengurangi rasa nyeri
(skala nyeri 0-1) 5) Kolaborasi pemberian
3) Meringis menurun analgesik,bila perlu
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko Infeksi Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam diharapkan
pasien terhindar dari infeksi
Kriteria Hasil :
1) Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2) Menunjukkan perilaku hidup
sehat
3) Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
4) Jumlah leukosit dalam batas
normal
Intervensi
Pencegahan Infeksi :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3) Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
4) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5) Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
Perawatan selang dada :
6) Identifikasi indikasi dilakukan
pemasangan selang dada
7) Monitor kebocoran udara dari selang
dada
8) Monitor fungsi, posisi dan kepadatan
aliran selang (undalasi cairan pada
selang)
9) Monitor penurunan produksi
gelembung, undulasi dan gelombang
pada tabung penampung cairan
10) Monitor jumlah cairan pada tabung
(seal)
11) Monitor volume, warna dan
konsistensi drainase dan paru paru
12) Monitor tanda tanda infeksi
13) Pastikan sambungan selang tertutp
sempurna
 CATATAN
PERKEMBANGAN
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Sabtu Penurunan S Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
(8 Januari Curah Pasien mengatakan masih merasa lemas dan kelelahan
2022) Jantung
O Warna kulit pucat
Pasien tampak kelelahan
Edema pada ekstremitas sudah berkurang
TTV
TD = 110/80 mmHg
HR = 75 x/menit
RR = 25 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%
CRT > 3 detik
Skala Nyeri = 0 (NRS)
A
Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian
P
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung ( peningkatan BB,
heaptomegali, palpitasi, ronkhi, ologuria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor TTV
4. Atur posisi nyaman/ semi fowler
5. Informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
6. Kolaborasi pemberian analgetic, antidiuretic, dan oksigen
7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
8. Edukasi pasien dan keluarga tentang diet jantung
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Senin Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
(10 Januari Curah Pasien mengatakan masih merasa lemas dan kelelahan
2022) Jantung
O Warna kulit tidak pucat
Pasien tampak kelelahan
Edema pada ekstremitas sudah berkurang
TTV
TD = 118/73 mmHg
HR = 76 x/menit
RR = 23 x/menit
Suhu = 36,5 celcius
CRT < 2 detik
SpO2 = 99%
Skala Nyeri = 0 (NRS)

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV
3. Pertahankan posisi semi fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen bila perlu
6. Edukasi pasien dan keluarga tentang diet jantung
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Selasa Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
(11 Januari Curah Pasien mengatakan kelelahan berkurang
2022) Jantung
O Pasien tampak lebih bugar
Edema pada ekstremitas sudah berkurang
TTV
TD = 111/71 mmHg
HR = 73 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%
Skala Nyeri = 0 (NRS)

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV
3. Pertahankan posisi semi fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen bila perlu
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Rabu Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas saat nasal kanul dilepas
(12 Januari Curah
2022) Jantung
O Pasien tampak kelelahan
Edema pada tangan saja
TTV
TD = 110/67 mmHg
HR = 73 x/menit
RR = 23 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%
Skala Nyeri = 0 (NRS)

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Pertahankan posisi semi fowler/ fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen (nasal canule)
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Kamis Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan harus dibantu dengan oksigen
(13 Januari Curah Pasien mengeluh kelelahan setelah aktivitas
2022) Jantung

O Pasien tampak kelelahan

Edema pada tangan kanan dan kiri
TTV
TD = 108/69 mmHg
HR = 78 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Pertahankan posisi semi fowler/ fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen (nasal canule)
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Jumat Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
(14 Januari Curah Pasien mengeluh kelelahan setelah aktivitas
2022) Jantung

O Pasien tampak lemah

Edema pada tangan kanan dan kiri
Pasien terpasang oksigen (nasal kanul)
TTV
TD = 102/76 mmHg
HR = 74 x/menit
RR = 23 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Pertahankan posisi semi fowler/ fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen (nasal canule)
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Sabtu Penurunan S Pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan harus dibantu dengan oksigen
(15 Januari Curah Pasien mengeluh kelelahan setelah aktivitas
2022) Jantung

O Pasien tampak kelelahan

Edema pada tangan kanan dan kiri
Wajah pasien terlihat pucat
TTV
TD = 115/77 mmHg
HR = 83 x/menit
RR = 22 x/menit
Suhu = 36,5 Celcius
SpO2 = 99%

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Pertahankan posisi semi fowler/ fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen (nasal canule)
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
1 Senin Penurunan S Pasien mengeluh sesak nafas
(17 Januari Curah Pasien mengeluh lemas
2022) Jantung

O Pasien tampak kelelahan

Edema pada tangan kanan dan kiri
Pasien terpasang nasal canul
TTV
TD = 108/83 mmHg
HR = 98 x/menit
RR = 30 x/menit
Suhu = 36, 8 Celcius
SpO2 = 99%

A Penurunan Curah Jantung teratasi Sebagian

P 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP)
2. Monitor TTV dan saturasi oksigen
3. Pertahankan posisi semi fowler/ fowler
4. Tetap informasikan pasien untuk membatasi aktivitas
5. Kolaborasi pemberian antidiuretic dan oksigen (nasal canule)
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
2 Senin Defisit S Keluarga pasien mengatakan telah menyeka pasien namun belum berani mandi karena pasien masih
(10 Januari Perawatan kelelahan.
2022) Diri :
Mandi O
Keadaan pasien lemah
Pasien sudah mengganti baju
Mulut dan gigi terlihat kotor
Keinginan pasien untuk kebersihan diri meningkat

A
Defisit Perawatan diri teratasi sebagian
P
1. Monitor kebersihan tubuh (rambut, mulut)
2. Monitor integritas kulit
3. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
4. Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan
5. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien dan oral hygiene
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
2 Selasa Defisit S Keluarga pasien mengatakan telah menyeka pasien dan telah sikat gigi pasien.
(11 Januari Perawatan
2022) Diri :
Mandi O Pasien sudah mengganti baju
Mulut dan gigi terlihat bersih
Kulit tampak kering dan mengelupas

A Defisit Perawatan diri teratasi sebagian

P 1. Monitor kebersihan tubuh (rambut)

2. Monitor integritas kulit
3. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
4. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
2 Rabu Defisit S Keluarga pasien mengatakan telah menyeka dan mencuci rambut pasien.
(12 Januari Perawatan Keluarga pasien telah memberikan perawatan kulit pada pasien (produk minyak/baby oil)
2022) Diri :
Mandi O Pasien sudah mengganti baju
Mulut dan gigi terlihat bersih
Kulit tampak lembab
Rambut terlihat bersih

A Defisit Perawatan diri teratasi

P Intervensi dihentikan
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
3 Kamis Intoleransi S Pasien mengatakan lelah setelah beraktifitas
(13 Januari aktifitas Pasien mengatakan aktifitas terkadang masih dibantu oleh keluarga dan perawat
2022) Pasien mengatakan tidur lebih nyenyak

O TTV : 108/69 mmHg

HR : 78 x/m
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
Pasien tampak lemah
Tangan dan kaki kanan stroke

A Intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4. Lakukan latihan gerak pasif/aktif
5. Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam beraktifitas
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
4 Sabtu Nyeri Akut S Pasien mengatakan nyeri di area pemasangan WSD belum berkurang
(15 Januari Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
2022) Pasien mengatakan nyeri menetap

O Skala nyeri 4
Pasien tampak meringis
Frekuensi nadi meningkat
Tekanan darah meningkat
TTV : 115/76 mmHg
HR : 83 x/m
RR : 22x/menit
T : 35,9 C
Spo2 : 99%

A Nyeri akut belum teratasi

P 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pantau keberhasilan terapi yang sudah diberikan (terapi nyeri syariah)
5. Kolaborasi pemberian analgetik
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
4 Senin Nyeri Akut S Pasien mengatakan nyeri berkurang di area pemasangan WSD
(17 Januari
2022)
O Skala nyeri 3
Pasien tampak lemas
Frekuensi nadi meningkat
Pasien sulit tidur
TTV : 108/83 mmHg
HR : 98 x/m
RR : 30 x/m
T : 36,8 C
Spo2 : 100%

A Nyeri akut teratasi sebagian

P 1. Fasilitasi istirahat dan tidur

2. Pantau keberhasilan terapi yang sudah diberikan (terapi nyeri syariah)
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Identifikasi skala nyeri
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
5 Sabtu Risiko S Pasien mengatakan nyeri pada bagian pemasangan WSD
(15 Januari Infeksi
2022)
O Pasien tampak lemas
Terdapat luka pemasangan WSD
TTV : 115/76 mmHg
HR : 83 x/m
RR : x/m
T : 35,9 C
Spo2 : 99%

Tanda-tanda infeksi : dolor (nyeri) = 4, Kalor (panas) = -, Tumor (bengkak) = -, Rubor (kemerahan) =
-, Fungsiolaesa = -
A
Risiko infeksi teratasi sebagian
P
1. Monitor kebocoran udara dan selang dada
2. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan alian selang (undulasi cairan pada selang)
3. Monitor penurunan produksi gelembung,undulasi dan gelombang pada tabung penampung cairan
4. Monitor jumlah cairan pada tabung
5. Monitor volume, warna, konsistensi drainase dari paru-paru
6. Monitor tanda-tanda infeksi
7. Pastikan sambungan selang tertutup sempurna
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI
dx TANGGAL
5 Senin Risiko S Pasien mengatakan nyeri berkurang pada bagian pemasangan WSD
(17 Januari Infeksi
2022)
O Pasien tampak lemas
Terdapat luka pemasangan WSD
TTV : 108/83 mmHg
HR : 98 x/m
RR : 30 x/m
T : 36,8 C
Spo2 : 100%

Tanda-tanda infeksi : dolor (nyeri) = 3, Kalor (panas) = -, Tumor (bengkak) = -, Rubor (kemerahan) =
-, Fungsiolaesa = -

Undulasi (ada), gelembung (tidak ada), volume 650ml, warna merah, konsistensi biasa, sambungan
tertutup sempurna
A
Risiko infeksi teratasi sebagian

1. Monitor tanda-tanda infeksi

P 2. Monitor kebocoran udara dan selang dada
3. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan alian selang (undulasi cairan pada selang)
4. Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
5. Monitor volume, warna, konsistensi drainase dari paru-paru
Referensi

Aspaini,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan Kardiovaskuler : aplikasi
nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta EGC
DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V. (2015). Pharmacotherapy Handbook.
Ninth Edit. McGraw-Hill Education Companies. Inggris.
Ford, I., Robertson, M., Komadja, M., Bohm, M., Borer, J.S., Tavazzi, L., Swedberg, K. (2015). Top
ten risk factors for morbidity and mortality in patients with chronicsystolic heart failure and elevated
heart rate: The SHIFT Risk Model. IJC. 184. 163-169.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth,
edisi 8. Jakarta : EGC