Anda di halaman 1dari 47

LANGKAH 1

( tujuh langkah menuju keselamatan pasien )

MEMBANGUN KESADARAN
AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO


DI RUMAH SAKIT
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM
WHO PATIENT SAFETY E
N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU
L KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY


DI RUMAH SAKIT
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

KETENTUAN UMUM

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan


pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

3
BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Bagian Kesatu
Standar, Tujuh Langkah Menuju, dan Sasaran Keselamatan Pasien

Pasal 5

(1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus


menyelenggarakan Keselamatan Pasien.

(2) Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana


dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan:
a. standar Keselamatan Pasien;
b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.

4
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
5
BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-


nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan
melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat


besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil.

6
BUDAYA KESELAMATAN
Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan
organisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar
dari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untuk
memperbaikinya

Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagi


informasi secara terbuka dan bebas,perlakuan yang adil
terhadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap


keselamatn,artinya semua insiden juga dikaitkan dengan
sistem ditempat individu tsb. bekerja.
7
What is a safety culture?

Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu


menjadi pemikiran utama dalam benak setiap
orang,bukan hanya waktu memberikan layanan
kesehatan tetapi juga pada saat menentukan
tujuan,mengembangkan proses dan
prosedur,membeli peralatan dan produk
baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan
mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan


tujuan organisasi secara keseluruhan.

8
KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHAN

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .

9
Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan


dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.

10
TERBUKA DAN ADIL
Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil.

Untuk RS hal ini berarti :

- staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka;


- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;
- staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya
tentang insiden yang terjadi;
- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;
- staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden.

11
PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

Memiliki budaya keselamatan akan mendorong


terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan
semua komponen sebagai faktor yang
ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

Hal ini menghindari kecenderungan untuk


menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem
dimana individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem


(systems approach).
12
Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures


( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning, •Emergency
2. TASK AND -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
•Pemeriksaan -Individual
4. TEAM
Communicating •Pengobatan -Environment
5. WORK
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

13
Adapted from Reason (revised)
Manfaat penting dari budaya keselamatan :

Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan


( dengan pelaporan dan pembelajaran )

Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien


( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )

Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk


manajemen komplain dan klaim

Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,


kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

14
ASESMEN
BUDAYA
KESELAMATAN

15
ASESMEN BUDAYA KESELAMATAN

Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan


adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi.
Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan


- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan,perhatian terpecah,peralatan) 16
Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya


menggambarkan tingkat budaya pada
satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan
pengulangan asesmen secara berkala
untuk menilai perkembangannya.

Secara umum ada dua jenis tools :

TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL TOOL


17
Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan


dalam organisasi.

Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap


budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari
“tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman” (very safe)

18
Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya


pada urutan variabel yang kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan skala
(skala jawaban 1 – 5 ) menunjukkan rate dari staf
seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju
terhadap suatu pernyataan.

19
Typological tools Dimensional tools

These are checklists of the features an These define an organisation by its position
organisation with a safety culture should on a number of continuous variables. Data is
exhibit. They allow staff to assess whether usually collected by using a scale (i.e. a 1–5
response scale) in which staff rate how far
the safety features exist in their organisation
they agree or disagree with a set of
or not. Typological tools provide a single
statements.
statement on the organisation’s safety
culture ranging from ‘unsafe’ to ‘very safe’.

Checklist for Assessing Institutional Resilience (CAIR ) Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)
The SAQ was designed to study the attitudes of pilots in the cockpit and used as a baseline
The checklist comprises 20 points based on a variety of research evidence for assessing the effects of airline industry training programmes. It was tailored for use in
healthcare in the late 1990s by Professor Robert Helmreich e as the Operating Room or
Operating Theatre Management Attitudes Questionnaire (ORMAQ and OTMAQ respectively).
The questionnaire compares attitudes to safety across professional groups and between
hospitals.

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture Survey
Resulting from collaboration between the The Stanford Survey collects data on 16
National Primary Care Research and topics important to a culture of safety in
Development Centre and Manchester healthcare, including:
University’s psychology department, and • whether reporting incidents is rewarded
based on Westrum’s theory of or punished;
organisational safety, MaPSaT aims to help • senior management commitment and
staff in primary care trusts measure the attitude towards patient safety;
safety culture in their organisation. • how risks are perceived among different
staff;
• how safety data is handled;
• time pressures on staff;
• whether staff stick to policies and
procedures;
• how well safety is resourced and the
training staff received;
• the quality of communication in the team.

Advancing Health in America (AHA) and


Veterans Health Association (VHA):
Strategies for Leadership. An Organisational
Approach to Patient Safety
This checklist helps organisations assess
which areas of its practice promote a
patient safety culture and which areas it
needs to improve on.
Manchester
Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)

21
22
Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) E
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADA bagian
Kita sudah
AKAN integral
B punya
sistem RISIKO- dari semua
A untuk RISIKO kegiatan
Kita mengelola YANG yang kita
Mengapa berbuat risiko yang MUNGKIN kerjakan
membuang sesuatu jika teridentifika TIMBUL
waktu untuk terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
23
Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

Informasi disembunyikan
Pelapor (Messengers) “dibunuh”
Pertanggung jawaban dielakkan
Koordinasi dilarang
Kegagalan ditutupi
Ide-ide baru dihancurkan

24
Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic
Informasi diabaikan
“Messengers”ditoleransi
Pertanggung jawaban terkotak-kotak
Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
Ide-ide baru menimbulkan masalah

25
Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

Informasi secara aktif dicari


Pelapor (Messengers) dilatih
Berbagi pertanggung jawaban
Koordinasi dihargai (rewarded)
Penyebab kegagalan diselidiki
Ide-ide baru diterima (welcomed)
26
APA
YANG HARUS DILAKUKAN
RUMAH SAKIT ?

27
LANGKAH RS

SURVEI BUDAYA KESELAMATAN UNTUK RS :


- TOOL UNTUK ASESMEN BUDAYA KESELAMATAN
MAMPU MENILAI TINGKAT BUDAYA KESELAMATAN DI
RUMAH SAKIT SEHINGGA DAPAT DILAKUKAN PENILAIAN
UNTUK TINGKAT KEMAJUAN YANG DICAPAI

28
COVERAGE OF PSC METHODs

HSOPSC MaPSaF SAQ

• Supervisor expectations and • Commitment to continuous • Teamwork Climate


actions promoting safety improvement • Safety Climate
• Organisational learning – • Priority given to patient safety • Stress Recognition
continuous improvement • What causes patient safety incidents? • Job Satisfaction
• Teamwork within hospital How are they identified? • Perceptions
units • Investigating patient safety incidents Management
• Teamwork across hospital • Organisational learning following a • Work Conditions
units patient safety incident
• Communication openness • Communication
• Feedback and • Staff and safety issues
communication about error • Staff education and training about
• Non-punitive response to • Team and partnership working
error
• Staffing
• Hospital management
support for patient safety
• Hospital handoffs and
transitions
• Frequency of event reporting
• Overall perceptions of safety
safety issues
43
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A.Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa


yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
1)Pastikan FASYANKES memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
2)Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit.
3)Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

B.Untuk tingkat Unit/Pelaksana :

Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara


mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
1)Demonstrasikan kepada unit anda ukuran-ukuran yang dipakai di
FASYANKES anda untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka
dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat.
Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku
tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan


dalam suatu organisasi
memerlukan kepemimpinan yang kuat,
perencanaan dan pemantauan yang cermat

45
FINAL WORD

Kesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapi


KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA …
Keselematan Pasien adalah AMANAH
yang harus kita pertanggung jawabkan
kepada ALLAH S.W.T

( ADIB AY )
46
UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

TERIMA KASIH
47