LAPORAN KASUS

“TB Paru Kasus Baru”

 Oleh :
Dimas Pambudi Prakoso
H1A 011 018
 

 
Pembimbing
  :
dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P
Responsi Kasus
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 47 tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Status : Menikah
• Alamat : Sumbawa Besar
• Suku : Sumbawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• No RM : 129617
• MRS : 20 Juli 2016
• Waktu Pemeriksaan : 21 Juli 2016
Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak sejak 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak tersebut diakui pasien tidak memberat atau
membaik dengan perubahan posisi. Dada pasien terasa nyeri saat sesak. Selain
sesak, pasien juga mengeluh batuk disertai dengan dahak berwarna kuning sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mengaku batuknya tidak terlalu mengganggu aktivitas.
Riwayat batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh demam
sejak batuk. Demam dirasakan naik turun dan mengeluhkan munculnya keringat
dingin pada malam hari. Pasien mengaku sejak 2 bulan belakangan mengalami
penurunan berat badan akibat penurunan nafsu makan. BAB pasien 1-3x sehari,
konsistensi lunak, berbentuk, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK pasien
frekuensinya 2-3x sehari berwarna kuning sejak 1 hari yang lalu.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
– Operasi usus buntu 7 tahun yang lalu
– Riwayat hipertensi (-)
– Riwayat penyakit jantung (-)
– Diabetes mellitus (-)
– Asma (-)
– Riwayat penyakit ginjal (-)
– Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.
Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku hanya meminum obat batuk di
warung untuk gejala batuknya

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang kepala keluarga dengan pekerjaan
swasta yang tinggal di Sumbawa Besar. Tidak ada teman atau
tetangga pasien yang memiliki keluhan batuk. Pasien mengaku
masih merokok dengan frekuensi 10 batang/hari namun
berhenti sejak masuk rumah sakit.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, reguler, kuat angkat
 Pernapasan : 28 x/menit
 Suhu : 37,8 oC
 Berat badan : 48 kg
 Tinggi badan : 165 cm
 BMI : 17,6  normal
 Pemeriksaan Fisik
(Status Lokalis)
Kepala : Mata :
Letak : Simetris
Ekspresi wajah : normal Alis normal
Bentuk dan ukuran : normal Exopthalmus : (-/-)
Rambut :berwarna Retraksi kelopak mata : (-/-)
Lid Lag : (-/-)
hitam Ptosis : (-/-)
Edema : (-) Nystagmus :(-/-)
Strabismus :(-/-)
Malar rash : (-)
Edema palpebra : (-/-)
Parese N VII : (-) Konjungtiva : anemis (-/-),
hiperemia (-/-)
Hiperpigmentasi : (-)
Sclera : ikterus (-/-),
Nyeri tekan kepala : (-) hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : Rp +/+, isokor Ø
3mm/3mm, bentuk dbn
Kornea : normal
Lensa : keruh (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
Pemeriksaan Fisik
(Status Lokalis)
Telinga : Mulut :
• Bentuk : normal, simetris • Simetris
• Lubang telinga : normal, sekret (-/-) • Bibir :Sianosis (-),
• Nyeri tekan tragus : (-/-) stomatitis angularis (-), pursed
• Pendengaran : kesan normal lips breathing (-)
• Gusi :Hiperemis (-),
perdarahan (-)
Hidung :
• Lidah :Glositis (-), atropi papil
• Simetris
lidah (-), kemerahan di
• Deviasi septum : (-/-) pinggir (-), lidah kotor (-)
• Perdarahan : (-/-) • Gigi :Caries (-), gigi tanggal
• Sekret : (-/-) (-)
• Penciuman : kesan • Mukosa pucat : (-)
normal
Pemeriksaan Fisik
(Status Lokalis)
Leher :
• Kaku kuduk (-)
• Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)
• Trakea : ditengah
• Peningkatan JVP (-)
• Otot sternocleidomastoideus tidak aktif,
hipertrofi (-)
• Pembesaran nodul thyroid (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Inspeksi
• Bentuk dan ukuran dada: Normal
• Pergerakan dinding dada: simetris
• Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak
tampak.
• Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas
abdomen aktif (-).
• Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan dan kiri (-)
• Fossa supraklavikula dan infraklavikula: simetris;
• Fossa jugularis: trakea ditengah
• Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 28 kali/menit, reguler.
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Palpasi Perkusi
• Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus
cordis teraba di ICS V di midklavikula
sinistra, thrill (-).
• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
• Pergerakan dinding dada: simetris • Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II di parasternalis linea
• Vocal fremitus
dekstra
• Depan : Sinistra → ICS V di midclavicula linea
sinistra

• Belakang : • Batas paru-hepar :

 
Inspirasi → ICS VI
Ekspirasi → ICS V Ekskursi 1 ICS
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Auskultasi
• Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo :
Suara napas
Depan Belakang

Rhonki
Depan Belakang

Wheezing
Depan Belakang
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
• Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas operasi (+),
hematome (-)
• Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)
• Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa(-)
• Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi
• Bising usus (+) 7 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)

Perkusi
• Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)

Palpasi
• Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba. Defans muscular (-)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

• Akral hangat : -/- • Akral hangat : -/-
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Petekie : -/- • Petekie : -/-
• Clubbing finger : -/- • Koilonikia : -/-
• Koilonikia : -/- • Sendi : dbn
• Sendi : dbn • Ulkus : -/-
• CRT : < 2 detik • Atrophy disuse : -/-
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Parameter 20/07/2016 Normal
HGB 10,6 13,0 – 18,0 g/dL
RBC 4,58 4,5-5,5 [10^6/uL)
HCT 43,1 40,0-50,0 [%]
WBC 11,23 4,0 – 11,0 [10^3/ µL] Pemeriksaan Sputum BTA
MCV 87,4 82,0 – 92,0 [fL] (21/7/16) : +3
MCH 28,2 27,0-31,0 [pg] (22/7/16) : +2
MCHC 32,3 32,0-37,0 [g/dL] (23/7/16) : +1
PLT 375 150-400 [10^3/ µL]
GDS 112 <160 mg/dl
Kreatinin 1,0 0,9-1,3 mgl/dl
Ureum 29 10-50 mgl/dl
SGOT 34 <40 mgl/dl
SGPT 17 <41 mgl/dl
Pemeriksaan Penunjang
• Foto thorax (20/7/2016)
Pemeriksaan Penunjang
Interpretasi Foto Thorax Trakea : ditengah
Hilus : tidak tampak pembesaran hilus pulmo
Identitas :
dextra et sinistra
• Nama : Tn. S
Sudut costofrenikus : kanan tajam dan kiri tajam
• RM : 129617
Cor : site terletak ditengah, size normal, shape normal
• Usia : 47 tahun
Hemidiafragma : kanan dan kiri dome shaped, kanan
• Tanggal foto : 20/7/16
terdapat tarikan karena fibrosis
Proyeksi : PA, posisi erect
Pulmo : tampak gambaran radioopak non homogen
Kondisi : Cukup
pada lapang paru kanan dan pada lapang paru kiri
Inspirasi : Cukup
apeks. Terdapat fibroinfiltrat pada lobus superior
Soft tissue : Normal, tidak terdapat emfisema pulmo dextra. Infitrasi pada lobus superior, medial
subkutis dan tidak ditemukan adanya massa dan inferior pulmo dextra, serta infiltrasi pada
Tulang: lobus superior pulmo sinistra.
• Intak, fraktur (-), Kesan pulmo : KP duplex
• Deformitas (-), tidak ada pelebaran sela iga
Diagnosis
TB Paru Kasus Baru
Planning
Diagnostik
• Sputum BTA Terapi
• Rontgen Thorax Medikamentosa
• O2 3 liter per menit jika perlu
• Infus NaCl 20 tpm
• 4FDC 1x3
• Vitamin

Non-medikamentosa
• Diet TKTP
• KIE
• Monitoring : Keadaan umum, tanda
vital, dan keluhan.
 Follow Up
Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning

21/7/20 Batuk sejak 2 bulan TD : 120/70 Rontgen Thorax TB paru klinis  O2 3 liter per
16 yang lalu. Batuk Nadi : 92 x menit jika
disertai dengan dahak RR : 28 x perlu
berwarna kuning dan Tax : 37,8  Infus RL 20
kental. Demam (+), K/L: an -/-, ikt -/- tpm
sesak (+), nyeri dada Tho:  Ceftriaxon
(+) I = simetris 2gr/24 jam
P =simetris  Codein
P= 3x10gr

A:
SN

Rh

Wh
 Follow Up
Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning

22/7/20 Batuk disertai dengan TD : 120/80 Sputum BTA +3- TB paru kasus baru  O2 3 liter per
16 dahak berwarna Nadi : 80 x menit jika
kuning. Sesak (+), RR : 22 x perlu
nyeri dada (+) Tax : 36,9 C  Infus RL 10
K/L: an -/-, ikt -/- tpm
Tho:  Ceftriaxon
I = simetris 2gr/24 jam
P =simetris  Codein
P= 3x10gr
 FDC 3-0-0
A:
SN

Rh

Wh
 Follow Up
Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning

23/7/20 Batuk disertai dengan TD : 120/80 Sputum BTA +3- TB paru kasus baru  O2 3 liter per
16 dahak berwarna Nadi : 82 x menit jika
kuning, sesak (+), RR : 24 x perlu
nyeri dada ketika Tax : 37,5 C  Infus RL 10
batuk K/L: an -/-, ikt -/- tpm
Tho:  Ceftriaxon
I = simetris 2gr/24 jam
P =simetris  Codein
P= 3x10gr
 FDC 3-0-0
A:
SN

Rh

Wh
 Follow Up
Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning

25/7/20 Batuk TD : 120/70 TB paru kasus baru BPL

16 Nadi : 88 x
bercampur RR : 28 x
dahak berwarna Tax : 36,3 C

kuning. Nyeri K/L: an -/-, ikt -/-

Tho:
dada (+) I = simetris
P =simetris
P=

A:
SN

Rh

Wh
 Pembahasan

• Batuk dengan dahak warna kuning yang semakin memberat

• Demam naik turun
• Keringat malam hari

1 bulan yang lalu