STROKE HEMORAGIK

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 4

 
1.Achamd Adryansyah 10. Indah Lestari
2.Chindy Ardianti 11. Nursipa
3.Dahliani 12. Revi friska
4.Dwi Uswatun khasanah 13. Siti Dwi Arizna
5.Dwi Meita sari 14. Treida UtamI
6.Firman Nugraha putra 15. Untari Cahyawai
7.Gala Gita Putri. K 16. Uswatun Hasanah
8.Henny Herawati 17. Wanda Permata Sari
9.Huswatun Azmarina 18. Wasilatun Nasia
19.Wulandari
 
Definisi Stroke Hemoragik
• Menurut World Health Organization (WHO) stroke
adalah adanya tanda- tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain selain vaskular (Ode, 2012).
• Stroke hemoragik adalah perdarahan akibat pecahnya
pembuluh darah pada area tertentu didalam otak.Kondisi
ini menyebabkan aliran darah dibagian tersebut
berkurang.Tanpa pasokan oksigen yang dibawa oleh
darah,sel otak dapat cepat mati sehingga fungsi otakpun
terganggu.
Etiologi Stroke Hemoragik
• Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan (stroke hemoragik) disebabkan oleh
arteri yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya misalnya tekanan darah yang
mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat.
• Faktor Resiko Medis:
• 1. Arteriosklerosis
• 2. Adanya riwayat stroke dalam keluarga
• 3.Migran (sakit kepala sebelah)
• Faktor Resiko Pelaku:
• 1. Kebiasaan merokok
• 2. Mengosumsi minuman bersoda dan beralkohol
• 3.Suka menyantap makanan siap saji
• 4.Kurang olaraga
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
• 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi)
• 2. Penyakit Jantung
• 3.Diabetes Melitus
• 4.Obesitas
• 5.Merokok
 Hipertensi

Ruptur pembuluh darah

arteri

hemoragik serebral

penambahan
edema TIK
massa meningkat kompresi

menekan
iskemia, hipoksia jaringan otak
pada batang jaringan serebral pada serebral
otak

MK: Pola Nafas metabolism gangguan

oblongata refleks batuk anaerob
Tidak Efektif fungsi motorik
tertekan menurun meningkat

asam laktat
penumpukan meningkat kelemahan
MK:
Bersihan secret di jalan anggota gerak
Jalan Napas napas nyeri
Tidak
Efektif
MK: Resiko MK: Nyeri
kesadaran MK: Gangguan
perfusi serebral apatis/koma Akut
menurun Mobilitas Fisik
tidak efektif
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK DI ICU RS
DR SOBIRIN KABUPATEN MUSIRAWAS

• Pengkajian
• Tanggal Masuk : 27 November 2021
• Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021
•  
• Identisas Klien
• Nama : Tn. I
• Umur : 08-09-1941
• Jenis Kelamin :Laki-Laki
• Alamat : JL. Maluku, Jawa Kanan, Lubuklinggau
• Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
• NO.RM : 3354092
• Identitas Penanggung Jawab
• Nama : Tn. I
• Umur : 22-10-1973
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : JL. Maluku, Jawa Kanan, Lubuklinggau
• Hub.dengan Klien : Anak Kandung
• Kondisi Pasien
• Alasan Masuk ICU : Klien mengalami Penurunan Kesadaran
• Keluhan Utama :Klien tampak penurunan kesadaran dengan GCS 3 E:1
V:1 M:1 Dan klien terpasang ventilator
• Riwayat Sekarang :
• Klien mengalami penurunan kesadaran,karena di akibatkan
klien jatuh di kamar mandi dan tidak sadarkan diri dan
penurunan kesadaran dengan GCS 3 ( E: 1 M:1 V:1 )

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

NO PENYAKIT TINDAKAN MEDIS YANG DILAKUKAN KET

1 HIPERTENSI Hanya meminum obat dari apotik saja

4.PRIMARY SURVEY
A.AIRWAY
• Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
• Obstruksi Jalan Napas: Ada(√ ) Tidak Ada()
• Jika ada berupa:
• Sekret(√ ) Darah( ) Benda Asing ( ) Lidah Jatuh
kebelakang( )
• Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
• Gurgling (√ ) Snoring ( )Crowing ( )
• Feel ( Meraba )
• Hembusan Udara: Hidung ( ) Mulut (√ )
• Devisi Trakea :Tidak ada
• BREATHING
• Look (Lihat pergerakan dada)
• Pengembangan Dada : Simetris (√) Tidak Simetris( )
• Sesak napas (√) Retraksi Intercosta( ) Cuping Hidung ( )
• Distensi Vena Leher ( ) Jejas di dada ( ) Luka terbuka di
Dada ( )

• Listen ( Mendengarkan suara pernafasan )

• Vesikuler ( ) Bronkhovesikuler ( ) Bronkhial ( ) Trakeal ( )
• Whezzing ( ) Ronchi (√ ) Krekles ( ) Stridor ( )

• Feel ( Meraba )
• Krepitasi (√ ) Nyeri Tekan ( )
• Perkusi : Sonor ( √ ) Hipersonor ( ) Dulness ( )
C. CIRCULATION
Nadi: Teraba (√) Tidak Teraba ( )
Nadi: 125x/Menit Irama Nadi: Teratur (√) Tidak teratur ( )
Perdarahan: Ada( ) Tidak ada (√) ), Tempat perdarahan......
Perfusi/CRT : > 3 Detik
Sianosis: Ya( ) Tidak (√) )
Tekanan Darah: 170 /100 mmHg
Suara Jantung: Lup Dup

D. DISABILITY
Kesadaran: Alert ( ) Verbal Respon ( ) Pain Respon ( ) Unesponsible( )
Kesadaran :Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolent( ) Sopor( )
Coma ( √)
GCS: 3 E:1 M:1 V: 1
Pupil: Isokor (√) Miosis ( ) Pin ( ) Medriasis( ) reaksi terhadap cahaya...
Papil Edema: Ada ( ) Tidak Ada (√)
Lateralisasi: YA( ) TIDAK (√)
 
E.EXPOSURE
• Jejas: Ada ( ) Tidak ada (√),
• Lesi:Ada( ) Tidak ada (√)
• Kelainan Bentuk: Tidak ada
• Nyeri : Tidak ada
5. SECUNDERY SURVEY
A.Keadaan Umum
Keadaan umum : Lemah
Tekanan Darah : 170/ 100
Nadi :125 x/menit
RR : 28 x/Menit
Suhu :37 ℃
BB : 70 kg
Spo2 : 90%
 
B.Penyakit Penyerta
hipertensi
 
C.Alergi
Keluarga mengatakan klien tidak ada alergi
• Pemeriksaan fisik
• 1.Pemeriksaan kepala dan leher inspeksi
• Leher Inspeksi
• .>Laseri :Tidak ada
• >kontusio :Tidak ada
• .>Luka termal : Tidak ada
• >perdarahan : Tidak ada
• >nyeri tekanan : Tidak ada
• >Kelainan : Tidak ada
•  
•
• Mata
• >corneta : tidak ada kelainan
• >Pupil : isokor
• >Konjungtiva : anemis
• >Racon eyes : tidak ada kelainan
• >Kelainan : tidak ada
•
• Hidung
• .> pembengkakan :Tidak ada
• >Krepitasi /Fraktur :tidak ada
• Telinga
• >Hemo Timpanium : tidak ada kelainan
• >Tanda batle sign : Tidak ada batle sign
• Rahang
• >Stabilitas rahang :atas:stabil bawah:Stabil
• >Krepitasi/Fraktur :atas:tidak ada bawah:tidak ada
• > Pembengakan :atas: tidak ada bawah:tidak ada
E. Vertebra
• Inspeksi
• >Jejas :Tidak ada
• >devisiasi trakhea :tidak ada
• >Pemakaian otot pernapasan tambahan : tidak ada
• Palpasi
• >Nyeri tekanan :Tidak ada
• >Deformitas :Tidak ada
• >Pembengkakan :Tidak ada

F. Torak
• > Jejas :Tidak ada
• >Luka terbuka : Tidak ada
• >Nyeri tekan : tidak ada
• >Krepitasi : Tidak ada
 
• G. Paru Paru .
• >Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
• >palpasi : tidak ada nyeri tekan
• >Perkusi : berbunyi sonor di seluruh lampang dada
• >Auskultasi : gurgling

• H. Jantung
• .>Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
• >Palpasi :Denyut jantung teraba
• >perkusi :Pekak
• >auskultasi :Mur-mur
 
• Ekstremitas
• Inspeksi
• >Laserasi : Atas: Tidak ada Bawah:Tidak ada
• >Perdarahan: Atas: Tidak ada Bawah: Tidak ada
• >Pembengkakan: Atas: Tidak ada Bawah: Tidak ada
• >Deformitas: Atas: Tidak ada Bawah: Tidak ada
• Palpasi:
• >Nyeri Tekan: Tidak ada
• >Krepitasi : Tidak ada
• >Kekuatan Otot

0000 0000

0000 0000
• K. Punggung
• >Jejas :Tidak ada
• >Pembengkakan : Tidak ada
• >Deformitas : Tidak ada
• >Nyeri Tekan : Tidak ada
• >Fraktur : Tidak ada
6. Pola Aktivitas
ADL DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

Pola pemenuhan Pasien makan 3 kali sehari Pasien makan 3 kali sehari melalui NGT sebanyak 300 cc/
Kebutuhan Nutrisi dan Pasien minum 6-7 gelas hari
Cairan(Makan dan sehari Minum hanya 400 cc / hari melalui NGT
minumj)
Pola Eliminasi BAK : pasien bak 1 hari 5-6 Pasien BAK menggunakan kateter 1700cc/ hari dengan
BAK: kali perhari karakteristik urin kuning ,pekat dan berbau khas.
    Semenjak di rawat pasien jarang BAB , waktu BAB tidak
BAB: BAB: pasien bab 1 hari 2 menentu dengan konstipasi lunak BAB : 200cc
kali  

Pola Istirahat Tidur Pasien tidur tidak teratur , Pasien tidak sadarkan diri
lama tidur kurang lebih 4-
5 jam sehari
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 1 hari 2 kali Pasien mandi dengan bantuan perawat di lab 1 hari 2 kali

Aktivitas Lain Berkerja Pasien hanya berbaring di tempat tidur

7. Pemeriksaan Diagnostik
A.Pemeriksaan Laboratorium
B.Pemeriksaan Sinar X(rontgen)
C.Pemeriksaan yang lain

KESEIMBANGAN CAIRAN

Tanggal Intake Output Balance cairan

01-12-2021 Herbeser 100cc Urine : 400 cc 500-481,25

  IWL: 31,25 cc = 28.75cc
Minum : 400 cc Feses : 50 cc
   
Total : 500 cc Muntah : -
  Drainase : -
   
Total: 481,25 cc
Tanggal Intake Output Balance cairan

02-12-2021 Herbeser 150cc Urine : 600 cc 750-701,25

  IWL: 31,25 cc = +48,75cc
Minum : 600 cc Feses : 70 cc
   
Total : 750 cc Muntah : -
  Drainase : -
   
Total: 701,25 cc

Herbeser 50cc Urine : 100cc

03-12-2021 150-131,25
IWL : 31,25cc
=19,75cc
Minum 100cc Feses :-
Makan : - Muntah :-
Drainase :-
Total : 150cc

Total : 131,25 cc
TINGKAT KETERGANTUNGAN
Bathing Klien Mandi dibantu oleh Perawat

Dressing Klien memakai pakain dibantu oleh

perawat
Toileting Klien bak menggunakan kateter dan
pampers
Transfering Klien tidak bisa berpindah posisinya
dengan sendirinya

Continence Klien dipasangkan bad pagar oleh

perawat
Feeding Klien memakai pakain dibantu oleh
perawat
TERAPI OBAT
NO THERAPI DOSIS INDIKASI

1 Ivfd Rl 500 CC Untuk memenuhi kadar natrium

yang rendah, dan ketidak
seimbangan elektrolit

2 Injeksi Ceftriaxone 3 X 1 gram Mengobati sejumlah infeksi

bakteri

3 Metronidazol 2x 500 mg Untuk mengobati penyakit yang

disebabkan oleh infeksi bakteri
di bagian vagina, perut, hati,
sendi, saluran pernafasan dll

4 Asam tranexsamat 3 x 500 mg Untuk menghentikan

pendarahan

5 Herbesser 2 x 50 mg Untuk menurunkan tekanan

darah
• HASIL LABORATORIUM
• Hasil pemeriksaan 27-11-2021
PARAMETER HASIL FLAG SATUAN NILAI NORMAL
•  HEMATOLOGI        
LEUKOSIT 12.0 High 10^9/L 4.4 – 11.3
ERITROSIT 4.9   10^12/L 4.5 – 5.9
HEMOGLOBIN 13.7   g/dl 13 – 18
HEMATOKRIT 41.0   % 40 – 52
TROMBOSIT 336   10^9/L 150 – 450
MCV 83.8 Low fL 85 – 100
MCH 28.0   Pg 26 – 34
MCHC 33.4   g/L 32 – 36
HEMATOLOGI DIFF        

BASOFIL 0.3   % 0–1

EOSINOFIL 0.1 Low % 2–4
NEUTROFIL 86.0 High % 40 – 70
LIMFOSIT 10.1 Low % 22 – 44
MONOSIT 3.5   % 2 – 10
IMMUNOLOGI        
CRP KUANTITATIF 15.8   mg/L <5

KIMIA KLINIK        
URELIM DWS . 50 TH LK 39.4   mg/dl 18 – 55

KREATININ DWS L 1.9 High mg/dl 0.7 – 1.2

BSS 75   mg/dl 74 – 139

NATRIUM 138   mmol/L 135 – 148
KALIUM 4.4   mmol/dl 3.5 – 5.5
CHLORIDA 102   mmoI/L 95 – 108
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Hipertensi BERSIHAN JALAN

   
DO : - adanya sputum NAPAS TIDAK
Rupture pembuluh darah arteri EFEKTIF
berlebihan
-Adanya suara nafas  
tambahan gurgling Hemoragik serebral
-Frekuensi nafas berubah  
-klien terpasang ventilator Penambahan massa
   
TTV: TD: 170/ 100 TIK meningkat
 
P :125 x/menit Pada batang otak
RR: 28 x/Menit  
T: 37 ℃ Reflex batuk menurun
 
Spo2 : 90%  
 
Penumpukan secret di jalan napas
 
 BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF
 • ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2. Ds : - HIPERTENSI POLA NAPAS
   TIDAK EFEKTIF
Do : -pola nafas Rupture pembulih darah arteri
abnormal  
-Fase ekspirasi Hemoragik serebral
memanjang   
- Penggunaan otot Penambahan massa
bantu pernapasan  
- Klien terpasang TIK meningkat
ventilator  
  Oblongata tertekan
 
TTV: TD: 170/ 100
  POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
P :125 x/menit
RR: 28 x/Menit
T: 37 ℃
Spo2 : 90%
 
 
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3. Ds : - HIPERTENSI Resiko Perfusi
   Serebral Tidak
Do : -pola nafas Rupture pembulih darah arteri Efektif
abnormal  
-Fase ekspirasi Hemoragik serebral
memanjang   
- Penggunaan otot Penambahan massa
bantu pernapasan  
- Klien terpasang TIK meningkat
ventilator  
  Pada Batang Otak
 
TTV: TD: 170/ 100
 Reflex Batuk Menurun
P :125 x/menit
RR: 28 x/Menit Penumpukan Secret di jalan
napas
T: 37 ℃
Kesadaran Menurun
Spo2 : 90%
 
Apatis/coma
 
Resiko perfusi serebral tidak
efektif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Untuk mengetahui
napas tidak efektif keperawatan 3x24 jam maka jalan napas pola nafas pasien
b.d spame jalan diharapkan Bersihan jalan napas Observasi
napas dapat membaik dengan kriteria Monitor pola napas Untuk mengetahui
hasil: Monitor bunyi bunyi nafas
SLKI: Bersihan jalan napas napas tambahan tambahan
Monitor sputum
Terapeutik Untuk mengetahui
K.Hasil 1 2 3 4 5 Pertahankan sputum yang ada
kepatenan jalan pada pasien
Produksi Sputum napas
Berikan oksigen, Untuk
Dispnea jika perlu mempermudah
Kolaborasi jalan nafas
Kedalaman Kolaborasi
Keterangan
Napas Pemberian obat Unyuk
1: Memburuk Paracetamol 3x500 mempertahankan
2: Cukup memburuk mg kadar O2 pasien
3: Sedang Ceftriaxone 3x 1gr
4: Cukup membaik
5: Membaik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan SIKI: Pemantuan Untuk mengetahui
efektif b.d keperawatan 3x24 jam maka Pola respirasi frekuensi
hambatan upaya napas membaik dengan kriteria Observasi pernapasan
jalan napas hasil: Monitor frekuensi
SLKI : Pola napas irama, kedalaman Untuk mengetahui
dan upaya napas pola nafas klien
Monitor pola napas
K.Hasil 1 2 3 4 5 Monitor saturasi Untuk mengetahui
oksigen saturasi oksigen
Dispnea Berikan oksigen
Terapeutik Untuk mengetahui
Frekuensi nafas Kolaborasi saturasi oksigen
Ket: Kolaborasi
1.Meningkat pemberian obat Untuk memenuhi
2.cukup meningkat Panloc inj. IV kebutuhan oksigen
3.sedang 2x 40mg pada klien
4.cukup menurun Metronidazol 2x
5.menurun 500 mg
 • RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
• Nama Pasien : Tn.I Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
• No.Reg : 3354092 Ruangan : ICU
NO Diagnosa tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
3. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Untuk mrngrtahui
serebral tidak efektif keperawatan 3x24 jam maka aritmia saturasi oksigen
d.d hipetensi diharapkan perfusi serebral Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: -Monitor saturasi Untuk mengetahui
SLKI: Perfusis erebral oksigen frekuensi an durasi
-Monitor frekuensi aritmia
dan durasi aritmia
Terapeutik
K.Hasil 1 2 3 4 5 -Pasang jalan napas Mempermudah
buatan jaln nafas klien
Tingkat Kesadaran (mis.ETT,OPA,NDA)
-Berikan oksigen Untuk memasukan
kognitif sesuaii ndikasi cairan iv agar
Pasang aksesi denyut jantung
ntravena klien normal
Tekanan intra kranial Kolaborasi
Keterangan
1: Menurun -Kolaborasi pemberian
2: Cukup menurun anti aritmia (jikaperlu)
3: Sedang - Kolaborasi
4: Cukup meningkat pemberian obat
5: Meningkat - Herbeser 2x 50mg
- Asam tranexsamat 3x
500 mg
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Rabu 1 Bersihan jalan napas Jam 14:10 WIB(shift  Jam 20.00 WIB
Desember tidak efektif b.d Siang) S: -
2021 spame jalan napas 1.Memonitor pola O: - Sputum berkurang
- terpasang Ventilator
DS: - napas -Suara Gurgling berkurang
DO : R: Pola napas cepat - Pernapasan masih tidak
- adanya sputum dan dangkal teratur
sulit dikeluarkan 2.Memonitor bunyi TTV
-Adanya suara napas T: 36.9 RR :29x/m
nafas tambahan R: Bunyi napas P: 129 x/m SPO2 : 93%
TD : 165/96 mmhg
gurgling Gurgling A: bersihan jalan napas tidak efektif
-Frekuensi nafas 3.Memonitor belumTeratasi
berubah sputum
-Klien terpasang R: Sputum bewarna K.Hasil 1 2 3 4 5
ventilator bening disertai lendir
4.Mempertahankan Dispnea
kepatenan jalan √
napas
R: Memposisikan Kedalam Nafas
pasien sesuai kondisi
Ket:
√
pasien
Produksi Sputum
1.memburuk
5.Melakukan 2.cukup memburuk √
penghisapan lendir 3.sedang
kurang dari 15 detik 4.cukup meningkat
R: Klien di suction 5.meningkat
6.MemBeri Oksigen P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,6
R: Terpasang
Ventilator
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Rabu 1 Bersihan jalan napas Jam 21.10 WIB(shift  Jam 07.10 WIB
Desember tidak efektif b.d spame Malam) S: -
2021 jalan napas 1. Memonitor pola O: -Pola napas masih tidak adekuat
DS: - -Pernapasan masih tidak teratur
DO : napas - terpasang Ventilator
- adanya sputum sulit R: Pola napas cepat -Sputum bekurang
dikeluarkan dan dangkal TTV
-Adanya suara nafas 2.Memonitor bunyi T: 36.8 RR :27x/m
tambahan Gurgling napas P: 110 x/m SPO2 : 96%
-Frekuensi nafas R: Bunyi napas TD:153/91 mmhg
berubah A: bersihan jalan napas tidak efektif
-klien terpasang Gurgling belumTeratasi
ventilator 3.Memonitor
sputum
Ttv R: Sputum bewarna K.Hasil 1 2 3 4 5
TD:165/96 bening disertai lendir
Rr:29 Dispnea
4.Memberikan
P;128x/m
Oksigen √
T:36,9
R:Klien Terpasang
Ventilator Frekuensi Nafas
Ket:
√
Produksi Spurum
1.memburuk
2.cukup memburuk √
3.sedang
4.cukup meningkat
5.meningkat
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1
5
Kamis, 2
Desember
2021
Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d spame
jalan napas
DS: -
Jam 09.20 WIB(shift
pagi)
1.Memonitor pola napas
R: Pola napas cepat dan
 Jam 12.10 WIB
S: -
O: -Pola napas masih tidak adekuat
-Pernapasan masih tidak teratur
DO : dangkal - terpasang Ventilator
-napas cepat dan 2.Memonitor bunyi -adanya suara napas tambahan
dangkal napas gurgling
- adanya sputum sulit R: Bunyi napas Gurgling TTV
dikeluarkan 3.Memonitor sputum T: 37 RR :26x/m
-Adanya suara nafas R: Sputum bewarna P: 115 x/m SPO2 : 95%
tambahan Gurgling bening disertai lendir TD : 151/92 mmhg
-Frekuensi nafas A: bersihan jalan napas tidak efektif
berubah 4.MemBeri Oksigen belumTeratasi
-terpasang ventilator R: Klien Terpasang
Ventilator K.Hasil 1 2 3 4 5
TTV
TD:160/90 5.Melakukan Dispnea
Rr;29x/m penghisapan lendir √
T;36,9 kurang dari 15 detik
P;129x/m R;melakukan suction
Spo2;93 pada pasien
Frekuensi Nafas
√
Produksi Spurum
Ket:
1.memburuk √
2.cukup memburuk
3.sedang
4.cukup meningkat
5.meningkat
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Kamis, 2 Bersihan jalan napas Jam 12.20 WIB(shift  Jam 20.10 WIB
Desember tidak efektif b.d spame siang) S: -
2021 jalan napas 1.Memonitor pola napas O: -Pola napas masih tidak adekuat
DS: - R: Pola napas cepat dan -Pernapasan masih tidak teratur
DO : dangkal - terpasang ventilator
- adanya sputum sulit 2.Memonitor bunyi TTV
dikeluarkan napas T: 37,7 RR :26x/m
-Adanya suara nafas R: Bunyi napas gurgling P: 120x/m SPO2 : 95%
tambahan gurgling 3.Memonitor sputum TD ; 169/90 mmhg
kering R: Sputum bewarna A: bersihan jalan napas tidak efektif
-Frekuensi nafas bening disertai lendir belumTeratasi
berubah 4.MemBeri Oksigen
R: Klien Terpasang
Ventilator
TTV K.Hasil 1 2 3 4 5
TD:160/90
Rr;29x/m Dispnea
T;36,9 √
P;129x/m
Spo2;93
Frekuensi Nafas
Ket:
1.memburuk
√
Produksi
2.cukup Spurum
memburuk
3.sedang √
4.cukup meningkat
5.meningkat
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Kamis, 2 Bersihan jalan napas Jam 20.20 WIB(shift  Jam 07.10 WIB
Desember tidak efektif b.d spame Malam) S: -
2021 jalan napas 1.Memonitor pola napas O: -Pola napas masih tidak adekuat
DS: - R: Pola napas cepat dan -Pernapasan masih tidak teratur
DO : dangkal - terpasang ventilator
- adanya sputum sulit 2.Memonitor bunyi TTV
dikeluarkan napas T: 36,3 RR :24x/m
-Adanya suara nafas R: Bunyi napas gurgling P: 93x/m SPO2 : 85%
tambahan gurgling 3.Memonitor sputum TD : 100/69 mmhg
kering R: Sputum bewarna A: bersihan jalan napas tidak efektif
-Frekuensi nafas bening disertai lendir belumTeratasi
berubah 4.MemBeri Oksigen
R:Klien Terpasang
Ventilator
TTV K.Hasil 1 2 3 4 5
TD:169/90
Rr;26x/m Dispnea
T;37 √
P;129x/m
Spo2;95
Frekuensi Nafas
Ket:
1.memburuk
√
Produksi
2.cukup Spurum
memburuk
3.sedang √
4.cukup meningkat
5.meningkat
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Jum’at, 3 Bersihan jalan napas Jam 80.20 WIB(shift  Jam 07.10 WIB
Desember tidak efektif b.d spame Pagi) S: -
2021 jalan napas 1.Memonitor pola napas O: -Pola napas masih tidak adekuat
DS: - R: Pola napas cepat dan -Pernapasan masih tidak teratur
DO : dangkal - terpasang ventilator
- adanya sputum sulit 2.Memonitor bunyi TTV
dikeluarkan napas T: 36,2 RR :20x/m
-Adanya suara nafas R: Bunyi napas gurgling P: 90x/m SPO2 : 85%
tambahan gurgling 3.Memonitor sputum TD : 90/71 mmhg
kering R: Sputum bewarna A: bersihan jalan napas tidak efektif
-Frekuensi nafas bening disertai lendir belumTeratasi
berubah 4.MemBeri Oksigen
R: Klien Terpasang
Ventilator
  K.Hasil 1 2 3 4 5
Dispnea
√
 
Frekuensi Nafas
Ket:
1.memburuk
√
Produksi
2.cukup Spurum
memburuk
3.sedang √
4.cukup meningkat
5.meningkat
P: intervensi dihentikan pasien
pulang APS
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Rabu 1 Pola napas tidak efektif Jam 14:10 WIB(shift  Jam 20.21 WIB
Desember b.d hambatan upaya siang) S: -
2021 napas 1.Memonitor frekuensi  
Ds : - irama, O: -Pola napas tidak adekuat
R: Suara napas gurgling -Pernapasan tidak teratur
Do : -pola nafas 2.Memonitor pola napas  
abnormal R: Pola napas cepat dan TTV
-Fase ekspirasi dangkal T: 36.9 RR :29x/m
memanjang 3.Memberikan Oksigen P: 129x/m SPO2 : 93%
-Penggunaan otot R: Klien terpasang TD : 165/91 mmhg
bantu napas ventilator A: Pola napas tidak efektif
-Klien terpasang 4.Memonitor saturasi
ventilator oksigen
  R: SPO2 89%
TTV: TD: 170/ 100 5.Mengatur interval K.Hasil 1 2 3 4 5
mmhg pemantuan respirasi
P :125 x/menit sesuai kondisi pasien Dispnea
RR: 28 x/Menit Menelaskan tujuan dan √
T: 37 ℃ prosedur pemantuan belumTeratasi
Spo2 : 90% Jam 17.05 Ket:
6.Melakukan kolaborasi 1.memburuk
Frekuensi Nafas
pemberian obat
R:
2.cukup
3.sedang
memburuk √
Metronidazol 2x 500 mg 4.cukup membaik
5.membaik
 
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Rabu 1 Pola napas tidak efektif Jam 20:30 WIB(shift Jam 06.10 WIB
Desember b.d hambatan upaya malam) S:
2021 napas 1.Memonitor frekuensi  
Ds : - irama, kedalaman dan O: -Pola napas tidak adekuat
upaya napas -Pernapasan tidak teratur
Do : -pola nafas R: Suara napas gurgling - terpasang ventilator
abnormal 2.Memonitor pola napas TTV
-Fase ekspirasi R: Pola napas cepat dan T: 36.8 RR :27x/m
memanjang dangkal P: 110 x/m SPO2 : 96%
-Penggunaan otot 3.Memberikan Oksigen TD :153/91 mmhg
bantu pernapasan R: Klien terpasang A: Pola napas tidak efektif
-klien terpasang terpasang ventilator belumTeratasi
ventilator 4.Memonitor saturasi
  oksigen
TTV: TD: 165/ 96 mmhg R: SPO2 95%
P :129 x/menit  
RR: 29 x/Menit K.Hasil 1 2 3 4 5
T: 36.9℃
Spo2 : 93% Dispnea
√
Ket:
1.memburuk
Frekuensi
2.cukup Nafas
memburuk
3.sedang √
4.cukup membaik
5.membaik
 
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Kamis 2 Pola napas tidak efektif Jam 08:05 WIB(shift Jam 12.20 WIB
Desember b.d hambatan upaya pagi) S:
2021 napas 1. Memonitor frekuensi  
Ds : - irama, kedalaman dan O: -Pola napas masih tidak adekuat
upaya napas -Pernapasan masih tidak teratur
Do : -pola nafas R: Suara napas gurgling - terpasang ventilator
abnormal 2.Memonitor pola napas TTV
-Fase ekspirasi R: Pola napas cepat dan T: 36,6 RR :26x /m
memanjang dangkal P: 115 x/m SPO2 : 96%
-penggunaan otot 3. Memberikan Oksigen TD:151/92
bantu napas R: Klien terpasang A: Pola napas tidak efektif
-klien terpasang ventilator belumTeratasi
ventilator 4.Memonitor saturasi
  oksigen
TTV: TD: 153/ 91 mmhg R: SPO2 96%
P :110x/menit  
RR: 27 x/Menit Jam 08.30 WIB K.Hasil 1 2 3 4 5
T: 36.8℃ 5. Melakukan kolaborasi
Spo2 : 96% pemberian obat R: Dispnea
Panloc inj. IV 2x 40mg √
Ket:
Frekuensi Nafas
1.memburuk
2.cukup memburuk √
3.sedang
4.cukup membaik
5.membaik
 
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Kamis 2 Pola napas tidak efektif Jam 14:00 WIB(shift Jam 20.00 WIB
Desember b.d hambatan upaya siang ) S: -  
2021 napas 1.Memonitor frekuensi O: -Pola napas masih tidak adekuat
Ds : - irama, kedalaman dan -Pernapasan masih tidak teratur
upaya napas - terpasang ventilator
Do : -pola nafas R: Suara nafas gurgling TTV
abnormal 2.Memonitor pola napas T: 36.7 RR :26x/m
-Fase ekspirasi R: Pola napas cepat dan P: 120x/m SPO2 : 95%
memanjang dangkal TD:168/90 mmhg
-penggunaan otot 3.Memberikan Oksigen A: Pola napas tidak efektif
bantu napas R: Klien terpasang belumTeratasi
-klien terpasang ventilator
ventilator 4.Memonitor saturasi
  oksigen
TTV: TD: 151/ 92 mmhg SPO2 87% K.Hasil 1 2 3 4 5
P :115 x/menit
RR: 26 x/Menit Dispnea
T: 37 ℃ √
Spo2 : 95%
Ket:
Frekuensi Nafas
1.memburuk
2.cukup memburuk
√
3.sedang
4.cukup membaik
5.membaik
 
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Kamis 2 Pola napas tidak efektif Jam 20:30 WIB(shift Jam 06.10 WIB
Desember b.d hambatan upaya malam ) S: -
2021 napas 1. Memonitor frekuensi O: -Pola napas masih tidak adekuat
Ds : - irama, kedalaman dan -Pernapasan masih tidak teratur
upaya napas - terpasang ventilator
Do : -pola nafas R: Suara napas gurgling TTV
abnormal 2.Memonitor pola napas T: 36. RR :24x/m
-Fase ekspirasi R: Pola napas cepat dan P: 93 x/m SPO2 : 85%
memanjang dangkal TD:100/69 mmhg
-penggunaan otot 3. Memberikan Oksigen A: Pola napas tidak efektif
bantu napas R: Klien terpasang belumTeratasi
-klien terpasang ventilator
ventilator 4.Memonitor saturasi
  oksigen
TTV: TD: 169/ 90 mmhg SPO2 89% K.Hasil 1 2 3 4 5
P :120 x/menit
RR: 26 x/Menit Dispnea
T: 37,7 ℃ √
Spo2 : 95%
  Ket:
1.memburuk
Frekuensi Nafas
2.cukup
3.sedang
memburuk √
4.cukup membaik
5.membaik

P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Jumat 3 Pola napas tidak efektif Jam 08:30 WIB(shift Jam 11.00 WIB
Desember b.d hambatan upaya pagi) S: -
2021 napas 1. Memonitor frekuensi O: -Pola napas masih tidak adekuat
Ds : - irama, kedalaman dan -Pernapasan masih tidak teratur
upaya napas - terpasang ventilator
Do : -pola nafas R: Suara napas gurgling TTV
abnormal 2.Memonitor pola napas T: 36.2 RR :20x/m
-Fase ekspirasi R: Pola napas cepat dan P: 90 x/m SPO2 : 85
memanjang dangkal TD; 90/71 mmhg
-penggunaan otot 3. Memberikan Oksigen A: Pola napas tidak efektif
bantu napas R: Klien terpasang belumTeratasi
-klien terpasang ventilator
ventilator 4.Memonitor saturasi
  oksigen
TTV: SPO2 84% K.Hasil 1 2 3 4 5
TD: 100/ 69 mmhg
P :94 x/menit Dispnea
RR: 24 x/Menit √
T: 36,3 ℃
Spo2 : 85% Ket:
1.memburuk
Frekuensi Nafas
2.cukup
3.sedang
memburuk √
4.cukup membaik
5.membaik
 
P: intervensi dihentikan pasien
pulang APS
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 Rabu, 01
Desember
Resiko perfusi serebral
tidak efektif d.d
Jam 14.05 WIB(shift
siang)
Jam 20.01 WIB
S:-
2021 hipertensi 1.Memonitor saturasi O:Keadaan umum klien lemah
oksigen GCS 3 (E:1, v:1, M:1)
Ds: Klien tidak dapat R: SPO2 95% Klie tepasang ventilator
dinilai 2.Memonitor frekuensi TTV
Do : -klien tampak dan durasi aritmia T: 36.8 RR :27x/m
Penurunan kesadaran R: Detak jantung cepat P: 110 x/m SPO2 : 96%
dengan gcs 3 (E:1, V:1, 3.Memonitor tanda TD:153/91mmhg
m:1) tanda vital A:bersihan jalan
-Terpasang Ventilator R: TTV: TD: 160/ Napas belumTeratasi
TTV: TD: 125/98 mmHg 100mmhg
P :125 x/menit P :130 x/menit
RR: 29 x/Menit RR: 28 x/Menit
T: 36,9 ℃ T: 37 ℃
Spo2 : 93% 4 .Melakukan K.Hasil 1 2 3 4 5
Kolaborasi pemberian
obat Tingkat Kesadarn
- Herbeser 50mg √

Kognitif
√
Keterangan
Tekanan Intra
1: Menurun
Cranial
2: Cukupmenurun
√
3: Sedang
4: Cukupmeningkat
5: Meningkat
 
P: intervensiDilanjutkan No 1,2,3,4,
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Rabu, 01 Resiko perfusi serebral Jam 20.10 WIB (shift Jam 08.14 WIB
Desember tidak efektif d.d malam) S:
2021 hipertensi O:
  Memonitor saturasi Keadaan umum klien lemah
Ds: Klien tidak dapat oksigen GCS 3 (E:1, V:1, M:1)
dinilai R: SPO2: 95% Klien tepasang ventilator
  Memonitor frekuensi TTV
Do : -klien tampak dan durasi aritmia T: 36.8 RR :27x/m
Penurunan kesadaran R: Detak jantung cepat P: 110 x/m SPO2 : 96%
dengan gcs 3 (E:1. Memonitor tanda tanda TD:153/91 MM/HG
V:1,M:1) vital A: perfusi serebral belumTeratasi
Terpasang R: TTV: TD: 160/ 110
Ventilator mmhg
  P :130 x/menit
TTV: TD: 165/ 98 Mmhg RR: 28 x/Menit K.Hasil 1 2 3 4 5
P :125 x/menit T: 37 ℃
RR: 29 x/Menit Pukul 02.00 Tingkat Kesadaran
T: 36,9 ℃ 4 .Melakukan √
Spo2 : 93% Kolaborasi
pemberian obat
- Herbeser 50mg
Kognitif
Keterangan
√
Tekanan
1: Menurun Intra
2: Cukup menurun
Cranial √
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
 
P: intervensi Dilanjutkan No 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

2 Kamis Resiko perfusi serebral Jam 08 .10 WIB(shift Jam 14.00 WIB
02Desember tidak efektif d.d pagi) S:
2021 hipertensi 1.Memonitor saturasi O:
  oksigen Keadaan umum klien lemah
Ds: - R: SPO2: 96% GCS 3 (E:1,V:1, M:1)
Do : -klien tampak 2.Memonitor frekuensi Klie tepasang ventilator
Penurunan kesadaran dan durasi aritmia TTV
dengan gcs 3 (E:1, V:1, R: Detak jantung cepat T: 36,6 RR :26x /m
M:1) 3.Memonitor tanda P: 115 x/m SPO2 : 96%
-Terpasang Ventilator tanda vital TD:151/92 mmhg
  R: TTV: TD: 150/ 90 A:perfusi serebral belum Teratasi
TTV: TD: 153/ 91mmhg mmhg
P :110 x/menit P :115x/menit
RR: 27 x/Menit RR: 25 x/Menit
T: 36,8 ℃ T: 36,5 ℃ K.Hasil 1 2 3 4 5
Spo2 : 96% Melakukan kolaborasi
pemberian obat Tingkat Kesadaran
-Herbeser 50mg √
- Asam tranexsamat 500
mg
Kognitif
 
√
Tekanan Intra
Keterangan
1: Menurun
Cranial √
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
 
P: intervensi Dilanjutkan No 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

2 Kamis Resiko perfusi serebral Jam 14.05 Jam 20.01 WIB

02 Desember tidak efektif d.d WIB(shiftsiang) S:
2021 hipertensi   O:Keadaan umum klien lemah
  1.Memonitor saturasi GCS 3 (E:1, V:1, M:1)
Ds: Klien tidak dapat oksigen Klie tepasang ventilator
dinilai R: SPO2: 94% TTV
  2.Memonitor frekuensi T: 36.7 RR :26x/m
Do : -klien tampak dan durasi aritmia P: 120x/m SPO2 : 95%
Penurunan kesadaran R: Detak jantung cepat TD:168/90 mmhg
dengan gcs 3 (E:1, V:1, 3.Memonitor tanda A: perfusi serebral belumTeratasi
M:1) tanda vital
-Terpasang Ventilator R: TTV: TD: 170/ 90
  P :122x/menit
TTV: TD: 151/ 92 mmhg RR: 25 x/Menit
P :115 x/menit T: 36,6 ℃ K.Hasil 1 2 3 4 5
RR: 26 x/Menit 4.Melakukan kolaborasi
T: 37 ℃ pemberian obat Tingkat Kesadaran
Spo2 : 95% -Herbeser 50mg √
- Asam tranexsamat 500
mg
Kognitif
√
Tekanan Intra
Keterangan
1: Menurun
Cranial √
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
 
P: intervensiDilanjutkan No 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

2 Kamis Resiko perfusi serebral Jam 20.10 WIB(shift Jam 08.07 WIB
02Desember tidak efektif d.d malam) S:
2021 hipertensi   O:
  1.Memonitor saturasi Keadaan umum klien lemah
Ds: oksigen GCS 3 (E:1, V:1, M:1)
Do : -klien tampak R: SPO2: 87% Klie tepasang ventilator
Penurunan kesadaran 2.Memonitor frekuensi TTV
dengan gcs 3 (E:1, V:1, dan durasi aritmia T: 36. RR :24x/m
M:1) R: Detak jantung cepat P: 93 x/m SPO2 : 85%
-Terpasang Ventilator 3.Memasang akses TD:100/69 mmhg
  intravena A: perfusi serebral belumTeratasi
TTV: TD: 169/ 90 mmhg R: Klien terpasang
P :120 x/menit intravena
RR: 26 x/Menit 4.Memonitor tanda
T: 37,7 ℃ tanda vital K.Hasil 1 2 3 4 5
Spo2 : 95% R: TTV:
TD: 130/ 90 mmhg Tingkat Kesadaran
P :91x/menit √
RR: 25 x/Menit
T: 37,6 ℃
Kognitif
√
Tekanan Intra
Keterangan
1: Menurun
Cranial √
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
 
P: intervensiDilanjutkan No 1,2,3,4
 CATATAN KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

3 Jumat Resiko perfusi serebral Jam 08:16 WIB(shift  Jam 12.10 WIB
03 Desember tidak efektif d.d pagi) S:
2021 hipertensi 1.Memonitor saturasi O:
  oksigen Keadaan umum klien lemah
Ds: Klien tidak dapat R: SPO2: 80% GCS 3 (E:1, V:1, M:1)
dinilai 2.Memonitor frekuensi Klie tepasang ventilator
  dan durasi aritmia TTV
Do : -klien tampak R: Detak jantung T: 36.2 RR :20x/m
Penurunan kesadaran membaik P: 90 x/m SPO2 : 85
dengan gcs 3 (E:1, V:1, 3. Memonitor tanda TD: 90/71 mmhg
M:1) tanda vital A:perfusi serebral belumTeratasi
-Terpasang Ventilator R: TTV:
  TD: 97/ 70 mmhg
TTV: TD: 100/ 69 mmhg P :86 x/menit
P :94 x/menit RR: 21 x/Menit K.Hasil 1 2 3 4 5
RR: 24 x/Menit T: 36 ℃
T: 36,3 ℃ Tingkat Kesadaran
Spo2 : 85% √

Kognitif
 
√
Tekanan Intra
Keterangan
1: Menurun
Cranial √
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
 
P: P: intervensi dihentikan pasien
pulang APS