PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ns. Mad Zaini, M.Kep.,Sp.Kep.J

I. IDENTITAS
perkenalan dan kontak dengan klien (nama perawat, nama
klien, panggilan, tujuan, waktu, tempat, pertemuan, topik yang
dibicarakan).

II. ALASAN MASUK

tanyakan pada klien/keluarga?
apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke RS?
apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah?
bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

tanyakan pada klien /keluarga apakah klien pernah mengalami
gangg. Jiwa dimasa lalu
tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan,
mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan diri di lingkungan, kekerasan, kriminal.
 berikan penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian
yang dialami
tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga
lainnya mengalami gangg.jiwa. Tanyakan juga tentang
pengalaman yang tidak menyenangkan.
tulis masalah keperawatan sesuai dengan data

IV. FISIK
pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. ukur dan observasi tanda-tanda vital
2. ukur tinggi badan
3. tanyakan apakah ada keluhan fisik
4. masalah kep. Yang muncul
V. Psikososial
genogram
VI. KONSEP DIRI
Gambaran diri
tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai/tidak
Identitas diri
status dan posisi klien sebelum disakit
kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Peran
tugas/peran yang yang diemban
kemampuan klien dalam melaksanakan peran yang diembannya
Ideal diri
harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
harapan klien terhadap lingkungan
harapan klien terhadap penyakitnya
Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain
Penilaian orang lain terhadap dirinya

Masalah kep. Yang muncul ???

VII. HUBUNGAN SOSIAL

Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupan,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan
Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti di
masyarakat, tanyakan juga sejauh mana ia terlibat dalam
kelompok tersebut
Masalah kep.yang muncul ????
Spiritual
Nilai dan keyakinan :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangg. Jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut

Kegiatan ibadah : pendapat klien tentang kegiatan ibadah

Masalah kep.yang muncul????

Status mental
Penampilan : penampilan tidak rapi, penggunaan pakaian tidak
sesuai, cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai
waktu
Pembicaraannya berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
(inkoheren)
Aktifitas motorik :
Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
Tik : gerakan kecil pada otot muka yg tidak terkontrol
Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak
dapat dikontrol
Tremor : jari-jari yang gemetar ketika menjulurkan tangannya
Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang
(mencuci tangan, muka, mandi, dll)

Alam perasaan
Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan dll
Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
Khawatir : objeknya belum jelas
Afek
Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus yang kuat
Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai dengan stimulus

Interaksi selama wawancara

Tidak kooperatif, mudah tersinggung
Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara
Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya dengan orang lain
Persepsi
Jenis-jenis halusinasi
Isi, frekuensi, gejala yang tampak saat halusinasi
Masalah kep.yang muncul???

Proses pikir
Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit0belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
Tangensial : berbelit-belit tetapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan
Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara
kalimat satu dengan yang lainnya
Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai tujuan
Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa apa gangg. Eksternal
kemudian dilanjut kembali
Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
ISI PIKIR
Obsesi : pikiran yang selalu muncul walau pasien berusaha
menyingkirkannya
Phobia : ketakutan yang tidak logis terhadap objek/situasi
Hipokondria : keyakinan terhadap gangg. Organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada
Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap dirinya,
orang lain, lingkunga
Ide yang terikat : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
Pikiran magis : keyakinan klien terhadap kemampuan melakukan
hal-hal yang mustahil
WAHAM :
Agama : keyakinan klie terhadap suatu agama secara
berlebihan
Somatik : klien mempunyai keyakinan terhadap
tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak
sesuai kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan berlebihan
terhadap kemampuannya
Curiga : ada orang/kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya
Nihilistik : klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia
Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi : merasa melayang-layang antara sadar dan tidak
Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang,
Orientasi waktu, tempat, orang jelas

Memori
Gang. Daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian
yang lebih dari satu bulan yang lalu
Gang. Daya ingat jangka pendek : tidak dapat menginagt kejadian
yang terjadi diminggu terakhir
Gangg. Daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar
TINGKAT KONSENTRASI DAN BERHITUNG
Mudah dialihkan
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung

KEMAMPUAN PENILAIAN
Gang. Kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan sederhana
dengan dibantu orang lain
Gang. Kemampuan Penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
meskipun dibantu orang lain

DAYA TILIK DIRI

Mengingkari penyakitnya
Menyalahkan hal diluar dirinya

VII. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

Kemampuan ADL, istirahat tidur, penggunaan obat
ANALISIS DATA
Kesimpulan
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
a. Perlu pemeliharaan kesehatan (follow up
periodic), klien tidak ada masalah dan
memiliki pengetahuan untuk antisipasi
masalah
b. Perlu peningkatan kesehatan (prevensi
dan promosi) sbg program antisipasi
masalah
Kesimpulan
2. Ada masalah dengan kemungkinan
a. Resiko terjadinya masalah, ada
faktor yang dapat menimbulkan
masalah
b. Aktual terjadi masalah dengan
disertai data pendukung

MASALAH KEPERAWATAN
 DIAGNOSA
“ Penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari
individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan”
Menentukan Diagnosa
• Perawat kesehatan jiwa menganalisa data pengkajian
dalam menentukan diagnosa.
• Landasan untuk pemberian asuhan keperawatan
kesehatan jiwa adalah pengenalan dan pengidentifikasian
pola respons terhadap masalah kesehatan jiwa atau
penyakit psikiatri yang actual dan potensial.
CONTOH
Sebagai diagnosa utama :
Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
Isolasi sosial
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

“ serangkaian tindakan yang dapat dilaksanakan untuk

mencapai setiap tujuan khusus”
Dalam melakukan rencana
• Perawat kesehatan jiwa mengembangkan rencana
asuhan yang menggambarkan intervensi untuk mencapai
hasil yang diharapkan.
• Rencana asuhan digunakan untuk memandu intervensi
terapeutik secara sistematis dan mencapai hasil klien
yang diharapkan.
Ada 7 masalah keperawatan jiwa yang utama pada pasien yang
dirawat di RSJ meliputi:

• Risiko perilaku kekerasan

• Gangguan sensori persepsi: halusinasi
• Isolasi sosial
• Gangguan proses pikir: waham
• Risiko bunuh diri
• Defisit perawatan diri
• Gangguan konsep diri: harga diri rendah
TUJUAN KHUSUS
“ rumusan kemampuan klien yang harus dicapai”

Tiga Aspek Kemampuan

1. Kemampuan kognitif
2. Kemampuan psikomotor
3. Kemampuan afektif
(Stuart dan Sundeen, 1995)
 PERENCANAAN
• Tujuan
1. Tujuan Umum : terselesaikan problem
2. Tujuan Khusus : terselesaikan etiologi
• Kriteria Evaluasi : target waktu dan uraian perilaku klien
• Intervensi : rangkaian tindakan keperawatan untuk
mencapai tujuan
• Rasional : alasan ilmiah intervensi
 Tujuan
• Merupakan tujuan klien: dimulai kata-kata “ Klien
dapat……atau Klien mampu…….
• Spesifik: mengandung satu jenis perubahan perilaku.
• Measurable : dapat diukur : pencapaiannya dapat
diukur
• Assesible/achievable: memungkinkan dapat dicapai
• Realistic: sesuatu yang nyata
• Time: dilengkapi dengan batasan waktu pencapaian
Jenis Tujuan
• Perilaku kognitif : memahami,
mengetahui
• Perilaku afektif : mau, bersedia,
menginternalisasi perubahan
• Perilaku Psikomotorik : melakukan,
mengerjakan, memperagakan
• Dukungan keluarga
• Pemanfaatan obat
TINDAKAN KEPERAWATAN
• Tindakan Konseling (Psikoterapi)
• Pendidikan Kesehatan
• Perawatan Mandiri
• Terapi Modalitas Keperawatan
• Perawatan Berkelanjutan
• Tindakan Kolaborasi (Terapi Somatic dan Psikofarmaka)
RASIONAL

“ alasan ilmiah mengapa tindakan diberikan yang bisa

didapatkan dari literature, hasil penelitian dan
pengalaman praktik”
IMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Perawat harus membuat kontrak dengan pasien

● menjelaskan apa yang akan dikerjakan
● peran serta klien yang diharapkan
2. Melaksanakan askep sesuai dengan yang
direncanakan
3. Mendokumentasikan apa yang telah dilaksanakan
 Dalam implementasi
• Perawat kesehatan jiwa mengimplementasikan intervensi
yang teridentivikasi dalam rencana asuhan.
• Dalam mengimplementasikan rencana asuhan, parawat
kesehatan jiwa-psikiatri menggunakan intervensi yang luas
yang dirancang untuk mencegah penyakit fisik dan mental,
meningkatkan, mempertahankan, dan memulihkan kesehatan
fisik dan mental. Perawat kesehatan jiwa-psikiatri memilih
intervensi sesuai dengan tingkat praktiknya. Pada tingkat
dasar, perawat dapat memilih konseling, terapi lingkungan,
aktivitas asuhan mandiri, intervensi psikobiologis, penyuluhan
kesehatan, manajemen kasus, peningkatan kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan, dan berbagai pendekatan lain untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan mental klien. Selain pilihan
intervensi yang tersedia untuk perawat
EVALUASI
“ proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien”

Evaluasi ada dua macam :

1. Evaluasi proses atau evaluasi formatif
2. Evaluasi hasil atau sumatif
EVALUASI DENGAN PENDEKATAN
SOAP

S : respon subjektif klien terhadap tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
A : analisa terhadap data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap ada,
muncul masalah baru atau ada data yang
kontradiksi terhadap masalah yang ada
P : tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon
pasien
RENCANA TINDAKAN LANJUT (P)

1. Rencana dilanjutkan
2. Rencana dimodifikasi
3. Rencana dibatalkan
4. Rencana selesai
Selamat Belajar