Interpretasi lab yang diperlukan

dalam kehamilan
Dr. Suryanto, SpPK
 Materi
1. Anemia dalam kehamilan
2. Gangguan Hemostasis
3. Imunohematologi
4. Penyakit Hepatitis B
5. TORCH
 Anemia Dalam Kehamilan
Kasus:
Ibu muda 25 tahun datang ke dokter keluarga
dengan keluhan badan lemas, muka pucat,
pusing, penglihatan berkunang-kunang, jantung
berdebar-debar. Sudah dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu. Kuatir dengan dampaknya apabila
istrinya hamil anak pertama nanti. Pemeriksaan
fisik: konjungtiva anemik, sklera tidak ikterik,
Tidak ada riwayat menstruasi yang lama.
 Problem
• Mengapa pada ibu tersebut timbul gejala
pucat, pusing, palpitasi?
• Apakah makna pemeriksaan fisik pada kasus
tersebut?
• Adakah hubungan menstruasi yang panjang
dengan keluhan di atas.
• Apakah yang terjadi pada ibu muda tersebut?
 Hasil Lab
• Pemeriksaan fisik : tekanan darah: 100/60 mmHg, pulsus
nadi 100x/mnt dan respirasi 20x/mnt. Konjungtiva pucat
+/+, sklera tidak ikterik -/-, kuku pucat dan ujung jari pucat.

Pemeriksaan laboratorium
Hasil : Nilai rujukan :
• Hb 9,8 13 - 16 g/dl
• hematokrit 32,8 40 – 48 %
• jumlah eritrosit 4,8 (4,5-5,5) x 106/ml
• Jumlah leukosit 6.300 5000 – 10.000/mm3
• Jumlah trombosit 160.000 150.000 – 400.000/mm3
Hasil indeks eritrosit
• MCH 20,4 27 - 31 pg
• MCV 68,3 86 - 96 fL
• MCHC 29,8 32 - 36 g/dl
• Dari perhitungan indeks eritosit didapatkan
mikrositik hipokromik (MCV dan MCH yang
rendah)
• Berdasarkan indeks eritrosit ini anemia secara
morfologi dibagi menjadi tiga :
1. anemia normositik normakromik (MCV dan
MCH normal)
2. anemia mikrositik hipokromik (MCV dan MCH
normal)
3. Anemia makrositik normokromik (MCV
meningkat, MCH normal)
Untuk menentukan adanya anemia perlu diperika
terlebih dahulu Hb,  penyebab anemia sehingga
pengobatan dapat dilaksanakan dengan tepat.
Tahapan yang harus dilakukan adalah :
• anamnesis/keterangan klinis dan pemeriksaan fisik
• pemeriksaan : kadar Hb, Ht, , indeks eritrosit
(MCV,MCH, MCHC), jumlah retikulosit, jumlah leukosit,
jumlah trombosit dan morfologi darah tepi
• pengukuran kadar besi serum(SI), daya ikat besi total
(TIBC) dan saturasi transferin.
• evaluasi sediaan sumsum tulang
• pemeriksaan khusus lainnya untuk mencari penyebab
anemia.
 Anemia Anemia Anemia
Defisiensi Chronic Thalassemia Sideroblast
Besi Disease (ACD) ik

Hct ( %) <31-32 28-32 26-32 28 - 32

MCV Turun < 80 fl Normal Turun Turun
MCH Turun Normal Turun Turun
Normal atau Normal/
RDW >14% Normal
meningkat meningkat

SI Turun Turun N Meningkat

TIBC Meningkat Turun N N

%sat <10-15 Turun – normal N N

Ferritin(ng/mL) <10 Meningkat N Meningkat

Besi sumsum Berkurang- Normal- Ring

Normal-meningkat
tulang absen meningkat sideroblas
Bagaimanakah Kebutuhan Fe pada ibu hamil ?.
Fisiologi perubahan kadar hemoglobin selama kehamilan
• Perubahan fisiologis volume intravaskular
• Volume plasma meningkat 50-70 %
• Mulai minggu ke 6, puncak ke 32, plato sampai persalinan
• Sel darah merah meningkat 20-35 % (Mulai minggu ke 12)
• Kenaikan vol plasma melebihi sel darah merah
hemodilusi
• Ameneorea dan kenaikan absorpsi besi dan folat 
menaikan cadangan besi
• Penurunan fisiologis kadar hemoglobin dan hematokrit 
anemia fisiologis
• Anemia: terjadi bila penurunan lebih dari 2 SD
Kebutuhan besi normal :
• Jumlah besi pada wanita dewasa normal: 2-2,5 gm
• Kebutuhan besi selama kehamilan: 1000 mg
– 200 mg dikeluarkan bersama darah saat melahirkan
– 300 mg untuk janin dan plasenta
– 500 mg untuk sel darah merah
• Kenaikan vol SDM 450 ml
• 1 ml SDM berisi 1.1 mg element besi
• 450 ml X 1.1 mg/ml = 500 mg
• 500 mg hasil metabolisme kenaikan SDM cadangan besi ibu:
cadangan minimal
– 20% wanita dg cad besi > 500 mg
– 40% antara 100-500 mg dan 40% <100 mg
• Dietary iron intake 9 mg, iron requirements 12-18 mg/day,
recommended daily allowance 27 mg, tolerable upper intake 45
mg.
• Absorpsi besi naik dari 0,8 mg pada awal kehamilan sampai 7,5
mg per hari pada akhir kehamilan.
Apakah Pengertian Anemia dalam kehamilan?.
• Non pregnant : Hb < 12g/dL
• Response hemodilusi: mgg ke 6-32 (trim II)
• Anemia : penurunan Hb atau Hmt > 2 SD
• Wanita hamil : <10 g/dL ( CDC criteria:
anemia as less than 11g/dl in the 1st and 3rd
trim, and less than 10,5g/dl in the 2nd trim )
Dampak anemia terhadap ibu
• Mudah lelah
• Kinerja menurun (10% vs 5%)
• Stres kardiovaskular (Hb dan saturasi oksgen
rendah) palpitasi, sesak nafas dekompensasi
jantung
• Tidak tolerans thd kehilangan darah  shock
hemoragik MMR meningkat
• Kesulitan persalinan: partus lama, partus dengan
tindakan
• Infeksi postpartum meningkat
• Transfusi meningkat  risiko tertular penyakit
• Muncul setelah kadar Hb turun di bawah 7-8 g/dL
Efek anemia terhadap janin/neonates :
• Dasar: berkurangnya pasokan oksigen ke
rahim, plasenta dan janin
• Efek: Persalinan preterm, BBLR & JMDR
• Ibu hamil dengan defisiensi besi tidak
menaikkan risiko kelahiran janin dengan
defisiensi besi
– Plasenta menyediakan cukup cadangan besi untuk
janin
– Delayed cord cramping (3 menit) menaikkan
cadangan besi janin 50 mg
Dampak terhadap perkembangan :
(Joyce C et al. Am J Clin Nutr 2007;85:931– 45) :
Review 40 penelitian (manusia & hewan)
• Manusia: ada hubungan antara defisiensi besi (dengan atau
tanpa anemia) dengan defisit perkembangan kognitif dan
perilaku
• Binatang: ADB  menurunkan aktifitas motorik
• Dose-response relations: Semakin berat anemia  semakin
berat defisitnya
• Auditory evoked potential (AEP) :
• waktu antara respon suara (telinga)  otak
• Berbanding terbalik dengan mielinisasi
• Anak ADB vs kontrol + suplementasi besi 1,5 tahun: waktu
AEP lebih lama
(Sally Grantham et al: J. Nutr 2001) Longitudinal studies:
• Bayi yang anemia  pada saat usia sekolah: Gangguan
perkembangan kognitif, prestasi sekolah, problem perilaku
Terapi ADB pada anak :
• Pencegahan primer:
– Tahun pertama: Suplementasi pada bayi yang
minum ASI pada usia 4-6 bulan, Menggunakan
susu formula yang difortifikasi, Mencegah susu
sapi
– Tahun kedua: Susu formula/ makanan yang
difortifikasi, vit c, MFP
Bila pencegahan primer belum dilakukan :
• skrening defisiensi pada usia 9-12 bulan,
diulang 6 bulan dan usia 2 tahun: Erythrocyte
protoporphyrin
Suplementasi :
• Besi ferro : absorbsi 3 x lebih baik dari ferri
• Sulfat/ fumarat/ glutamat: murah, rasa, tidak
stabil (3-4 bulan)
• Sodium iron ethylenediaminetetraacetic acid (Na
EDTA): lebih stabil, rasa lebih diterima,
bioavaibilitas lebih baik
Minum perut kosong:
– Absorbsi meningkat
– Efek samping: iritasi lambung: mual, muntah, nyeri/
rasa tidak enak di perut, diare, konstipasi
•  dose related: 3 kali sehari
•  pada saat makan
• Dosis:
– Pencegahan: 2-3 mg/ kg BB/ hari
– Terapi: 6 mg/kg BB/ hari  paling tidak sampai 3
bulan setelah kadar hb normal
• Respon:
– Tergantung dari derajat anemia
– Retikulosit : 2-3 hari setelah suplementasi
– Hb 1 minggu mulai meningkat 0.2 g/dl/hari
Terapi ADB pada ibu/ dewasa :
1. Oral : 60 mg Fe + 400 ug folic acid / day is
better than:
– Folic acid only
– Folic acid + Fe + Zn 30 ug
– Folic acid + Fe + Zn + 11 micronutrients
2. Parenteral :
– Ferrous dextran (complex of ferric hydroxide and
LMW of dextrant)
– Deep intramuscular or intraveneous injection
– May cause anaphylactic reaction
 Sumber Besi
Jenis besi diet Penghambat Penguat absorpsi
absorpsi
Heme iron (High Kalsium dan Protein sehari-hari
bioavailability): daging dan mangane yang ada
jeroan dalam diet sehari-
hari
Nonheme iron (Low Tanin (teh, kopi dan Protein, asam amino
bioavailability): daun- coklat) Asam yang mereduksi
daunan, produk makanan Asam fitat (biji- feri ke fero: asam
dan garam yang difortifikasi bijian, kacang- askorbat (tomat dan
besi, kacang-kacangan, kacangan, beras) jeruk), asam sitrat,
buncis, bayam, lobak, Serat, protein malat , laktat dan
kentang, labu, pisang, kedelai tartarat
strawberi, cherries, melon Hasil fermentasi:
dll yoghurt
 Klasifikasi Anemia

Etiologi Morfologi
Defek Fungsional Ukuran, AE, kand. Hb

Blood loss Automated cell counter / manual Apusan darah tepi

Akut
Trauma mayor
makrositik normokromik
Kronis
Ringan & waktu lama normositik normokromik
 cad. besi ↓  sstl ADB mikrositik hipokromik
≠ kompensasi

Produksi eritrosit ↓
Defek maturasi Maturasi sitoplasmik
Eritropoiesis inefektif Anemia megaloblastik
Maturasi inti

Defek proliferasi
Hipoproliferatif Anemia aplastik, anemia peny. kronik, dll

Destruksi meningkat Anemia hemolitik

GANGGUAN HEMOSTASIS
Hemostasis

 mempertahankan darah tetap dalam keadaan

cair di dlm pembuluh darah
 mencegah hilangnya darah berlebihan akibat
luka dengan pembentukan sumbat hemostatik
 menstabilkan kembali aliran darah selama
proses penyembuhan luka
Haemostasis
Faktor yang berperan dlm
mekanisme hemostasis

•A. Pembuluh darah

•B. Trombosit
•C. Faktor koagulasi
•D. Sistim fibrinolisis
•E. Inhibitor
 Faktor
koagulasi
Pembuluh darah

Fibrinolisis

lekosit .. ..

eritrosit
.. ..

Inhibitor
trombosit
..
 SISTEM HEMOSTASIS

KESEIMBANGAN

koagulasi fibrinolisis

h
ra

Tr
da

om
h

bo
lu
bu

sit
m
Pe
Fa
kt

r
or

to
bi
oak

hi
gu

In
l as
i
 SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG

fibrinolisis

la s i >>
u
Koag
h

Tr
ra

om
da

bo
h
lu

sit
bu
m
Pe
Fa
kt

r
or

to
Trombosis
bi
ko

hi
ag

In
ul
as
i
 SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG
Koagulasi

Fibrinolisis >>
h

Tr
ra

om
da

bo
h
lu

sit
bu
m
Pe
Fa
kt

r
or

to
bi
ko

hi
ag

In
ul

Perdarahan
as
i
 Skema mekanisme proses hemostasis

RUDA PAKSA PEMBULUH DARAH

VASKULER TROMBOSIT KOAGULASI

Reaksi Adhesi
vasokonstriksi+ INTRINSIK EKSTRINSIK
Tekanan Sentuhan Tromboplastin
Reaksi pelepasan
jaringan + permukaan jaringan
ADP,TXA2
tekanan masa asing : XII,
darah yang Pre-K,
keluar HMWK,XI,IX, VII
Serotonin, PF3, dll
PF3
Agregasi VIII

BERSAMA
X, V PF3,
Sumbat trombosit Protrombin,
fibrinogen
Fibrin
Sumbat hemostasis stabil
 Hemostasis PRIMER

Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah (tusukan kecil,

deskuamasi sel endotel yang hampir mati atau rusak)
Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit

(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
 Hemostasis SEKUNDER

 Dipacu oleh luka besar pada pembuluh

darah dan jaringan lain
 Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
 Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin

• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
 Hemostasis TERSIER

• Merupakan sistem kontrol agar tidak

terjadi sumbat trombosit dan proses
koagulasi lanjut
• Penghancuran fibrin
• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS
 luka

Sel endotel
Melepaskan Kolagen
endothelin terpapar

VASOKONSTRIKSI

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER
 Faktor jaringan / tissue factor
dilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasi

dg tujuan akhir: aktivasi trombin

Induksi tr
& reaksi
pelepasan Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr

membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS
A. Pembuluh darah Fibroblas (serabut otot)

Sel otot halus

Membran
basalis
Sel endotel
Eritrosit
lumen
Trombosit

Kolagen
 B. Trombosit

 Trombosit adalah sel darah tak berinti yang

diproduksi dari sitoplasma
megakariosit
 diameter 2-3 μm
 sel yang aktif sec metabolik, berinteraksi
dg.lingk.
 inisiasi hemostasis
ANATOMI & SEKRESI TROMBOSIT
 Trombosit berperan penting dlm mekanisme normal hemostasis
 Sirkulasi : berbentuk diskus dg membran yang halus
 Membran: mengekskpresi reseptor glikoprotein (Gp):
- reseptor GpIb: adesi trombosit
- reseptor GpIIb/IIIa : agregasi tr
 Trombosit mengandung 2 granula spesifik :
1. Granula alfa ( - granules):
- fibrinogen (merup mediator agregasi trombosit dg
perantara reseptor GpIIb/IIIa)
- fibronectin
- faktor V dan VIII
- Platetet factor 4 (PF4)
- Platelet-derived growth factor (PDGF)
- Transforming growth factor  (TGF- )

2. Granula delta (dense-bodies) -  granules:

- adenine nucleotides (ADP & ATP)
- kalsium (Ca)
- histamin
- serotonin
- epinefrin
 Aktivasi trombosit

1. Adesi trombosit
• merupakan perlekatan antara trombosit dg kolagen yg
terpapar
• dimediasi oleh von Willebrand factor (VWF) sebagai
jembatan antara reseptor GpIb dg kolagen yg terpapar
• Perubahan bentuk trombosit (pseudopodia)

2. Reaksi pelepasan (release reaction)

• Sekresi isi granula trombosit segera setelah adesi
• Sekresi: ADP (agregasi tr), sintesis thromboxan
A2 (TXA2), Ca (koagulasi)
 Aktivasi trombosit

3. Agregasi trombosit

• Tjd setelah adesi & sekresi

• ADP & TXA2 merup agonis (agregator)
• Trombosit saling beragregasi, & mensekresi ADP &
sintesis TXA2 dst
• Tjd amplifikasi agregasi tr
• Hasil dr aktivasi tr : ekpresi kompleks fosfolipid di
permukaan Ca binding site & koagulasi intrinsik
 luka

Kolagen
terpapar

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
(di dlm subendotelium)
/ sumbat trombosit

HEMOSTASIS PRIMER
 SISTEM KOAGULASI

Proses koagulasi:
Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:
1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag
2. Fosfolipid
3. Ca ++

jendalan fibrin sebagai produk akhir

Mekanisme koagulasi
 teori cascade / waterfall berturutan
 konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif
(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi
berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
 FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tromboplasti jaringan Tissue factor

IV Ca 2+ -

V Proaccelerin Faktor labil

VII Proconvertin Faktor stabil

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob

(AHG)
 FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

IX Plasma Tromboplastin Chrimas factor

Componen (PTC)
X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma tromboplastin Anti hemophilic

Antecedent (PTA) factor C
XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- Fletcher Factor Pre Kallikrein

- Fitzgerald Factor High Molecular

Weight Kininogen
(HMWK)
 PROSES KOAGULASI

1. Instrinsik
3. Jalur bersama
3 jalur
2. Ekstrinsik Formasi fibrin

fibrinolisis

Sejarah perkembangan
 Tahap proses
koagulasi

Anak tangga
PT koagulasi

APTT

‘coagulation
cascade’

TT ‘waterfall’

Sistim fibrinolisis
Sistim fibrinolisis
 KONSEP BARU KASKADE KOAGULASI

Model 1 Model 2

A B
Handin et al., 2003
 PEMERIKSAAN
DIATESA HEMORRHAGIKA
(faal hemostasis)

Skrining :

CT TT

BT PPT
APTT
Capillary fragility

Torniquet
test
 PEM. LABORATORIUM
• Masa perdarahan / Bleeding time (BT)
• Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit
• Masa jendal / Clotting time (CT)
• Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan
• Jumlah trombosit: kuantitas trombosit
• Plasma Prothrombin Time (PPT) / PT
• Mendeteksi kualitas & kuantitas faktor ekstrinsik
• Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
• Mendeteksi kulaitas & kuantitas faktor intrinsik
• Thrombin Time (TT)
• mendeteksi fibrinogen dan pemecahannya
 Masa Protrombin (MP)/
Plasma Prothrombine Time (PPT)
Definisi :
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur
kemampuan faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama
yang ada di dalam plasma untuk membentuk koagulasi
fibrin.

Tujuan :
1. Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur
ekstrinsik dan bersama
2. Memonitor terapi antikoagulan oral
Prinsip pemeriksaan PPT/PT

Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan

untuk menghambat pembekuan. Plasma yang
mengandung semua faktor koagulasi
ekstrinsik kecuali Ca++ ditambah dengan
tromboplastin akan membentuk jendalan.
Proses pembentukan jendalan dideteksi secara
foto optical (clot detection) oleh fotodetektor.
Waktu yang di perlukan untuk pembentukan
jendalan dinyatakan sebagai plasma
prothrombine time (PPT)
In
In vivo
vivo PPT In vitro
1

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec. Ca

2
+
Ditambah faktor jaringan, Ca

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT

 Masa Tromboplastin Parsial Teraktivasi (MTPT)/
Activated Partial Thromboplastine Time (APTT)

Definisi:
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur
kemampuan faktor koagulasi jalur intrinsik dan
bersama yang ada dalam plasma untuk membentuk
koagulasi fibrin
Tujuan :
1.Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur
intrinsik dan bersama
2. Memonitor terapi heparin
Prinsip pemeriksaan :

• Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan untuk

menghambat pembekuan. Plasma yang mengandung semua
faktor koagulasi intrinsik kecuali Ca++ dan trombosit,
ditambah dengan Ca++ dan fosfolipid akan membentuk
jendalan

• Proses pembentukan jendalan dideteksi secara foto optical

(clot detection) oleh fotodetektor. Waktu yang di perlukan
untuk pembentukan jendalan dinyatakan sebagai activated
partial tromboplastin time (APTT)
APPT In
In vivo
vivo In vitro

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec. Ca
2 + & trombosit

Ditambah Ca, fosfolipid,

aktivator

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT

 Interpretasi PT dan APTT

• Nilai Normal PPT (leaflet):

– 12 - 17 detik
– 12 – 15 detik

• Nilai Normal APTT (leaflet):

– 35 - 45,5 detik
– 25 - 35,5 detik
– • Nilai
23,5normal
- 32,5 bervariasi
detik tergantung metode pemeriksaan
(clot detection) dan reagen
• Dianjurkan menentukan nilai normal sendiri
 Aplikasi Klinis PT

1. Defisiensi Faktor Koagulasi Ekstrinsik

2. Inhibitor Faktor Koagulasi Ekstrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
 Aplikasi APTT

1. Hemofili
2. Inhibitor Faktor Koagulasi instrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
 INHIBITOR

 Setiap kaskade koagulasi teraktivasi

harus dilokalisir ditempat luka, mencegah
perluasan penjendalan

 Pencegahan spy proses fibrinolisis tdk

berlanjut terus

 Faktor penghambat disebut INHIBITOR

INHIBITOR
DEFEK KUANTITAS TROMBOSIT
 Kelainan kuantitas trombosit

Trombositopenia Trombosis
• arterial
didapat kongenital
• vena

ITP

autoimmune alloimmune lain

• akut • obat
• kronik • DIC
• TTP & HUS
 Trombositopenia
( <140.000/mmk)

Kongenital
• Jarang
• Bisa disebabkan ok. anemia aplastik kongenital,
• Trombositopenia dengan absent radii (TAR) syndrome
atau Wiskot-Aldrich syndrome (trombositopenia dg.
eksema dan hipogammaglobulinemia)
• Ok. Infeksi kongenital (rubella, CMV)
 Trombositopenia

Didapat

Sebab:

• penurunan produksi tr,

• destruksi trombosit dipercepat
• pemakaian meningkat
Immune thrombocytopenia
(ITP)

Autoimun Alloimun Sebab lain

• Tr. dilapisi oleh autoantibodi (Ig) dan dibersihkan

oleh makrofag SRE

• Life span kurang dari 10-14 hari sp beberapa jam

Autoimmune thrombocytopenia

Akut

• biasa tjd pada anak2 (2-7 th)

• sering tjd setelah infeksi virus
• purpura atau epistaksis
• khas sembuh spontan
• 20 % berkembang mjd ITP kronik
 Autoimmune thrombocytopenia

Kronik
• dewasa
• membaik dengan terapi and bersifat kronik
• wanita : laki : 1:4
• autoantibodi ada di permukaan tr.
• mungkin juga didapatkan autoantibodi dlm
serum
 Autoimmune thrombocytopenia

Pemeriksaan lab

• Hb, Jumlah lekosit normal

• Jumlah trombosit rendah : < 20.000/mmk
• Ss. tl normal atau peningkatan jumlah megakariosit

• ITP juga tjd berkaitan dengan keganasan

(CLL, NHL, MDS), infeksi (EBV, HIV, malaria)
dan peny jar. ikat (SLE)
 Alloimmune thrombocytopenia

 transplasental (antibodi ibu dpt menyebabkan

trombositopenia neonatal)
 ibu yg tersensitisasi (transfusi darah, kehamilan
sebelumnya) oleh antigen tr. memungkinkan
terbentuk antibodi yg. masuk plasenta dan melapisi
trombosit fetal & neonatal SRE
 individu dg. alloab. tr tsb. berkembang mjd.
trombositopenia setelah transfusi darah
(post tranfusion purpura)
 Sebab lain trombositopenia
Sebab lain trombositopenia

Obat

• tjd. inhibisi produksi ss tl atau krn mekanisme imun

• sebagain besar mekanisme imun (eg. quinin, heparin):
obat membentuk antigen dg.protein plasma
antibodi kompleks antigen-antibodi
diabsorbsi di permukaan trombosit
DEFEK KUALITAS TROMBOSIT
 Defek fungsi trombosit
 Ditandai :
• Masa perdarahan memanjang (BT >>)
• Jumlah trombosit normal (AT N)
• Agregasi trombosit abnormal
 Diturunkan:
• jarang
• penyakit von Willebrand (VWD)
 Didapat:
• aspirin
• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
 Penyakit Von Willebrand

• Defek kuantitas atau kualitas faktor

von Willebrand (FVW)
• Autosomal dominant
• Mutasi gena vWF
 Faktor Von Willebrand

• vWF merupakan protein multimer besar yang

diproduksi oleh sel endotelial
• Disintesis oleh:
– sel endotel
– megakariosit & disimpan dlm trombosit
• Fungsi:
– vWF : karier F VIII dlm plasma
– mediator adhesi trombosit ke subendotelium dg
diperantarai reseptor Gp Ib
Faktor von Willebrand (VWF)
 Penyakit Von Willebrand

Gambaran klinik

• Bervariasi, perdarahan superfisial

• Perdarahan
– Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia
– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest
– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot
 Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium

Skrining

• CT normal
• BT memanjang
• Jumlah trombosit normal
• APTT normal
• PT normal
• TT normal
 Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis

• Antigen vWF : rendah

• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3
• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah
• Test Agregasi Trombosit (TAT)
dengan ristocetin : menurun

• Analisis multimer vWF: menentukan tipe

 Perbedaan antara
Peny von Willebrand dan Hemofilia

Pemeriksaan Peny VW Hemofilia

CT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal Normal
PT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF  normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal 
( tu. tipe 3)
F. VIII C normal 
F. VIII R (F. VIII R Ag)  normal
Aktivitas kofaktor  normal
Ristocetin
RIPA  normal
 Bernard-Soulier Syndrome

• Defisiensi reseptor GP Ib
• Jumlah trombosit : normal
• BT : memanjang
• Adesi trombosit menurun

TAT : menurun dg ristocetin

a/ dg ADP dosis rendah
Glanzmann thrombasthenia

• Defisiensi reseptor GP Iia/IIIb

• Jumlah trombosit : normal
• BT : memanjang
• Agregasi trombosit menurun

TAT : menurun, dg ADP dosis

sedang & tinggi
Kelainan koagulasi

Herediter:
• Hemofilia A & B

Didapat:
• DIC
• Penyakit hati
• Defisiensi vitamin K
• Lain-lain
 HEMOFILIA

 Definisi: penyakit perdarahan yang diturunkan,

disebabkan karena defisiensi faktor
koagulasi intrinsik

 Diturunkan secara resesif - sex linked

Mis. Hemofilia A  defisiensi F VIII (Classical)
Hemofilia B  defisiensi F IX
Hemofilia C  defisiensi F XI
 Karier 

Karier 

 
 Penderita laki-2 memp. ibu dengan defek/mutasi genetik atau delesi gena F
VIII/F IX pada khromosom X

 Gena F VIII tdp pd ujung lengan panjang kromosom X

 Fungsi F VIII: sbg kofaktor pd proses koag yang mempercepat terjadinya

konversi F X  F Xa
(F VIII bersama F IXa, fosfolipid, Ca ++)

Kompleks Tenase
 MANIFESTASI KLINIK
• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi
(haemarthrosis) dan otot
• Perdarahan sedang
• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post
sirkumsisi)
• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau
post-trauma
• Persendian lemah ok perdarahan berulang
Mekanisme terjadinya perdarahan
pada hemofilia:
Pemb darah terluka

Formasi sumbat hemostasis dr tr yg agregasi

Proses koag ttp aktivasi FX Xa oleh kompleks

”tenase”(Ca++, FVIII, F IXa, Fosfolipid ) menurun

Formasi fibrin abnormal

sumbat hemostasis lemah dan tidak stabil

Delayed bleeding (bbrp jam/hari ssd trauma)

 Pemeriksaan laboratorium

• Skrining • CT, BT, AT, PT, APTT

• Diagnosis • APTT substitusi

• Konfirmasi • Faktor VIII atau IX

• Berat ringan penyakit • Faktor VIII atau IX
• Pengobatan • Faktor VIII atau IX
• Skrining inhibitor • Mixing studies
– tanpa inkubasi
– dengan inkubasi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA A & B

Hem. A Hem. B

• CT memanjang
• BT normal
• CT memanjang
• APTT memanjang
• BT normal
• PT normal
• APTT memanjang
• F VIII rendah (N: 50-200%):
• PT normal
– < 1% : berat
– 1-5% : sedang • F. IX rendah (N:50-150%):
– 6-50% : ringan – < 1% : berat
– 1-5% : sedang
– 6-50% : ringan
Khusus untuk hemofilia A:
Karakteristik def FVIII ditegakkan dg pengukuran secara imunologik:
- Kdr Ag FVIII C (bag yg memp aktifitas koag) 
- Kdr Ag FVIII R (bag non-koag mol F VIII)  N
 membedakan hemofilia A dg peny. Von Willebrand
Hemofilia B :
• Defisiensi F IX :
– manifestasi klinik spt hemofilia A,
– frekuensi > jarang, biasanya > ringan

Hemofilia C:
• Defisiensi F XI jarang didapatkan
 Penyakit Hati

Koagulopati kompleks  abnormalitas hemostasis

menyeluruh  kecenderungan perdrhan
• Penyakit hati derajat berat (sirosis / hepatoma)
- pe sintesis fakt koag vit K dependent (pertama),
kemudian F V (PPT > peka o.k waktu 1/2 F VII
pendek.
- Dysfibrinogenemia  abnorm kualitatif
(pem TT > peka)

 Aktifitas fibrinolisis me o.k klirens aktivator plasminogen

oleh hati me 
 PENYAKIT HATI

• Hampir semua faktor koagulasi disintesis di hati

• Penelitian:
Kerusakan sel parenkhim hati mengakibatkan
semua faktor koagulasi menurun kecuali
F. VIII dan VWF
• Penurunan sintesis faktor koagulasi yang tergantung vitamin
K (II, VII, IX, X, protein C dan protein S) disebabkan ok.
penurunan absorbsi vitamin K
 PENYAKIT HATI

• Peny hati kronik:

– >> tjd disfibrinogenemia
– cenderung terjadi DIC

• Pem F. V, VII, VIII Bisa utk membedakan:

• Peny hati : F.VIII normal a/ naik, F.V turun, F.VII turun

• Def vit K : F.VIII normal, F.V normal, F.VII turun
• DIC : semua turun
Rangkuman kemungkinan perubahan hemostasis
pada penyakit hati kronik
Sistim koagulasi Sistim fibrinolisis
PT  FDP 
APTT  D-Dimer 
TT 

F. II, VII, IX, X 

F. V 

F. VIII N/

vWF N/

Fibrinogen Trombosit

Jumlah  atau normal
BT  atau normal
Adesi  atau normal
Agregasi  atau normal
 Defisiensi vitamin K

• Vitamin K dibutuhkan untuk mengaktivasi faktor II,

VII, IX, X, protein C dan protein S
• Aktivasi melalui gamma-karboksilasi:
 DEFISIENSI VITAMIN K

 Vit K berperan pd tahap final sintesis f.koag yg

tergantung vit K melalui proses karboksilasi  pd
residu as. glutamat dr ke 4 faktor tsb shg
menjadi bentuk “aktif”  mampu mengikat Ca+
+

 Def vit K  proses karboksilasi  (-)  ke 4

faktor yg tgt vit K menjadi “inaktif” shg
tidak mampu mengikat Ca++  Pembentukan
kompleks dg phospholipid (-)
Biosintesis faktor koagulasi (II, VII, IX, X) yg tergantung vit K
 Defisiensi vitamin K

• Vitamin K : larut dlm lemak, berasal dari sayuran,

flora intestinal
• Sebab:
- diet buruk,
- antibiotik yg mengurangi flora usus
- penyakit traktus biliaris
- malabsorbsi intestinal
 Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

• Perdarahan pd bayi baru lahir disebabkan krn kadar vitamin K

rendah (intake rendah)
• Sebab:
– >> tjd pada bayi yang mendapat ASI
– obat
• Prognosis buruk: perdrhn intrakranial
• Kd meninggalkan sekuelae
• Perlu diberikan injeksi vitamin K (1 mg) ke semua bayi baru
lahir
 Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

• Perdarahan berkurang atau berhenti

setelah diberi vitamin K
(Terkoreksinya pemanjangan PT & APTT
ses diberi suntikan vit K)

def vit K bukan karena peny hepatoseluler,

tp disebabkan karena intake yang kurang
 Def. Vit K / HDN

Pemeriksaan Laboratorium
• PPT, APTT memanjang sp 3-4 x
• CT memanjang
• BT normal
• Jumlah trombosit normal
• Ditemukan prekursor protein koagulasi (vit-K dependent
yg tdk a/ sebagian terkarboksilasi

Suatu protein yg timbul akibat tidak adanya

a/ kurangnya vitamin K

Disebut: Proteins induced by vitamin K absence

(PIVKA II) dlm plasma
 Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

Definisi:
Suatu penyakit koagulasi yg didapat, dimana terjadi
formasi mikrotrombus, konsumsi faktor koagulasi,
aktivasi fibrinolisis dan kecenderungan perdarahan
secara simultan a/ berurutan

Proses patologis sistemik yang ditandai dengan

aktivasi menyeluruh proses koagulasi
dan/atau sistim fibrinolisis in vivo
 Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

• Disebabkan karena adanya prokoagulan di dalam darah dan

berperan (overcome) aktif sbg antikogulan
• menyebabkan disfungsi multi organ dan perdarahan
• gejala klinis yang jelas: pembentukan trombosis mikrovaskuler
yang menyeluruh
• Prinsip mekanisme : terlepasnya faktor jaringan /
tissue factor (TF)
• Lepasnya faktor jaringan tsb dpt disebabkan karena:
• kerusakan jaringan
• kerusakan endotel
• kerusakan sel
• mengakibatkan generasi trombin tak terkontrol
• cenderung tjd formasi trombus di mikrosirkulasi
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

• Akut: aktivasi koagulasi masif, tdk memberi kesempatan

mengadakan kompensasi peningkatan produksi
koagulan maupun antikoagulan

• Kronik: aktivasi menurun a/ intermiten dikompensasi

oleh peningkatan produksi

• Ketidakseimbangan antara prokoagulan dan inhibitor

 Penyebab
• DIC : merupakan komplikasi suatu penyakit yang mendasari
• Beberapa penyakit yang mendasari:
 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Gambaran klinik
• Terjadi perdarahan dan trombosis
• Terdapat kerusakan jaringan disebabkan ok. trombosis,
cenderung nekrosis dan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis
lanjut
• Purpura, ekhimosis, perdarahan gastrointestinal,
perdarahan intravena dan sesudah venapuncture
sebab: kadar faktor koagulasi dan trombosit rendah ok
peningkatan konsumsi
• Fungsi ginjal menurun disebabkan ok trombosis
mikrovaskuler
• Acute respiratory distress syndrome
• Nekrosis adrenal, shock dan tromboembolisme
Skema gambaran klinik DIC
Patofisiologi DIC
Pemeriksaan laboratorium
DIC AKUT

• Jumlah trombosit : menurun

• PT : memanjang
• APTT : memanjang
• Kadar fibrinogen : rendah
• FDP (Fibrin degradation products) : tinggi
• D-Dimer : tinggi
• Morfologi darah tepi: fragmentasi eritrosit
Pemeriksaan laboratorium
DIC KRONIK

• Bervariasi
• Jumlah trombosit: normal/rendah
• PT : normal
• APTT : normal
• Kadar fibrinogen : normal
• FDP (Fibrin degradation products) : meningkat
• D-Dimer : meningkat