Oleh :

Achsanul Kubri ,
S.Ked
Pembimbing : dr. Juwanto, SpPD –

KKV.FINASIM

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN

VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROFINSI RIAU
 PENDAHULUA
N
Trombolitik bertujuan untuk melarutkan
trombus yang sudah terbentuk, berbeda
dengan antikoagulan yang mencegah
terbentuknya tromboemboli.

Streptokinase Urokinase t-
PA
TROMBOLITIK
Mekanisme Trombolitik
  Indikasi
 infarkmiokard akut
 trombosis vena dalam dan emboli paru

 tromboemboli arteri

 melarutkan pembekuan darah

pada katup jantung buatan dan kateter

intravena
X Kontra
Indikasi
X TD diatas 200/120
mmHg X Riwayat
perdarahan otak X
perdarahan organ dalam
X diseksi
aorta X trauma kepala
yang baru X neoplasma
intracranial
X retinopati
diabetik hemorargik
 Efek
Samping

fibrigenolisis perdaraha bradikardia

sistemik dan dan
lisis n aritmia,
sumbatan (katerisasi, mual dan
hemostatik muntah,
GIT tract , reaksi
normal
otak)
 Monitoring Terapi
 Hentikan penggunaan heparin
Lakukan pemeriksaan koagulasi PT dan
APTT, hematokrit , kadar trombosit dan
fibrinogen untuk menilai adanya
perdarahan Hasil pemeriksaan PT
APTT harus kurang dari 2x nilai normal
pada saat awal terapi
Streptokinase
berasal dari Streptococcus C. Hemolyticus
mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak
langsung yaitu bergabung dengan plasminogen
terlebih dahulu dan kemudian membentuk
kompleks aktivator Komleks aktivator sebagai
katalis pada perubahan plasminogen menjadi
plasmin
Pada kebanyakan pasien memiliki antibodi
terhadap streptokinase sebagai akibat dari
infeksi mikroorganisme streptokokus
Farmakokinetik
Masa paruh streptokinase adalah bifasik
Fase cepatnya adalah lebih kurang selama 11
– 13 menit
fase lambatnya adalah sekitar 23 menit.
Dosis
melalui intravena
IMA 1,5 juta IU selama 1 jam
trombosis vena akut , emboli paru,
t rombosis art eri akut at au emboli
250.000 IU selama 30 menit dan diikuti
dengan 100.000 IU/Jam selama 24 jam
trombosis arteri dapat diberikan selama 24-
72 jam
trombosis vena dalamhingga 72 jam
Urokinase
•diisiolasi dari urin manusia.
•langsung mengaktifkan plasminogen,
•dapat menimbulkan lisis sistemik
•Penggunaan yang bersamaan dengan
heparin dapat menyebabkan resiko
perdarahan yang lebih besar sekitar 50%
•Urokinase dapat digunakan untuk
kasus t romboemboli art eri dan
tromboemboli vena
X riwayat penyakit kardiopulmonal

X gangguan hemostasis berat

X pasien emboli paru yang berusia lebih dari
50 tahun
•Farmakokinetik
Urokinase dapat diberikan secara IV, bila
diberikan secara IV urokinase akan mengalami
klirens yang cepat oleh hati. Masa paruhnya
adalah sekitar 20 menit. Sejumlah kecil
urokinase akan diekskresikan dalam empedu
dan urin.
•Dosis
Dosis Urokinase yang dianjurkan dalah
dosis muat 1.000 – 4.500 IU/kgBB diberikan
secara IV yang selanjutnya diberikan 4.400
IU/kgBB dengan infus.
 keracunan urokinase dapat
asamdigunakan
aminokaporta.
Pemberian asam aminokaporta diberikan
secara oral atau IV dengan dosis awal 5 g,
diikuti dengan 1,25 g tiap jam hingga
perdarahan teratasi. Dosis asam
aminokaporta tidak boleh melebihi 30 g
dalam 24 jam. Pemberian secara IV dapat
menimbulkan hipotensi bradikardia dan
aritmia.
Tissue plasminogen activator (t-
PA)
t-
PA
obat trombolitik yang paling sering
digunakan terutama untuk gumpalan darah di
koroner dan pembuluh darah serebral,
karena kekhususannya mengaktifkan
plasminogen yang terikat di fibrin.
 Mekanisme tP menghancurka
gumpalan yait u t PA A t erikatn ke fibrin di
permukaan darah,
plasminogen
gumpalan yang terikat ke fibrin.
mengakt ivasiPlasmin
dilepaskan dari plasminogen yang terikat
fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan
oleh plasmin dan gumpalan terlarut.
•Farmakokinetik
Masa paruh t -PA adalah berkisar 5-10
menit . t -PA mengalami met abolisme di hari
dan kadar plasma bervariasi karena
darah ke hati yang
aliran
bervariasi
•Dosis
Alt eplase diberikan secara infus IV
sejumlah 60 mg selama jam dan
selanjutnya
pert ama 40 mg diberikan dengan
kecepatan
20 mg/jam.
Trombolitik pada
IMA
 Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik lebih baik diberikan dalam 30
menit sejak masuk (door to needle time < 30
menit) bila tidak terdapat kontraindikasi.
Tujuan utamanya adalah merestorasi patensi
arteri koroner dengan cepat
Indikasi terapi fibrinolitik
menurut ACCF-AHA 2013
 Kelas I
 Jika ada kont raindikasi,
t idak t erapi dilakukan
fibrinolitik
STEMI dengan harus pada
onset gejalapasien
< 12 jam dan
elevasi ST > 0,1 mV pada minimal 2
sandapan prekordial atau 2 sandapan
ekstremitas

 Jikatidak ada kontraindikasi, t erapi

fibrinolit ik diberikan pada
pasien onset gejala < 12 jam dan LBBB
dengan STEM
baru atau diduga baru. I
 Kelas II
a Jika
 tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi
fibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset gejala <
12
 jamdanEKG 12 sandapan konsist en dengan
infark miokard posterior.

 Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi

fibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset mulai dari
< 12 jam
yang sampai
t erus 24 jamdan
berlanjut yangelevasi
mengalami gejala iskemi
ST 0,1 pada
mV sekurang-kurangnya 2 sandapan
prekordial
berdampingan atau minimal 2 sandapan yang
ekstremitas.
Kontraindikasi absolut
pemberian terapi fibrinolitik :
1.perdarahan intrakranial kapanpun
2. stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari
3
 jam
3.kecurigaan diseksi aorta
4. tumor intrakranial
5.adanya kelainan
struktur vaskular
serebral (AVM)
6.perdarahan internal aktif atau gangguan sistem
pembekuan darah
7.cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3
Kontraindikasi relatif
pemberian terapi fibrinolitik
adalah : yang tidak terkontrol
1. Tekanan darah
2.TD sistolik >180mmHg, TD diastolik
>110mmHg 3.riwayat stroke iskemik >3bulan,
demensia
4.Trauma atau RJP lama (>10menit) atau operasi besar <
3bulan 5.Perdarahan internal dalam 2-4minggu
6. Penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan
penekanan.
7.Pernah mendapat streptokinase/anistreplase dalam 5 hari
yang lalu atau lebih, atau riwayat alergi terhadap obat
tersebut.
8. Hamil
9. ulkus peptikum aktif 
ILUSTRASI
KASUS
Identitas
•Nama : T n. R
•Jenis : Laki-laki
Kelamin : 4 7 t ahun
•Umur : Is lam
•Agaa : Jl. Bandar Baru Teluk
•Alamat Pulau ROHIL
  Autoanamnesis
Keluhan Utama : nyeri Adandaa smebenal eh skiirsi sejak
Riwayat Penyakit Sekarang :
7 hari SMRS
• 7 hari SMRS
nyeri dada sebelah kiri mendadak saat sedang beraktifitas
,dirasakan sepert i dit usuk jarum, nyeri menjalar hingga
ke pungung yang berlangsung lebih
kurang 1 jam. Nyeri
berkurang ket ika dibawa berist irahat . Nyeri dada
disert ai keringat dingin.
• 5 hari SMRS
nyeri dada sebelah kiri semakin berat pada saat pasien
beristirahat, nyeri masih menjalar ke punggung.Pasien
dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD ROHIL dan
diberikan obat lalu dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad. Saat
dibawa ke RSUD AA pasien mengaku nyerinya sudah hilang.
Sambungan anamnesis

Riwayat
Riwayat R. pekerjaan,
Penyakit Dahulu
Penyakit Sosek,
dan Pengobatan
Keluarga kebiasaan
•
Keluhan sama (-) •
Keluhan sama (-) •
Pasien  nelayan
•
Pasien sudah •
Hipertensi (-) •
Merokok dengan
berobat ke RSUD •
DM (-) IB
setempat dan •
Penyakit Jantung : 360 (sedang)
mendapatkan (-)
streptase 1,5 juta
unit
(berdasarkan
surat rujukan)
•
Hipertensi (-)
•
DM (-)
•
Penyakit jantung
(-)
 Pemeriksaan
Fisik
•Keadaan umum : Tampak sakit
•Kesadaran sedang
: C omposmentis
Tanda Vital
•Tekanan darah : 120/80 mmHg
•Frekwensi : 84x/menit (reguler,
nadi kuat
angkat ) : 1 6 x /i ( napas c
•hidung
Nafas (-), retraksi (-),
upingotot bantu napas
(-)
•Suhu : 36 ,0o celcius
 Pemeriksaan
Fisik
Kepala – Leher
Mata : konjungtiva anemis (-/-), didapatkan
mata tidak cekung, sklera tidak ikterik. tidak
ada edema pada preorbital. Pupil bulat,
isokhor 3mm/3mm,
Hidung : cuping hidung (-), perdarahan
(-) Telinga : perdarahan (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-),
bibir pucat (-
)
Leher : JVP 5-2 cmH20
 Pemeriksaan
Fisik (Paru)

Gerakan dinding dada simetris kiri

dan kanan, otot napas tambahan (-)

Vokal fremitus simetris kiri dan

kanan

Sonor pada kedua lapang paru

Vesikuler +/+, Ronkhi (-/-) Wheezing

 Pemeriksaan
Fisik
(Jantung)

ictus kordis tidak terlihat

ictus kordis teraba SIK V Linea

midclavicular sinistra
perkusi batas jantung kanan linea sternalis
dextra. Batas jantung kiri linea
midclavicula sinistra
Bunyi jantung I dan II normal, reguler,
Murmur sistolik (+) dominan pada SIK 2
linea sternalis dextra, gallop S3(+).
 Pemeriksaan Fisik
(Abdomen)

Perut datar, Venektasi (-) Scar (-)

bising usus (+) normal

defans muskular (-) nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba. .

timpani di seluruh abdomen.

 Pemeriksaan
Fisik
Ekstremitas
• Akral hangat
• Crt <2 detik
• Sianosis (-)
• Clubbing finger
(-)
• Edema (-)
 Pemeriksaan
Penunjang
Darah rutin Kimia Darah
Hb 13,7 Glu 125 mg/dL
gr/dl Ht Ur 34,8 mg/dL
40,4 %, Cre 1,03 mg/dL
RBC 4.560.000 AST 32,6 U/L
/uL ALT 36 U/L
WBC 9.600 /uL,
PLT 266.000 /uL.

CHOR 250 mg/Dl

↑ HDL 26,9
enzim troponin I 2,16 ug/l
↑
mg/dL ↓ TGB 212
mg/dL ↑ UR 5,00
mg/dL ALB 4,18
g/dL
LDL CHOL 181
 Pemeriksaan
Penunjang
EKG
• Irama: sinus
• HR : 75
x/menit
• Axis :
normoaxi
s
• PR
interval
0,12 s
• QRS
duration 0,6
s
• Segmen ST :
ST Elevasi
V1- V5
• Kesan :
STEMI
 Rencana
Permasalahan Pemeriksaan
Penat alaksanaa
penunjang n
Medikamentosa
1.Akut STEMI (ST Echocardiography
Elevasi Miokard Infark)
•
IVFD RL 20 tpm
Anterior •
Clopidogrel 1 x 75 mg
2. Dislipidemia
•
ISDN 3 x 5 mg
•
Aspilet 1 x 100 mg
•
Atorvastatin 1 x 20
mg

Non medikamentosa
•
Bedrest
•
Pasien diposisikan
semi flowler
Pembahasan

Anamnesis

Pemeriksaa
n Fisik

Pemeriksaa
n
Penunjang
Anamnesis
nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba
dirasakan seperti tertusuk jarum

menjalar ke punggung kiri

berlangsung selama lebih kurang 1 jam
Pasien juga mengeluhkan keringat dingin saat nyeri
berlangsung

Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria infark

miokard akut yaitu nyeri dada yang bersifat
substernal dengan durasi nyeri lebih dari 20 menit,
disertai penjalaran, dan keringat dingin
 riwayatmerokok selama 30 tahun dengan IB
: 360 kategori perokok sedang.

faktor resiko yang dapat dirubah yang dapat

menyebabkan terbentuknya plak di arteri
koroner.
Sebelum dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad pasien
sebelumnya telah mendapat terapi fibrinolitik
berupa streptase 1,5 juta unit 1 hari sebelum
dirujuk. Pertimbangan pemberian terapi
fibrinolitik pada pasien ini diperikirakan telah
memenuhi indikasi dan tidak terdapat
kontraindikasi. Namun dari rujukan yang
diberikan tidak disertai hasil pemeriksaan EKG
sebelum dan sesudah terapi sehingga tidak
dapat dinilai tergolong kedalam kategori
indikasi yang lebih spesifik.
Laboratorium
enzim jantung meningkat (troponin I)
peningkatan dari Kolestrol, Penurunan HDL,
Peningkatan Trigliserida dan LDL yang
menunjukkan bahwa pasien juga
terdapat dislipidemia yang merupakan
salah satu faktor resiko IMA yang dapat
dirubah
EKG ditemukan adanya ST elevasi pada
lead
V1-V5 yang menandakan adanya infark di
bagian anterior.
Penatalaksanaan
Pada pasien selanjutnya di ruang rawat
inap adalah pasien diposisikan semi fowler
dan diberikan Oksigen 3 liter. Pasang IVFD
Ringer laktat 20 tpm, diberikan ISDN 3x5 mg,
Clopidogrel 1 x 75 mg, Aspilet 1 x 100 mg,
Atorvastatin 1 x 20 mg. Selanjutnya pasien
direncakan untuk dilakukan pemeriksaan
echocardiography