ANESTESIA PARA CIRUGIA NO

OBSTETRICA EN LA PACIENTE
EMBARAZADA

DR.MIGUEL FIGUEROA JIMENEZ

MEDICO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA SEGUNDO AÑO
La incidencia durante el embarazo de
presentarse cirugía no obstétrica

 Oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las

causas más frecuentes:
1) Apendicetomía
2) Traumatismo
3) Quiste de ovario
4) Colecistectomía
5) Cirugía genitourinaria .
INCIDENCIA

 42 % Primer Trimestre

 35 % Segundo Trimestre

 23 % Tercer Trimestre
 En la cirugía ambulatoria la
recuperación es casi inmediata lo más
frecuente:
1) evaluación de nódulos mamarios
2) cerclaje cervical
3) ooforectomía por torción, ruptura o
hemorragia
4) estudios de gabinete
5) laparoscopia diagnostica y
terapéutica
 Intervenciones quirurgicas mas frecuentas
realizadas en embarazadas durante cada
trimestre de la gestación:
Tipo de intervención 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre

SNC 6.7 5.4 5.6

Oído, nariz y 7.6 6.4 9.5

garganta
Abdominal 19.9 30.1 22.6

Genitourinaria- 10.6 23.3 24.3

ginecologica
Laparoscópica 34.1 1.5 5.6

Ortopédica 8.9 9.3 13.7

Endoscopia 3.6 11 8.6

Piel 3.8 3.2 4.1

OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO

 Optimizar y mantener la fisiología materna.

 - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo
uteroplacentario y oxigenación.
 - Evitar efectos adversos de fármacos en el
feto.
 - Evitar estimulación del miometrio.
 - Evitar el despertar intraoperatorio.
 - Anestesia regional siempre que sea
posible.
 OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO
SEGURIDAD 2 PACIENTES

MADRE FETO

Cirugía no obstétrica se asocia:

 - Incidencia aborto
 - Parto prematuro
 - Mortalidad neonatal
 - Retraso crecimiento intrauterino
VALORACION PREOPERATORIA:

 Verificar tiempo de gestación y viabilidad

fetal.
 Sitio de cirugía: la cirugía abdominal
favorece la manipulación del útero y con
ello la presencia de aborto ó trabajo de
parto pretermino.
 Entre más prolongada sea la cirugía y el
tiempo anestésico las probabilidades de
presentar secuelas y complicaciones
aumenta.
 Estado general de la paciente y
patología sistémica asociada al
embarazo

 El estado físico.

 La preeclampsia - eclampsia, las cardiopatías,

neumopatías, afecciones neurológicas,
metabólicas.
Seguridad materna.
Implicaciones anestésicas

 APARATO DIGESTIVO

Aumento Evacuación,
Evacuación,alcalinización
alcalinizacióndel
del
Aumentode devolumen
volumenyy
acidez contenido:
contenido:citrato
citratosódico
sódicode
deelección.
elección.
acidezgástricas
gástricas
Relajación Evitar
Evitarenenprimer
primertrimestre
trimestre::omeprazol
omeprazolyy
Relajacióndel
delEEI
EEI
antiH
antiH22
Protección
Protecciónvía
víaaérea.
aérea. “Estómago
“Estómagolleno
lleno““
>>18
18sem
sem
 RESPIRATORIO La
Lagasometría
gasometríanormal
normalen enelelembarazo:
embarazo:
--ligero
ligeroaumento
aumentode
delalaPaO
PaO22

--disminución
disminuciónde
dePaCO
PaCO2 2

--compensación
compensaciónmetabólica
metabólicaparcial
parcial

↑↑Consumo
ConsumoOO22 Mala
Malatolerancia
toleranciaaalalaapnea
apnea
↓↓CRF Preoxigenación
Preoxigenación/ /desnitrogenización
desnitrogenización
CRF
Utilizar
UtilizarTOT
TOTmas
maspequeños
pequeños(6.5)
(6.5)
↓↓PaCO
PaCO2 yybicarbonato
bicarbonato Preparar
2 Preparardispositivos
dispositivospara
paraintubación
intubación
menor difícil
difícil
menorconcentración
concentracióndedeHb
Hb
Evitar
Evitarhiperventilación
hiperventilación
Dificultad
Dificultadpara
paraintubar
intubar
  CARDIOVASCULAR

↑↑Gasto
Gastocardiaco
cardiaco
20%
20% 5-8
5-8sem
sem Mantener
MantenerGC
GCyyvolumen
volumenpara
paraasegurar
asegurar
flujo
flujoUP
UP

50%
50% 20-25
20-25sem
sem
Podrían
Podríanrequerir
requerirmás
másvolumen
volumen para
para
Compresión aorto-cava.↓↓RV
Compresiónaorto-cava. RV mantener
mantenerTATA
↑↑Volumen
Volumenplasmático
plasmático Monitorizar
MonitorizarPVCPVC
Respuesta
Respuestaalterada
alteradaaafármacos
fármacosvasoactivos
vasoactivos Efedrina
Efedrina: :fármaco
fármacode
deelección
elección
(propiedades
(propiedadesvenoconstrictoras)
venoconstrictoras)
 Hematología

Anemia
Anemiadilucional
dilucional Valorar
Valorarhemograma
hemogramayy
Leucocitosis
Leucocitosis coagulación
coagulación
Hipercoagulabilidad
Hipercoagulabilidad Profilaxis
Profilaxisde
deTVP
TVP
(vendaje
(vendajeelástico
elásticode
delas
las
piernas
piernasen
en2º2ºtrimestre)
trimestre)
 SNC

↓↓CAM
CAM ↓↓30%
30%de
delas
lasdosis
dosisde
deAL
ALyy
↑↑Sensibilidad
SensibilidadaaAL
AL anestésicos
anestésicosvolátiles
volátiles
Renal

↑↑FG
FGyy↓↓creatinina
creatinina
Ajustar
Ajustardosis
dosisfármacos
fármacos
Compresión
Compresiónureteral
ureteral
Prevención
PrevencióndedeITU
ITU
AGENTES ANESTESICOS Y
ADYUVANTES:

 Muchos factores que contribuyen a

efectos teratogenos, todo dependerá
de la dosis, duración y frecuencia a la
exposición de dichos fármacos, etapa
de desarrollo embrionario, puede haber
una susceptibilidad genética y una
sensibilidad en el periodo de
mielinización.
 La citotoxicidad fetal se asocia con la
biodegradación de la droga y esta a su vez
está influenciada por la oxigenación y el flujo
sanguíneo hepático, por lo tanto, algunas de
las complicaciones de la anestesia tales
como hipoxia materna, hipotensión arterial
severa, hipocarbia e hipercarbia, acidosis
metabólica, aumento de catecolaminas
 y de la liposolubilidad de la droga, y del
aclaramiento renal, puede ser la causa de
la teratogenesis que se atribuye a los
anestésicos, más importante aun que la
que pudieran producir por si solos.
EL MANEJO ANESTESICO EN
LA PACIENTE EMBARAZADA
QUE SE SOMETE A CIRUGIA
NO OBSTETRICA
 Consideraciones anestésicas
Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica

Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre

y el feto

No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mínimo Poca importancia la sedación o

efecto en el feto depresión respiratoria del feto

Mantener intercambio Mantener intercambio

uteroplacentario uteroplacentario
 MANEJO ANESTÉSICO PRIMER
TRIMESTRE
 Técnica ideal NO debe interferir en desarrollo
embrionario
 - Valorar cambios fisiológicos a partir semanas 6-8
 - Requerimientos anestésicos a partir 8-12 semanas

Dificultad intubación
 - Riesgo hipoxemia. Anestesia regional Riesgo aspiración
Riesgos fetales AG

 - Monitorización fetal antes y después cirugía

Anestesia para el primer trimestre
del embarazo

 El cerclaje cervical en los casos de aborto

habitual por incompetencia ístmico -
cervical, en donde una raquianestesia
ofrece claras ventajas sobre la anestesia
general en lo que respecta a náuseas y
vómitos postoperatorios, reduciendo así la
tensión sobre la sutura y las membranas y
desde luego exponiendo menos al
producto a los agentes anestésicos.
 Si el procedimiento quirúrgico no es
urgencia se debe posponer al segundo
trimestre .
 Se consideran con un mayor volumen
de contenido gástrico.
 La compresión aorto - cava
generalmente se presenta hasta
después de la semana 20 de gestación
o en el embarazo molar y también en la
presencia de grandes tumoraciones
pélvicas.
 Durante el primer trimestre del embarazo
las náuseas y vómito son más frecuentes
con el riesgo de una broncoaspiración en
caso de anestesia o sedación, por lo que
se hará profilaxis del Síndrome de
Mendelson.
 Los requerimientos hídricos desde el
inicio del embarazo están aumentados, se
recomienda una fluidoterapia adecuada
por vía endovenosa, así como determinar
el estado fetal con Doppler o con
cardiotocógrafo.
 SEGUNDO TRIMESTRE

 Compresión aorto-cava desde semana 20

 - Distensión venosa pélvica: sangrado, TEP
 - Distensión plexo venoso epidural
 - Riesgo parto prematuro
 - Morbi – mortalidad materna
 - Riesgo teratogenicidad
Anestesia en el segundo trimestre
(14 - 28 semanas de gestación)

 La mayoría de la cirugía electiva se realiza

durante este periodo, esto se debe a que el
riesgo de teratogénesis es mínimo y el riesgo
de inducir aborto o parto prematuro es menor
que en los últimos meses, ya que el útero es
menos irritable. El flujo sanguíneo placentario
debe optimizarse manteniendo la volemia y
evitando la compresión aorto - cava.
 El tono uterino no debe incrementarse,
están contraindicados los oxitócicos y la
ketamina en dosis altas (más de 1 mg/kg
de peso).Se procurará no manipular el
útero.
 Isofluorano y enfluorano reducen la
irritabilidad uterina por lo que son las más
indicadas en caso de anestesia general.
 Se hará profilaxis trombo embolica con
un adecuado vendaje compresivo de
las pantorrillas. El uso de heparina en
dosis bajas es controversial y la
mayoría prefiere no indicarla.
DE 20 a 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN:
 Usar anestesia regional cuando sea
posible, la de elección será anestesia
espinal debido a que se utiliza menor
cantidad de anestésico local si hubiera
la presencia de hipotensión se
soluciona con su carga hídrica previa o
el uso de efedrina 5 mg IV.
 TERCER TRIMESTRE

 Cesárea antes de cirugía mayor

 - ALR para cesárea + AG para cirugía
 - Retrasar 48 h si es posible (terapia
esteroidea)
Anestesia en el tercer trimestre (28
semanas - término)
 Cuando la cirugía y la extracción fetal se
realizan en forma conjunta, generalmente se
administra anestesia general, sin embargo hay
casos como en las neoplasias y en otras
condiciones en donde el pronóstico materno es
malo, en que el parto o la cesárea se hacen
previa aplicación de bloqueo epidural, logrando
en la madre un mejor estado psíquico trans y
postanestésico al permitirle ver a su niño y
saber que está bien; luego la anestesia se
transformará en general si es necesario.
DE 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN A TÉRMINO:
 Monitorización de la paciente,
mantener oxigenación adecuada y
evitar hipotensión severa así como una
glicemia normal.

 Conocer el estado general de la

paciente y el diagnostico por el cual
entra a cirugía de esto dependerá la
elección del procedimiento anestésico.
ELECCION DEL
PROCEDIMIENTO ANESTESICO.
 Se deberá disminuir las dosis de
anestésicos y coadyuvantes debido a los
cambios fisiológicos que sufre la mujer
embarazada, se debe dar un manejo
multidisciplinario para valorar si es una
emergencia inmediata o mediata.
 No hay evidencia de que una técnica sea
superior a otra mientras se mantenga una
buena oxigenación, presión arterial y
perfusión.
 Se menciona que la anestesia regional
es la de elección, primeramente la
anestesia espinal debido a que su
instalación es más rápida y se utiliza
cantidad de medicamento menor .
 La anestesia general endovenosa o
balanceada será utilizada solo cuando la
paciente no acepte ningún otro
procedimiento o en casos especiales
como cirugía de cráneo (cara y cuello),
tórax.
 No debemos olvidar que la vía aérea de
la paciente embarazada está edematosa
y vascularizada y la visualización puede
ser mucho más difícil por lo que la
evaluación completa de la vía aérea y la
estimación del riesgo de la
laringoscopia e intubación difícil es un
requisito indispensable que no se
puede obviar en ninguno de los casos.
 La elección de técnica regional o general
debe basarse en la situación clínica, el
procedimiento quirurgico, la experiencia
del anestesiologo.
SEGURIDAD MATERNA

 Vía aérea:
 - TE más pequeño
 - Intubación difícil
 - Evitar intubación nasotraqueal
 - Estómago lleno: “secuencia rápida”
 Desaturación rápida e hipoxia:
 - Preoxigenar
 - Oxígeno suplementario en sedación o ALR
 - Compresión aorto – cava: útero a la
izquierda + cuña (15º)
SEGURIDAD FETAL

 Fase pre-embrionaria: 0-20 días.

 - Fase de organogénesis o embrionaria: 3ª-8ª
 semana (máximo riesgo)
 - Fase fetal: 9ª semana al nacimiento.
Otras menos habituales pero
mas problematicos:
 Cirugia laparoscopica
 Neurocirugia
 Cirugia cardiaca con circulacion
extracorporea
 Cirugia fetal
Traumatismo

 6-7% de todos los embarazos

 Causa mas frecuente de mortalidad
materna no obstetrica.
 - Supervivencia fetal depende de
supervivencia materna
 - Estabilización varía en función de
cambios anatómicos y fisiológicos
 Traumatismos

 Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU

CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
••nonoaparecen
aparecen signos
signosdedeshock hipovolémico 
shockhipovolémico perdidas
perdidas~~40%
40%
(en
(enlalamujer
mujerno embarazada
noembarazada perdidas
perdidas~~20%)
20%)
••lalaaparente
aparenteestabilidad
estabilidadhemodinámica
hemodinámicamaterna
materna puede
puedeno
no
reflejar
reflejaruna
unaadecuada
adecuadaperfusión
perfusiónuteroplacentaria.
uteroplacentaria.
••lalacapacidad
capacidadde decompensación
compensaciónmetabólica
metabólicaesta
estareducida
reducida
Traumatismos
 El ABC de la reanimación no varía.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)

 PIC
PIC medidas para
medidaspara
Aporte
Aportetemprano
tempranoOO22

TA
TAcruenta.
cruenta.

Evitar
Evitarcompresión
compresiónaorto-cava
aorto-cava

Accesos
Accesosvenosos
venososgruesos
gruesos
 Sangrado
Sangrado trauma
traumaabdominal/pélvico
abdominal/pélvico

Restitución
Restituciónenérgica
enérgicade
devolumen
volumen

Si
Sihay
hayviabilidad fetal
viabilidadfetal valorar
valorarcesárea
cesáreaurgente
urgente
Cirugía Cardiaca
Incremento
Incrementoriesgo
riesgomaterno
materno
 CEC se asocia 
Mortalidad fetal
Mortalidadfetal 30%
30%

 Retrasar cirugía a 24-28 semanas

 Si feto maduro  cesárea antes de CEC

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONESPARA
PARACEC:
CEC:

--Mantener
Mantenerpresión
presiónde
deperfusión
perfusiónyyflujo
flujosanguíneo
sanguíneomás
másalto.
alto.
--Evitar
Evitarlalahemodilución
hemodiluciónsevera.
severa.
--Mantener
Mantenernormotermia
normotermiaooligera
ligerahipotermia.
hipotermia.
-Monitorización
-Monitorizaciónfetal
fetalcontinua/utilización
continua/utilizaciónprofiláctica
profilácticade
detocolíticos.
tocolíticos.
Cirugía laparoscópica

 Ventilación mecánica difícil x diafragma hacia

tórax antes de insuflación.

 CO2 espirado 32mmHg

 Trendelenburg

 Presión del neumoperitoneo 15mmHg

BENEFICIOS.
analgesia postoperatoria
RIESGOS
complicaciones herida
Hipoperfusión útero placentaria
riesgo de parto prematuro
(neumoperitoneo)
Lesiones uterinas y fetales (trocar)

RECOMENDACIONES
Diferir cirugía a 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el
pneumoperitoneo
Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas
(<15 mm Hg)
Anestesia general

 Secuencia rapida:14-16SDG
 Farmacos
 PaCO2 materna (30mmHg)
 Extubación despierta
 Antiinflamatorios
 1. La inducción no debe realizarse en posición
de litotomía.
 2. Durante la inducción no debe realizarse
presión abdominal sobre el fondo del útero.
 3. Evitar la ventilación a presión positiva.
 4. Realizar maniobra de Sellick. Siendo ésta la
práctica más importante.
 El peligro de regurgitación es casi nulo cuando
se administra analgesia regional o inhalatoria.
Consideraciones para la
anestesia general:

 • Usar antiácidos no particulados o en su defecto

usar cimetidina 300 mg una hora antes y
metoclopramida 10 mg, 30minutos antes del inicio
del proceder anestésico, por vía intravenosa.

 • Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

 • Preoxigenar adecuadamente a la paciente.

 • Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV.
 • Inducción de secuencia rápida.
 • Evitar la hiperventilación materna.
 • Uso de halogenados y narcóticos.
 • Monitorización de la frecuencia cardiaca
fetal y la actividad uterina.
 • De presentarse inicio de parto prematuro se
debe valorar iniciar tratamiento con
betamiméticos o facilitar el progreso del
parto.
A. general

 < estres materno.

 mejor relajacion muscular
 < incidencia parto prematuro
Consideraciones para la
técnica espinal y/o peridural:
 • Usar antiácidos no particulados o en su defecto
usar cimetidina 300 mg una hora antes, y
metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes del inicio
del proceder anestésico, por vía intravenosa.

 • Hidratar previamente a la paciente (1000ml de

sol.hartman).

 • Desplazamiento uterino hacia la izquierda.

 • Oxigenar adecuadamente a la paciente.
 • Tratamiento enérgico de la hipotensión con
líquidos endovenosos, desplazamiento uterino y
efedrina.
 • Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y
la actividad uterina.
 • De presentarse inicio de parto prematuro se
debe valorar iniciar tratamiento con
betamiméticos o facilitar el progreso del parto
A.L.R.

 < riesgo de broncoaspiracion/ hipoxia

materna.
 reduce la exposicion fetal a farmacos( > a.
intradural).
 mejor control de dolor postoperatorio
 Información riesgo fetal
(cirujano + obstetra + anestesista)

Premedicación ansiolíticos
Citrato sodio: de elección
Profilaxis broncoaspiración Anti-H2; omeprazol seguros a partir 16 sem (evitar en 1 TM)
Metoclopramida

Preoxigenación (5 mins)
O2 suplementario (sedación, ALR)

Posición: dec lat izq

ALR Px TVP (vendaje AG

piernas; HBPM)
-Riesgo broncoespasmo -Estress materno
-Exposición fármacos -Mejor relajación muscular
-Mejor control dolor post-op -Incidencia parto prematuro
Inducción:
Inconveniente: hipotensión por bloqueo -Fármacos habituales: > dosis
simpático: -Estómago lleno: “secuencia rápida”
. flujo útero perfusión feto (succinilcolina, rocuronio)
Mantenimiento:
-Optimizar ventilación (evitar hipoxia, hiper o
hipocapnia)
Adecuada relajación abdominal
-Estabilidad HD, evitar ht; alfa-agonistas
-Monitorización FCF

Despertar:completamente despierta:
reflejos protectores vía aérea.
-Posición lateral
-Aspiración orogástrica
Profilaxis

 Mas de 14 SDG deben administrarse profilaxis

de la aspiracion.
 Antagonistas H2 una hora antes de la cirugia.
 Citrato sodico
 Metoclopramida 10mg
 Todas las embarazadas deben protegerse contra
el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar
durante la operación. La acidez aumentada del
contenido gástrico hace que estén indicados
bloqueadores antihistamínicos H2 durante la
preparación preoperatoria también está
indicado un antiácido oral no particulado por
ejemplo 30 ml de citrato de sodio 0.3 molar. La
cimetidina, inhibidor de los receptores H2, es un
compuesto altamente ionizado por lo que el
paso placentario es muy lento y los efectos
fetales prácticamente nulos.
 Anestesia de los nervios pudendos: En
desuso.
 Inyección de un anestésico local junto a
la espina ciática, desde la piel del periné o
la vagina. Permite aplicar un fórceps o
realizar una sutura. Compatible con la
lactancia .
 Bloqueo paracervical: Punción de
anestésico local junto al cervix . Menos
eficaz y duradera. El anestésico es compatible
con la lactancia.
 Analgesia local: En mucosa vaginal o piel
del periné. Permite reparar episiotomía o
desgarros. Sin efectos sobre la lactancia.
 Analgesia parenteral:
 El opioide más empleado en obstetricia es
la meperidina, rápido y barato. Produce
sedación, depresión respiratoria, y
vómitos en la madre, disminución de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
y sedación en el recién nacido, con
disminución del reflejo de succión, retraso
la primera toma, interferencia del vínculo
madre-hijo y menores índices de lactancia
a largo plazo
 -Analgesia inhalatoria: óxido nitroso: Se
utiliza en otros países a demanda durante la
dilatación; hay poca evidencia de su efecto
analgésico en el parto. Es seguro para madre
y el bebé, no se describen efectos en la
lactancia.
 Retardo en el crecimiento y malformaciones.
 Isoflurano: paladar hendido, transtornos
esqueleticos y retardo en crecimiento
fetal.

 Riesgo en humanos indeterminado.

GRACIAS