BPJS DAN STRATEGI

PENGELOLAAN

dr. Ni Nyoman Astriningsih

Landasan hukum
Peserta JKN
(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang
asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia,
wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial)
Adalah semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi
peserta Jaminan kesehatan yang dikelola BPJS
Kesehatan. Artinya mereka tidak boleh tidak menjadi
peserta BPJS Kesehatan meskipun sudah memiliki
Jaminan kesehatanlain.
Orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia
dan telah membayar iuran  Peserta BPJS Kesehatan
JKN dan BPJS
JKN : jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yg diberikan kpd setiap orang yg telah
membayar iuran atau iuarannya dibayar oleh
pemerintah
BPJS : badan hukum yg dibentuk utk
menyelenggarakan program jaminan
kesehatan
 Pentahapan Kepesertaan jaminan
Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun
2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan
bersifat WAJIB dan mencakup
SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari 2019

2016 Universal Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah

2014
4. Usaha kecil
Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
 PPU yang
ditanggung
5 (lima) orang

Anak kandung, anak tiri dan/atau

Isteri/Suami yang sah dari peserta
anak angkat yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu)

Tidak atau belum pernah menikah atau tahun atau belum berusia 25 (dua
tidak mempunyai penghasilan sendiri puluh lima) tahun yang masih
melanjutkan pendidikan formal
 IURAN
DIBAYAR OLEH
PEMBERI PERSENTASE
KERJA & APBN/APBD
PEKERJA 3% Pemberi Kerja
(PPU) 2% Pekerja
Penerima Upah
Pekerja NON APBN/APBD/BU
4% Pemberi Kerja
1% Pekerja

NOMINAL
DIBAYAR OLEH
YANG Kelas 1 : 69.500
BERSANGKUTAN Kelas 2 :52.500
Pekerja Bukan Kelas 3 : 25.500
Penerima Upah
(PBPU)

Bukan Pekerja (BP)

Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran
yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan kesehatan yang dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
Pelayanan • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
kesehatan konsultasi medis;
tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, operatif maupun non operatif;
meliputi • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan
spesialistik kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
yang
laboratorium tingkat pratama; dan
mencakup: • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi
 Faskes pertama
Permenkes 71 tahun 2013 pasal 2

1. Puskesmas atau yang setara

2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan
tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat
inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
ALUR PELAYANAN PESERTA BPJS
Cek keaktifan kartu peserta
Terbitkan SEP sejak awal
Pasien masuk hanya dengan surat rujukan, surat masih
dalam perawatan, atau surat perintah ranap.
Discharge sumary dan medical report harus jelas
Perhatikan betul kasus peserta yang COB
Pasien bisa ditip 1 kelas di atas atau dibawahnya bila
kamar penuh
UGD harus menjelaskan dengan baik px yg tdk
emergency tetapi masuk melalui pintu UGD
Rujukan lintas wilayah bisa dilayani dimana saja
 Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
 a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
 b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
 c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
 d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
 e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
 f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
 g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
 h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
 i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
 k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
 l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
 m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
 n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
 o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
 p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable adverse events); dan
 q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Coordination of benefit
1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
2. PT. Sinar Mas
3. PT. Tugu Mandiri
4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk
5. PT. Lippo Gerneral Insurance
6. PT. AXA Financial Indonesia
7. PT. AXA Mandiri Financial Service
8. PT Arthagraha General Insurance
9. PT Asuransi Astra Buana
10. PT Avrist Assurance
11. PT Asuransi Umum Mega
12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
13. PT Asuransi Takaful Keluarga
14. PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
18. PT Tugu Pratama Indonesia
19. PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
20. PT Asuransi Central Asia
21. PT AIA Financial
22. PT Asuransi Jiwa Recapital
23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia
24. PT Astra Aviva Life
25. PT Bosowa Asuransi
26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
27. PT Equity Life Indonesia
28. PT Great Eastern Life Indonesia
29. PT MNC Life Assurance
30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha
RS dan BPJS
Kawan atau lawan?????
 MINDSET DLM PENGELOLAAN RS DAN
PEMBERIAN LAYANAN KEPADA PASIEN

 Positif Thinking  JKN adalah Peluang  Apa

yang harus dilakukan ??
 Siap meningkatkan fasilitas (Sarana, Prasarana,
dan Sumber Daya)
 Siap kompetisi
 Standarisasi Pelayanan sesuai Kebutuhan, Clinical
Pathway, Pemahaman Staf, Pola pembiayaan JKN,
Pencatatan Rekam medis, Coder yang kompeten,
Pengajuan Klaim lancar, Koordinasi dg BPJS
Supply Management e catalog

DOKTER Kolaborasi

CASEMIX Merubah kertas

menjadi duit
 STRATEGI YANG DISIAPKAN
DALAM PELAYANAN DI ERA JKN

 Perubahan paradigma MANAGED CARE

 Perubahan sistem pembiayaan kesehatan:
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
 Perubahan sistem pembayaran dari Fee For Service ke INA CBG’s
 Strategi yang dilakukan : COST CONTAINMENT (Kesadaran biaya,
managemen biaya, monitoring biaya, Penilaian biaya (Pengendalian
Biaya) dengan beberapa langkah :
1. Pelaksanaan Clinical Pathway
2. Pengendalian Bahan Habis Pakai
3. Evaluasi Proporsi Jasa Medis & Bahan Habis Pakai
4. Membangun Budaya Sadar Biaya
5. Pengendalian Proses (Pelayanan cepat,tepat tetapi efisien)
6. Managemen biaya (Monev Pembelian BHP & Pendapatan)
 Menyusun Clinical Pathway
 Urutan dan waktu intervensi yang optimal oleh dokter,
perawat dan disiplin ilmu lainnya
untuk diagnosis atau prosedur tertentu,
dirancang untuk meminimalkan penundaan dan pemanfaatan
sumber daya serta memaksimalkan kualitas perawatan
 Kasus yang cocok utk dijadikan CP :
 Jumlah kasus banyak
Sering/umum terjadi
Proses dan hasil dapat diprediksi
Potensi perbaikan lama tinggal
Panduan Praktek Klinis/Protokol jelas
Komitmen dokter/perawat/pemberi pelayanan lainnya
Akuntabilitas staf
Realistis dan praktis untuk diterapkan
Pendekatan terpadu dan holistik
 Pengendalian Biaya Pelayanan RS
1. Meningkatkan efisiensi
- Penggunaan obat Fornas
- review pemakaian obat
- menggunakan alkes & BHP yg lebih efisien & efektif
2. Menghilangkan pemborosan
- Sosialisasi kepada Klinisi penggunaan sumber daya
yang sesuai.
3. Mengendalikan kecenderungan pemberian pelayanan
melebihi kebutuhan pasien
4. MENGEMBANGKAN KESADARAN HEMAT BIAYA
Bertujuan agar semua berperilaku hemat  TEKAN COST !!!
5. INTERVENSI TEKNIS
Melakukan kajian COST ANALYSIS
Risiko Bisnis adalah apabila kita
mendapat tekanan kenaikan cost,
tetapi tidak bisa menaikkan tarif.

Pengelola rumah sakit harus mampu

mengelola risiko (cost) supaya
rumah sakit dapat bertahan dan
berkembang
PRICE = UNIT COST + MARGIN

Tarif RS : Rp. 1.300.000 Tarif INA CBG: Rp. 1.200.000

RS Rugi……. Rp. 100.000 ??

Unit Cost RS : Rp. Tarif INA CBG :Rp.

1.000.000 1.200.000
Margin(30%) : Rp.
300.000
Sisa Rp. 200.000 (20%)
Prinsip Pengurangan Biaya
Menghadapi RS Kompetitor
1. Tidak ada diskriminasi pelayanan untuk pasien BPJS dan non
BPJS

2. Fleksibilitas jam pelayanan rawat jalan (08.00 WIB – 20.00

WIB)

3. Tidak ada kuota tempat tidur untuk pelayanan rawat inap

pasien BPJS

4. Tidak ada urun biaya

5. Mendapat Benefit non medis: Gift, antar pulang gratis, foto

copy gratis.
 Managing growing complexity
Internal
External
 Memiliki keterkaitan dan saling
berhubungan antara satu pihak dan
pihak lainnya. (tidak bisa hidup sendiri)

KOLABORASI
GROWING COMPLEXITY (INTERNAL
)

Mana Pemil
jeme ik
n
Dokter

Berapa % Jasa medis?

Berapa % Obat?
Berapa % Penunjang?

Bagaimana Mengelola Tarif Paket ?

GROWING COMPLEXITY (EKSTERNAL)

Rumah
Sakit

Kem
Pasien
Kes

BPJS • Tarif INA-CBG

• Verifikasi Claim
• Rujukan Berjenjang
STRATEGI KE DEPAN ? Inovasi
People
Kreativ
Learning Organisation itas
Knowledge Management

Keunggulan Bersaing

Produktiv
itas
Efisiensi

Syarat untuk bertahan hidup

KESIMPULAN
1. Pengelolaan membutuhkan KOMITMEN dan
GOOD WILL pimpinan.
2. Agar RS dapat survive, diperlukan :
 a. pengendalian operasional yang baik,
 b. meningkatkan fungsi pemasaran dan
 c. mengendalikan keuangan dengan efesiensi
 biaya yang baik
TERIMA KASIH…….