Anda di halaman 1dari 29

Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional


Oleh BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan
Cabang Utama Semarang
Jl. Sultan Agung 144
Semarang. Telp. 024 8447698
Pokok Bahasan
1.
Pendahuluan : Filosofi JKN

2.
Landasan Hukum

3.
Kepesertaan & Manfaat Jaminan Kesehatan

4.
PP 86/2013
MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami


kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke


penyakit Degeneratif Kronis

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar


yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

3
Sakit  Risiko Individu  Membayar sendiri
Tidak ada kepastian biaya  Beban ekonomi keluarga

Risiko Kelompok

Mekanisme Asuransi Sosial Prinsip Gotong Royong

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan Memperoleh Manfaat yang


membayar iurannya setiap bulan) luas dan berkelanjutan

4
PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL
URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib  Sanksi Sukarela
Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan Swasta : melalui asuransi
Hukum Publik --> BPJS swasta
Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan Variatif, tergantung
menyeluruh (Komprehensif) premi Profit
Non Profit Oriented
Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non Nominal, sesuai benefit
Pekerja
Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar Permintaan atas pelayanan
kesehatan masyarakat kesehatan yang diinginkan
Manfaat (Benefit) bagi Manfaat medis sama, kecuali Bervariasi setiap peserta
Peserta manfaat non medis ->akomodasi
Subsidi silang Sehat – Sakit, Risiko Rendah – Sehat - Sakit
Risiko Tinggi, Kaya-Miskin

5
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab
negara

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

www.bpjs-kesehatan.go.id
UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 18 Pasal 4
Pasal 2

3 Azas 5 Program 9 Prinsip


1.Jaminan 1. Kegotong-royongan
1. Kemanusiaan
2. Nirlaba
Kesehatan
3. Keterbukaan
(BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian
2. Manfaat 2.Jaminan 5. Akuntabilitas
Kecelakaan Kerja 6. Portabilitas
3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib
3. Keadilan sosial
4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat
bagi seluruh
5. Jaminan Kematian 9.Hasil pengelolaan dana
rakyat Indonesia digunakan seluruhnya untuk
(BPJS pengembangan program dan
Ketenagakerjaan) sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta

UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

www.bpjs-kesehatan.go.id
UU 24/2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk :PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

1 Januari
2014

• Badan Hukum Publik (Pasal 7, Ayat (1))


• Koordinasi langsung dibawah Presiden (Pasal 7, Ayat (2))
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia :
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial (pasal 14)

www.bpjs-kesehatan.go.id
Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 4 Kepesertaan terdiri dari :

Pasal (1)Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
11 (2)Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan,
Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.

www.bpjs-kesehatan.go.id
Perpres 111/2013 tentang Perubahan Perpres 12/2013
Perpres 111/2013 pasal 6 (1) :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia
Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2)

1 Jan • PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek
2014

1 Jan • Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil
2015

1 Jan • Pemberi kerja usaha mikro


2016

1 Jan • Seluruh penduduk Indonesia


2019

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan
yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja
KETENTUAN IURAN
Sumber : Perpres 111/2013
Tempat Pendaftaran Peserta

Melalui Kantor BPJS Kesehatan


1 • Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta

2 www.bpjs-kesehatan.go.id
Pendaftaran melalui web  untuk PBPU dan BP

Melalui Mobile Customer Service *


3 BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL
*) Kunjungan Ke Badan Usaha/ Instansi / Organisasi Peserta
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)


1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
• Mertua
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat


2
lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan
penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004


MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22

PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN


TK PERTAMA TK LANJUTAN

RAWAT JALAN
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: • Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
 Administrasi pelayanan spesialistik oleh dokter spesialis dan
 Pelayanan promotif dan preventif. subspesialis;
 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi • Tindakan medis spesialistik baik bedah
medis maupun non bedah sesuai indikasi medis
 Tindakan medis non spesialistik, baik • Pelayanan obat dan bahan medis habis
operatif pakai;
maupun non operatif • Pelayanan penunjang diagnostik
 Pelayanan obat dan bahan medis habis lanjutan sesuai dengan indikasi medis
pakai • Rehabilitasi medis
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan • Pelayanan darah
medis. • Pelayanan kedokteran forensik
 Pemeriksaan penunjang diagnostik • Pelayanan jenazah pada pasien yg
laboratorium tingkat pratama. meninggal di fasilitas kesehatan
 Rawat inap tingkat pertama sesuai RAWAT INAP
dengan
indikasi medis • Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif

16
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal


• Penyakit Jantung Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
(Tindakan invasive / non Laboratorium maupun Tindakan
invasive) yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
• Kanker
sebagai penyakit utama maupun
• Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan


1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th. Sekali
Kelas 2 : Rp.200.000,- sesuai dg. indikasi medis
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg.
Indikasi medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai
sama dan full protesa dg. indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai
Tangan & Kaki Palsu dg. indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg.
Indikasi medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN


• Pelayanan kesehatan yang dilakukan • Gangguan kesehatan/penyakit akibat
tanpa melalui prosedur sebagaimana ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
diatur dalam peraturan yang berlaku;
menyakiti diri sendiri, atau akibat
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di melakukan hobi yang membahayakan diri
fasilitas kesehatan yang tidak sendiri;
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, • Pengobatan komplementer, alternatif dan
kecuali untuk kasus gawat darurat; tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
oleh program jaminan kecelakaan kerja berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
terhadap penyakit atau cedera akibat (health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
kecelakaan kerja atau hubungan kerja; dikategorikan sebagai percobaan
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin (eksperimen);
oleh program jaminan kecelakaan lalu • Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
lintas ; dan susu;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di • Perbekalan kesehatan rumah tangga;
luar negeri; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
estetik; • Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian
• Pelayanan untuk mengatasi tak diharapkan yg dapat dicegah
infertilitas; • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
• Pelayanan meratakan gigi hubungan dengan manfaat Jaminan
(ortodonsi); Kesehatan yang diberikan.
19
Penetapan Kelas Perawatan

I II III

• PBPU & BP : • PBPU & BP : • PBPU & BP :


Kelas 1 Rp. 59.500,- Kelas 2 Rp. 42.500,- Kelas 3 Rp.25.500,-
• PPU : Gaji/upah • PPU : Gaji/upah • PBI APBN/ APBD
Lebih dari 1,5 sd. 1,5 X
X PTKP-K1 PTKP- K1

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan

21
Konsep Rujukan Ideal
Peningkatan Kualitas Pelayanan Spesialistik

Rujukan Tersier

Rujukan Sekunder
Rujuk – Rujuk Balik

Rujuk – Rujuk Balik Rujuk – Rujuk Balik

Rujuk – Rujuk Balik Rujuk – Rujuk Balik

Dokkel/ Dokkel/ Dokkel/


Puskesmas Dokkel/ Puskesmas Dokkel/ Dokkel/ Puskesmas
Puskesmas Puskesmas Puskesmas

Peserta BPJSK
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

FEE
INA
FOR
SERVICE CBG’s
FEE FOR SERVICE INA CBG’s
• Pembiayaan per item • Pembiayaan per case
pelayanan • Besaran income RS
• Besaran income RS tergantung
tergantung volume kompleksivitas
pelayanan kasus dan efisiensi
• Kecenderungan supplier- pelayanan
induced-demand tinggi • Mendorong efisiensi
• Efisiensi rendah
• Risiko finansial Faskes
rendah
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination


yang of Benefit
ditetapkan
(COB)
oleh Menteri

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATA
N

Pelkes Tingkat
Pertama

Perpres 12 Th. 2013 Tentang Jaminan


Kesehatan Pasal 24, 27, 28

www.bpjs-kesehatan.go.id
Prinsip COB BPJS Kesehatan

1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS


Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari
Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan
atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak
melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.
3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi
Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

www.bpjs-kesehatan.go.id
COB BPJS
No Pelayanan Jenis Faskes Kesehatan
Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Asuransi Komersial

Faskes BPJS Standar + -


1 RJTP
Non Faskes BPJS Standar
- +
Kecuali Gawat Darurat*)

Faskes BPJS Standar + -


2 RITP
Non Faskes BPJS Standar
- +
Kecuali Gawat Darurat*)

Standar + -
Faskes BPJS +
3 RJTL Naik Kelas Perawatan + selisih

Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas


- +
Kecuali Gawat Darurat*)

Standar + -
Faskes BPJS +
Naik Kelas Perawatan + selisih
4 RITL +
Standar**) + selisih
Non Faskes BPJS
+
Naik Kelas Perawatan + selisih
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI SWASTA YG TELAH
MEMBUAT KESEPAKATAN
COB
1. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 16. PT Asuransi Jiwa SinarMas MSIG
2. PT. Asuransi Sinar Mas 17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
3. PT. Asuransi Tugu Mandiri 18. PT Tugu Pratama Indonesia
4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk 19. PT Asuransi Multi Artha Guna
5. PT. Asuransi Axa Mandiri Financial Service 20. PT Asuransi Central Asia
6. PT. Asuransi Axa Finansial Indonesia 21. PT AIA Financial
7. PT. Lippo General Insurance Tbk 22. PT Asuransi Jiwa Recapital
8. PT Avrist Assurance 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia
9. PT Arthagraha General Insurance 24. PT Astra Aviva Life
10. PT Asuransi Astra Buana 25. PT Bosowa Asuransi
11. PT Asuransi Umum Mega 26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 27. PT Equity Life Indonesia
13. PT Asuransi Takaful keluaga 28. PT Great Eastern Life Indonesia
14. PT Asuransi Bina Dana Arta 29. PT MNC Life Assurance
15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha.

www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN
1 Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400
Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area

2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id


Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html

3
Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI
1. KCU Semarang 08156579791 5. KC Boyolali 082135485050
2. KC Pekalongan 0811291924 6. KCU Surakarta 08156579754
3. KCU Purwokerto 0816697429 7. KCU Kudus 08156579258
4. KCU Magelang 08156579760 8. KCU Yogyakarta 08156579780

4 Unit Penanganan Pengaduan di setiap Kantor Cabang, Kantor Layanan


Operasional Kab/ Kota dan BPJS Kesehatan Center

5 BPJS Kesehatan Center di RS yang bekerjasama

Sosial Media Resmi BPJS Kesehatan :


- Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
- Kompasiana : Info JKN-BPJS Kesehatan
- Facebook : BPJSKesehatanRI
- Twitter : @BPJSKesehatanRI
-Kaskus : bpjskesehatan
Terima Kasih