Anda di halaman 1dari 35

Analisa Cairan Otak

(Cerebrospinal fluid = CSF)

dr. FX Hendriyono, SpPK

8 April 2020

Departemen Patologi Klinik


Fakultas Kedokteran ULM Banjarmasin
Cairan otak (Cerebrospinal fluid = CSF)

CSF terdapat pada ruangan subarachnoid


- 70% berasal dari pleksus choroideus yang terdapat
di ventrikel melalui melalui
ultra filtrasi dan sekresi
- Sisanya dari ependymal
lining ventrikel dan ruang
subarachnoid

Kecepatan produksi
20 mL/jam
Resorbsi CSF
Di vili arachoid sepanjang sinus sagital superior

CSF meninggalkan sistem ventrikuler melalui

- foramina medial
- foramina lateral

Lalu mengisi ruangan otak dan batang otak


Fungsi CSF
- Wadah pembuangan (Waste)
- Sirkulasi nutrien
- Bantalan (shock breaker)
- Pelumas

Volum CSF
Dewasa 90 – 150 mL
Neonatus 10 - 60 mL
Substansi yang terdapat dalam CSF antara lain :

- H+, K+, Ca+2, Mg+2 dan bicarbonat (HCO-3)


keberadaannya diatur melalui sistem transport aktif

- Glukosa, kreatinin dan ureum berdifusi bebas

- Protein berdifusi pasif, kecepatannya tergantung :


> Kadar di plasma
> Kadar di CSF
> Berat molekul
> Tekanan hidrodinamik
Penyakit yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan CSF
- Sensitivitas dan spesifisitas tinggi
> infeksi bakteri, TBC dan fungi
- Sensitivitas tinggi, spesifisitas sedang
> meningitis viral

> perdarahan subarachnoid


> multiple sclerosis
> sifilis
> polineuritis infeksi
> abses paraspinal
- Sensitivitas sedang, spesifisitas tinggi
> keganasan meningeal
- Sensitivitas dan spesifisitas sedang
> perdarahan intrakranial
> enchepalitis viral
Jenis pemeriksaan CSF
Rutin
Mengetahui tekanan CSF
Hitung jumlah sel
Hitung jenis sel (Differensial cell count)
Glukosa (rasio CSF/plasma)
Protein (albumin dan globulin)
Khusus
Kultur (bakteri, jamur, virus, TBC)
Stain’s (Gram, BTA)
PCR (TBC, virus)
Sitologi
Elfor protein
VDRL
D-dimer
INDIKASI
Lumbal punksi (LP)

- infeksi meningeal
- perdarahan subarachnoid
- keganasan SSP
- penyakit demielinisasi
Volum pengambilan CSF
- Tekanan normal (90 - 180 mmH2O) 10 - 20 mL
- Tekanan > 200 mmH2O 1 - 2 mL

Hati-hati pada tindakkan LP dapat terjadi :


- Hernia cerebelar
- Spinal cord compression
Ditandai tekanan CSF mendadak turun
Lokasi pengambilan CSF
CSF dapat diperoleh melalui punksi di daerah:
- VL3 – VL4 dikenal sebagai lumbal punksi (LP)
- cisternal puncture
- lateral cervical puncture
- ventricular cannul atau shunt (melalui selang ventriculoperitoneal shunt)
Cara pengambilan
3 tabung
Tabung I untuk pemeriksaan kimia dan imunologi
Tabung II untuk pemeriksaan mikrobiologi
Tabung III untuk pemeriksaan sel dan diferensiasi

Catatan :
- Gunakan tabung plastik (kaca menimbulkan efek adhesi)
- Harus diperiksa dalam 1 jam
- Jangan dibekukan
Tekan CSF normal
> Dewasa
90 – 180 mm H2O pada posisi dekubitus lateral,
tekanan meningkat pada posisi :
- duduk
- saat respirasi

> Anak
10 – 100 mmH2O
(sama dengan dewasa jika usia > 8 tahun)
Perubahan tekanan CSF
Meningkat Menurun
- Tension (tegang)/straining - Blok spinal subaracnoid
- Meningitis - Dehidrasi
- Sindroma vena cava superior - Shock
- Trombosis vena sinus - Kebocoran CSF
- Odem cerebral
- Adanya massa (SOL)
- Hiposmolalitas
- Hambatan absorbsi CSF
Pemeriksaan CSF
Makroskopis (dilihat saja)
- Jernih tidak berwarna (seperti aqua)
- Viskositas (kekentalan) seperti air

Kekeruhan terjadi pada keadaan :


- Jumlah leukosit > 200 sel/uL
- Jumlah eritrosit > 400 sel/uL
- Adanya mikroorganisme ( bakteri, fungi, amuba)
- Bahan kontras radiologi
- Teraspirasinya lemak epidural
- Peningkatan kadar protein
Berbagai kelainan CSF
Clot formation
- Terjadi pada traumatik TAP (saat pengambilan LP)
- Complet spinal block (Froin’s syndrome)
- Meningitis supuratif
- Meningitis TB

Fine surface pellicles dapat diamati jika disimpan di


lemari es selama 12 – 24 jam.
Kental
Terjadi pada keadaan :
- metastasis adenocarcinoma yang menghasilkan mucin
- meningitis crytococcal karena kapsul polisakarida
- traumatik akibat tercampur dengan cairan nukleus
pulposus
Berwarna merah
- Menunjukkan adanya darah (perdarahan otak)
- Grossly bloody jika eritrosit > 6000/uL

Darah dapat berasal dari :


- Perdarahan subarachnoid
- perdarahan intracerebral
- infark
- traumatik tap
Xantokromia
CSF berwarna pink, orange atau kuning
Cara menilai
Sentrifus CSF, supernatannya bandingkan dengan aquades

Intepretasi xantokrom
- Pink pucat-orange (berasal dari oksi-Hb)
terdeteksi 2 - 12 jam setelah perdarahan subarachnoid
intensitas puncak 24 – 36 jam, menghilang 4 - 8 hari.
- Kuning (berasal dari bilirubin)
terdeteksi 12 jam setelah perdarahan subarachnoid
intensitas puncak 2–4 hari dan menetap selama 2–4 mg
Perbedaan xantokrom dengan bloody
Tabung 2

Eritrosit akan lisis sendiri dalam 1 – 2 jam,


sehingga analisa CSF harus segera dilakukan
Tabung 1
untuk menghindari (+) palsu
bloody

xantokrom

Dapat dibedakan dengan pemeriksaan D-dimer,


yaitu jika D-dimer meningkat maka akan terjadi
positif palsu. D-dimer meningkat pada :
DIC, fibrinolisis, lumbal
punksi berulang
Menghitung jumlah sel
- Jangan menggunakan alat hematology analizer
otomatis karena alat ini tidak bisa menghitung jumlah
sel yang sangat sedikit (sel di CSF < 5/uL)
- Kerjakan dengan cara manual menggunakan :
kamar hitung Fuchsrosenthal tanpa pengenceran

Ketelitian
CV Kamar hitung Fuchsrosenthal 24%
CV Kamar hitung Improve Neubauer 45%
Nilai normal leukosit
Dewasa 0 – 5 sel/uL
Neonatus 0 – 30 sel/uL

 Eritrosit perlu dihitung untuk koreksi leukosit


Koreksi leukosit = L(pengamatan) –  L(penambahan)

 Eritrosit (di SCF)


 L (penambahan) =  L (di darah tepi) X
 Eritrosit (di darah tepi)
Rasio leukosit dapat digunakan untuk mengetahui
adanya meningitis yaitu jika : (Mayefsky, 1987)

Jumlah leukosit yang dihitung di CSF


10
Jumlah leukosit yang ditambahkan

Ketelitian sensitivitas 88%


spesifisitas 90%
Hitung Jenis
Metode
- Preparat basah
Sulit membedakan PMN dan MN
- Pewarnaan sediaan hapusan langsung
Sel mengalami distorsi dan fragmentasi
- Pewarnaan sediaan dari cytospin
Bentuk sel tetap, mudah membedakan PMN dan MN,
sel abnormal terlihat jelas
Komposisi sel di CSF
normal terutama mengandung limfosit dan monosit

Hitung jenis sel CSF normal


Jenis sel Dewasa % Anak %
- Limfosit 62 + 34 20 + 18
- Monosit 36 + 20 72 + 22
- Neutrofil 2+5 3+5
- Histiosit jarang 5+4
- Eosinofil jarang jarang
- Sel ependymal jarang jarang
Neutrofil
- Pada meningitis bakterial akut, meningkat > 60%,
pada meningitis viral segera diikuti peningkatan
limfosit 2 – 3 hari
- Nilai prediktif positif 99% untuk meningitis bakterial,
jika jumlah neutrofil absolut :
> 1180/uL atau leukosit > 2000/uL

- Neutrofilia > 1 minggu umumnya non infeksi


yang dapat disebabkan oleh :
Nocardia, Actinomyces, Aspergilus dan Zygomycetes
Limfosit
Dapat terlihat sebagai :
atipik, reaktif, limfoplasmasitoid atau imunoblastik

Peningkatan limfosit CSF disebabkan antara lain oleh :


- Meningitis akibat infeksi :
viral, TBC, jamur, sifilis, meningoencefalitis,
leptospira, toxoplasma
- Penyakit degeneratif seperti :
multiple sclerosis, Guillain-Barre’s syndrome
Analisa kimia
Protein
80% berasal dari plasma, kadarnya < 1% protein serum

Peningkatan dapat disebabkan oleh :


- peningkatan permeabilitas BBB
- penurunan resorbsi villiarachinoid
- obstruksi
- peningkatan sintesis imunoglobulin intratechal
Protein spesifik pada CSF adalah :

- Transthyretin
disintesis oleh plexus choroideus
- 2- transferrin (tau-protein)

Protein spesifik dapat membedakan CSF dengan:


- cairan otorrhea
- atau rhinorrhea
Penetapan permeabilitas blood brain barier (BBB)
Dilakukan dengan mengukur kadar albumin di CSF dan
serum, kemudian tentukan indexnya dengan rumus :

Albumin CSF (g/dL)


Albumin serum (g/dL)

Inteprestasi (Silverman, 1994)

Intak < 9
Sedikit rusak 14 - 30
Rusak berat 30 - 100
Glukosa
Normal gula puasa CSF 50 – 80 mg/dL atau + 60% GD

Rasio gula = CSF : plasma = 0,3 – 0,9

Kadar gula CSF < 40 mg/dL


Dapat disebabkan oleh : infeksi bakteri, TBC, jamur

Glukosa CSF cepat menjadi normal


dibandingkan protein dan jumlah sel
sehingga berguna untuk monitoring
keberhasilan terapi
Meningitis bakterial
Kuman penyebab tersering :
- Streptococcus group B
- batang Gram negatif (usia 0 – 1 bulan)
- H. influenzae (usia 1 bulan – 5 tahun)
- N. meningitidis ( usia 5 – 29 tahun)
- Streptococcus pneumoniae ( usia > 29 tahun)
- Listeria monocytogenes (newborns, eldery dan immunosupressed)

Deteksi
- Pengecatan Gram berguna untuk menentukan terapi awal
- Rapid bacterial antigen test (BATs) menggunakan latex agglutination
- Limulus lysate assay untuk deteksi endotoksin
- Biakan untuk definitif ( sensitivitas 80 -90%, tapi 30% gagal jika telah
dilakukan terapi antibiotik sebelum CSF diambil)
Neurosifilis
- Deteksi langsung spiroacheta dengan mikroskop
medan gelap (darkfield microscopy)
- FTA-ABS (sensitivitas 100%, spesifisitas 96-97%)
Hasil nonreaktif menyingkirkan sifilis
Jika serum (+) tetapi CSF (-) menyatakan tidak akut
- VDRL untuk srening
- Rapid plasma reagin (RPR) mempunyai positif palsu
yang lebih tinggi dibanding VDRL
Meningitis viral
Penyebab tersering
- Echoviruses
- virus coxsackie
- virus polio

Diagnosis
- Biasanya dilakukan per-ekslusionem
- PCR
Meningitis TBC
Diagnosis dini sangat sulit
Metode yang tersedia
- BTA sensitivitas 10 – 12%,
dapat ditingkatkan menggunakan auramine-rhodamine
dibaca dengan mikroskop flouresen
- Kultur
memerlukan volum yang besar untuk meningkatkan
sensitivitas.
- PCR