KEGAWATDARURATAN OBSTETRI

dr. Rosdiana Sahabuddin, Sp.OG

 Pendahuluan
• Kasus gawatdarurat obstetri : kasus obstetri
yang apabila tidak segera ditangani akan
berakibat kesakitan yang berat, bahkan
kematian ibu dan janin
• Penyebab utama kematian ibu, janin dan bayi
baru lahir adalah perdarahan, hipertensi dan
preeklampsia/eklampsia, infeksi, persalinan
macet
 Manifestasi klinis
• Kasus perdarahan : bercak, merembes, profus sampai
syok
• Kasus hipertensi, preeklampsia, eklampsia : sakit
kepala/pusing, penglihatan kabur, nyeri ulu hati,
edema, kejang, kesadaran menurun
• Kasus infeksi dan sepsis : pengeluaran cairan
pervaginam yang berbau, air ketuban hijau, demam
sampai syok
• Kasus persalinan macet : kemajuan persalinan tidak
berlangsung sesuai dengan batas waktu yang normal
• Mengenal kasus gawatdarurat obstetri secara dini sangat
penting agar pertolongan yang cepat dan tepat dapat
dilakukan
• Manifestasi klinis rentang cukup luas  pengenalan kasus
tidak mudah dilakukan  bergantung pengetahuan, daya
pikir/analisis, pengalaman tenaga penolong
• Menerima setiap kasus harus dianggap gawatdarurat atau
berpotensi gawat darurat sampai setelah pemeriksaan
selesai kasus itu ternyata bukan kasus gawatdarurat
 Penilaian Awal
• Inspeksi : Kesadaran penderita, wajah
penderita, pernapasan, perdarahan
pervaginam
• Palpasi : Kulit dingin atau demam, nadi
lemah/kuat, tungkai bawah edema/tidak
• Penilaian tanda vital
 Penilaian Klinik Lengkap
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik umum
• Pemeriksaan obstetri
• Pemeriksaan laboratorium
 Prinsip Umum Penanganan Kasus Gawat
Darurat
• Patikan Jalan napas bebas
• Pemberian Oksigen
• Pemberian cairan intravena
• Pasang kateter kandung kemih
• Pemberian transfusi darah
• Pemberian antibiotika
• Penanganan masalah utama
• Rujukan
PREEKLAMPSIA
ROSDIANA SAHABUDDIN
AKI 359/100.000 KELAHIRAN HIDUP (SDKI-2012)
AKI 305/100.000 KELAHIRAN HIDUP(2015)
 Pendahuluan
Tiga penyebab utama kematian ibu :
-- Perdarahan (30%)
-- Hipertensi dalam kehamilan (25%)
-- Infeksi (12%)

Negara Berkembang 1 dari 11 perempuan

meninggal akibat komplikasi kehamilan dan
persalinan
Negara Maju 1 : 5000
WHO : Kasus Preeklampsia 7x lebih tinggi
di negara berkembang

Prevalensi preeklampsia di negara maju

1,3% - 6% & di negara berkembang 1,8% -
18%

Insiden preeklampsia di Indonesia :

128.273/tahun (5,3%)
 Permasalahan
1. AKI di Indonesia salah satu yang tertinggi di Asia Tenggara.
Tingginya AKI mencerminkan kualitas & aksesibilitas fasilitas
pelayanan kesehatan selama hamil dan nifas.
2. AKI di Indonesia masih jauh dari target yang ingin dicapai MDG.
3. Prevalensi preeklampsia/eklampsia di negara berkembang lebih
tinggi dibandingkan di negara maju
4. Akibat yang ditimbulkan oleh preeklampsia/eklampsia bukan
hanya masalah kedokteran jangka pendek & jangka panjang,
namun juga masalah ekonomi.
5. Rendahnya kuantitas dan kualitas ANC di Indonesia. Upaya
pencegahan preeklampsia tidak optimal  meningkatnya
morbiditas & mortalitas
 Klasifikasi Hipertensi dalam kehamilan
• Hipertensi kronis : hipertensi pada ibu hamil yang sudah
ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur
kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12
minggu pasca persalinan.

• Superimposed preeklamsia : Kondisi hipertensi yang memberat

sebelum kehamilan 20 minggu disertai tanda tanda preeklamsia

• Hipertensi gestational : hipertensi yang terjadi sesudah usia

kehamilan 20 minggu tanpa disertai tanda-tanda preeklamsia,
akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin

• Preeklamsia - Eklamsia
Preeklampsia : Hipertensi yang baru tejadi pada
kehamilan diatas usia kehamilan 20 minggu disertai
adanya gangguan organ

Eklampsia : Kelainan akut pada preeklampsia

atau preeklampsia berat dalam kehamilan,
persalinan atau nifas yang ditandai dengan
timbulnya kejang dengan atau tanpa
penurunan kesadaran
 KLASIFIKASI PREEKLAMPSIA YANG BARU

BERHENTI mengangap
preeklamsia  RINGAN !!!

• Preeklamsia dan preeklamsia berat

• Diagnosis preeklamsia tidak tergantung pada proteinuria

Setiap preeklampsia merupakan kondisi yang berbahaya dan

dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas
secara signifikan dalam waktu singkat
 DIAGNOSIS PREEKLAMPSIA
- Tekanan Darah ≥ 140/90 mmHg
– Protenuria : dipstick ≥ +1 atau > 300 mg/24 jam
Jika tidak didapatkan proteinuri, hipertensi dapat diikuti salah
satu dibawah ini :
– Trombosit < 100.000/mm3
– Serum kreatinin > 1,1 mg/dL (Tidak ada kelainan ginjal
lainnya)
– Peningkatan konsentrasi transaminase > 2 kali dan atau nyeri
epigastrium / regio kanan atas abdomen
– Edema paru
– Gejala Neurologis : Stroke, nyeri kepala dan gangguan
penglihatan
– Oligohidramnion, PJT, Absent or Reversed End Diastolic
Velocity
 DIAGNOSIS PREEKLAMPSIA BERAT
• Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg dan ada minimal 1
dari gejala berikut :
– Trombosit < 100.000/mm3
– Serum kreatinin > 1,1 mg/dL (Tidak ada kelainan ginjal
lainnya)
– Peningkatan konsentrasi transaminase > 2 kali dan atau
nyeri epigastrium/regio kanan atas abdomen
– Edema paru
– Gejala Neurologis : Stroke, nyeri kepala dan gangguan
penglihatan
– Oligohidramnion, PJT, Absent or Reversed End Diastolic
Velocity
 Klasifikasi Risiko Yang Dapat Dinilai Pada
Kunjungan Pertama
Risiko Tinggi Risiko sedang
• Riwayat Preeklampsia • Nulipara
sebelumnya • Obesitas (IMT>30 kg/m2 )
• Kehamilan multipel • Riw. Preeklampsia pada ibu
• Hipertensi kronis atau saudara perempuan
• DM tipe 1 atau 2 • Usia ≥ 35 tahun
• Penyakit ginjal • Interval Kehamilan > 10
• Penyakit autoimun (SLE, tahun
antiphospolipid syndrome)
 Faktor Risiko Yang Dapat Dinilai Pada
Kunjungan Antenatal Pertama

Pemeriksaan fisik :
 Indeks massa tubuh > 35
 Tekanan darah diastolik > 80 mmHg
Proteinuria (dipstick > +1 pada 2 kali
pemeriksaan berjarak 6 jam atau secara
kuantitatif 300 mg/24 jam)
 Manajemen Ekspektatif Pada Preeklampsia
Tanpa Gejala Berat

REKOMENDASI:
1. Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia tanpa gejala
berat dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan evaluasi maternal dan
janin yang lebih ketat

2. Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus preeklampsia tanpa
gejala berat.

3. Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:

• Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien
• Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara poliklinis
• Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap minggu
• Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2 kali dalam
seminggu)
• Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, evaluasi menggunakan
doppler velocimetry terhadap arteri umbilikal direkomendasikan
 Manajemen Ekspektatif Pada
PENATALAKSANAAN Preeklampsia
PREEKLAMPSIA
Tanpa Gejala Berat
Preeklampsia

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg atau

- Usia ≥ 34 mgg dengan : Ya
- Persalinan atau ketuban pecah Lakukan
- Perburukan kondisi ibu dan janin persalinan
- Pertumbuhan janin terhambat
- Didapatkan solusio plasenta

Tidak

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg

- Perawatan poliklinis
- Evaluasi ibu 2 kali dalam
seminggu
- Evaluasi kesejahteraan janin 2
kali dalam seminggu

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg Ya

- Perburukan kondisi ibu danjanin
- Persalinan atau ketuban pecah
ManajemenPENATALAKSANAAN
Ekspektatif Pada Preeklampsia Tanpa Gejala Berat
PREEKLAMPSIA

Preeklampsia

Usia Usia
Kehamilan < Kehamilan ≥
37 mgg 37 mgg

Perawatan poliklinik
- Kontrol 2 kali perminggu
- Evaluasi gejala pemberatan preeklmapsia (tekanan darah, Terminasi
tanda impending, edemia paru Kehamilan
- Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin,
(AST/ALT) setiap minggu
- Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari,
kesejahteraan janin (NST dan USG) 2 kali/minggu, evaluasi
pertumbuhan janin setipa 2 minggu)

Perburukan kondisi maternal dan

janin/Preeklampsia Berat Usia
Kehamilan ≥ 37
mgg
Protokol Preeklampsia Berat
 Manajemen Ekspektatif Pada Preeklampsia Berat

REKOMENDASI:
1. Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia
berat dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dengan syarat
kondisi ibu dan janin stabil.
2. Manajemen ekspektatif pada preeklampsia berat juga
direkomendasikan untuk melakukan perawatan di fasilitas kesehatan
yang adekuat dengan tersedia perawatan intensif bagi maternal dan
neonatal
3. Bagi wanita yang melakukan perawatan ekspektatif preekklamsia
berat, pemberian kortikosteroid direkomendasikan untuk membantu
pematangan paru janin
4. Pasien dengan preeklampsia berat direkomendasikan untuk
melakukan rawat inap selama melakukan perawatan ekspektatif
 Manajemen Ekspektatif Preeklampsia Berat

Preeklampsia dengan gejala berat

 Evaluasi di kamar bersalin dalam 24-28 jam
 Kortikosteroid untuk pematangan paru, Magnesium
sulfat profilaksis, antihipertensi
 USG, evaluasi kesejahteraan janin, gejala dan
pemeriksaan laboratorim

Kontraindikasi perawatan ekspektatif :

 Eklampsia
 Edema Paru
Iya
 DIC Lakukan
 HT berat, tidak terkontrol Persalinan setelah
 Gawat janin stabil
 Solusio plasenta
 IUFD
 Janin tidak viabel

Komplikasi perawatan ekspektatif :

 Gejala persisten
 Sindrom HELLP Pemberian Kortikosteroid
 Pertumbuhan janin terhambat Iya
pematangan paru
 Severe olygohydramnion
 Reversed end diastolic flow Persalinan setelah 48 jam
 KPP atau Inpartu
 Gangguan renal berat

Perawatan Ekspektatif :
 Tersedia fasilitas perawatan maternal dan neonatal
intensif
 Usia kehamilan janin viabel – 34 minggu
 Rawat inap
 Stop magnesium sulfat dalam 24 jam
 Evaluasi ibu dan janin setiap hari

 Usia kehamilan ≥ 34 minggu

 KPP atau Inpartu Iya
Lakukan persalinan
 Perburukan maternal-fetal
 Adanya salah satu gejala kontraindikasi perawatan
ekspektatif
 PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT
Preeklampsia dengan gejala berat
 MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek
laboratorium ≥ 34 minggu
 Stabilisasi, pemberian MgSO4
profilaksis
 Anti HT jika TD ≥ 160/110

< 34 minggu

Jika didapatkan :
 Eklampsa
Jika usia kehamilan ≥ 24
 Edema paru minggu, janin hidup :
 DIC Terminasi
Berikan pematangan
 HT berat, tidak terkontrol kehamilan setelah
paru (dosis tidak harus
 Gawat janin Iya stabilisasi
selalu lengkap) tanpa
 Solusio plasenta ida menunda terminasi
 IUFD
 Janin tidak viabel (tergantung kasus)

Tidak

Jika didapatkan : Jika usia kehamilan >

 Gejala persisten 24 minggu :
 Sindrom HELLP Pematangan paru
 Pertumbuhan janin terhambat (inj. dexamethason
 Severe olygohydramnion Iya IM 2x6 mg atau
 Reversed end diastolic flow betamethason IM
 Gangguan renal berat 1x12 mg) 2x24 jam

Tidak

Perawatan konservatif :
 Evaluasi di kamar bersalin selama 24-48 jam  Usia kehamilan ≥
 Rawat inap hingga terminasi 34 minggu
 Stop MgSO4, profilaksis (1x24 jam)  KPP atau inpartu
 Pemberian anti HT jika TD ≥ 160/110  Perburukan
 Pematangan paru 2x24 jam maternal - fetal
 Evaluasi maternal-fetal secara berkala
 Kriteria Terminasi Kehamilan Pada
Preeklampsia Berat
Maternal : Hipertensi yang tidak terkontrol, Gejala
Preeklamsia berat yang tidak berkurang (nyeri kepala,
nyeri ulu hati, pandangan kabur), Penurunan fungsi
ginjal progresif, Trombositopenia persisten atau
HELLP syndrome, Edema paru, Eklamsia, Solusio
plasenta, persalinan atau ketuban pecah

Janin : Usia kehamilan 34 minggu, Pertumbuhan janin

terhambat (PJT), Oligohidramnion persisten, profil
biofisik <4, Deselerasi variabel dan lambat pada NST,
Doppler a. umbilikalis janin menunjukkan reversed end
diastoloc flow, kematian janin
ACOG
 Pemberian Magnesium Sulfat
• Direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
preeklampsia / eklampsia

• Direkomendasikan sebagai profilaksis terhadap

eklampsia pada pasien preeklampsia berat

• Merupakan pilihan utama pada pasien preeklampsia

berat dibandingkan diazepam atau fenitoin untuk
mencegah terjadinya kejang atau kejang berulang
 MEKANISME KERJA MAGNESIUM SULFAT

Menyebabkan vasodilatasi melalui relaksasi dari otot

polos, termasuk pembuluh darah perifer dan uterus,
sehingga selain sebagai antikonvulsan, magnesium sulfat
juga berguna sebagai antihipertensi dan tokolitik

Berperan dalam menghambat reseptor N-metil-D-

aspartat (NMDA) di otak, yang apabila teraktivasi
akibat asfiksia, dapat menyebabkan masuknya kalsium
ke dalam neuron, yang mengakibatkan kerusakan sel
dan dapat terjadi kejang
 Dosis dan cara pemberian MgSO4
• Loading dose : 4 g MgSO4 40% dalam 100 cc NaCL : habis dalam
30 menit (73 tts / menit)
• Maintenance dose : 6 gr MgSO4 40% dalam 500 cc Ringer Laktat
selama 6 jam : (28 tts/menit)

• Awasi : volume urine, frekuensi nafas, dan reflex patella setiap

jam
• Pastikan tidak ada tanda-tanda intoksikasi magnesium pada
setiap pemberian MgSO4 ulangan

• Bila ada kejang ulangan : Berikan 2g MgSO4 40%, IV

Cara Pemberian MgSO4
 Anti Hipertensi
• Indikasi utama pemberian anti hipertensi ada kehamilan adalah
untuk keselamatan ibu dan mencegah penyakit serebrovaskuler

• Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah ≥ 160/110

mmHg

• Target penurunan tekanan darah adalah sistolik < 160 mmHg

dan diastolik < 110 mmHg

• Pemberian anti hipertensi pilihan pertama adalah nifedipin

oral , hydralazine, dan labetalol parenteral

• Alternatif anti hipertensi yang lain adalah : nitrogliserin,

metildopa, labetalol
ACOG

Preeklampsia/tanpa
Kehamilan Normal
Faskes Primer
Skrining Preeklampsia,
jika negatif kontrol rutin
JIKA (+)
RUJUK
POLIKLINIK
Faskes Sekunder
- Skrining
Preeklampsia
- Aspirin dosis rendah
80 mg
- Kalsium 1g
- Kontrol rutin, cek DV
a. uterina (sesuai
fasilitas)
Faskes Sekunder
Preeklampsia (-)
 Perawatan rutin
GAMBARAN UMUM PENANGANAN PREEKLAMPSIA
Preeklmasia
berat/dengan Eklampsia dan Komplikasi PEB
gejala berat
gejala berat
 HT Gestasional Faskes Primer Eklampsia klasik  Edema paru
 HT Kronis  Pasang iv line  CVA
Diperlakukan  Berikan inj SM  HELLP Sydrome
sama loading dose Primer  Gagal ginjal
Faskes Primer  Rujuk SEGERA  Pasang iv line  Eklampsia krusial
Rujuk Poliklinik  Berikan inj SM
loading dose
Primer
 Beri oksigen,
- Pasang iv line
miringkan kepala
Faskes Sekunder - Berikan inj SM
 Rujuk SEGERA loading dose jika
Faskes Sekunder - MRS
- Evaluasi kondisi - iv line dan kateter syarat terpenuhi
maternal (Gejala, - Inj SM sesuai - Rujuk SEGERA
VS, laboratorium prosedur
- Evaluasi kondisi - Anti HT Sekunder
janin (USG, NST) Terminasi ≥ 34 - iv line dan kateter Sekunder
- ANC rutin di mgg - Inj SM sesuai - iv line dan kateter
Faskes Sekunder - < 34 minggu/ prosedur - Inj SM sesuai
perawatan - Oksigen, miringkan prosedur
konservatif  rawat kepala, spatel lidah - Anti HT
di sekunder*/rujuk - Anti HT - Diuretik bila edema
Faskes Sekunder tersier - Cegah kejang ulang, paru
Tetap PER cegah komplikasi - Rawat di sekunder*
- Terminasi setelah /rujuk tersier
- Terminasi usia
stabil - Terminasi setelah
kehamilan 37
stabil
minggu Rujuk Tersier
Rujuk Tersier
PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT
 Pematangan Paru Janin

1. Pemberian kortikosteroid antenatal berhubungan dengan penurunan

mortalitas janin dan neonatal, RDS, kebutuhan ventilasi mekanik/CPAP,
kebutuhan surfaktan dan perdarahan serebrovaskular, necrotizing
enterocolitis serta gangguan pekembangan neurologis.

2. Pemberian kortikosteroid tidak berhubungan dengan infeksi, sepsis

puerpuralis dan hipertensi pada ibu.

3. Pemberian deksametason maupun betametason menurunkan

bermakna kematian janin dan neonatal, kematian neonatal, RDS dan
perdarahan serebrovaskular.
 PENCEGAHAN
Rekomendasi:
1. Istirahat di rumah tidak di rekomendasikan untuk
pencegahan primer preeklampsia
2. Tirah baring tidak direkomendasikan untuk
memperbaiki luaran pada wanita hamil dengan
hipertensi (dengan atau tanpa proteinuria).

Pembatasan garam untuk mencegah preeklamsia

dan komplikasinya tidak dianjurkan.
1. Penggunaan aspirin dosis rendah (75mg/hari)
direkomendasikan untuk prevensi preeklampsia pada wanita
dengan risiko tinggi

2. Apirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia sebaiknya

mulai digunakan sebelum usia kehamilan 20 minggu

1. Suplementasi kalsium minimal 1 g/hari direkomendasikan

terutama pada wanita dengan asupan kalsium rendah

2. Penggunaan aspirin dosis rendah dan suplemen kalsium

(minimal 1g/hari) direkomendasikan sebagai prevensi
preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi terjadinya
preeklampsia
 Komplikasi

Wanita dengan riwayat preeklamsia memiliki risiko :

• Penyakit kardiovaskuler, termasuk 4x peningkatan risiko hipertensi
• 2x risiko penyakit jantung iskemik, stroke, dan DVT di masa yang akan
datang

Risiko kematian pada wanita dengan riwayat preeklamsia lebih

tinggi , termasuk disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler
 KOMPLIKASI
Komplikasi Maternal
• Sindroma HELLP
• Edema Paru
• Gagal Ginjal Akut
• Solusio Plasenta
• Gagal Hati
• DIC
• Morbiditas jangka panjang
sistem kardiovaskuler
maternal
• Kematian Maternal
Komplikasi Fetal
• Janin Preterm
• Pertumbuhan Janin
Terhambat (PJT)
• KJDR
• Respiratory Distress
Syndrome (RDS)
• Hipoksia, Gangguan
neurologi
• Kematian Neonatus