CHECK LIST REKAM MEDIK (JCI)

1 APRIL 2014
LEMBAR IDENTITAS PASIEN
SURAT RUJUKAN
GENERAL CONSENT
FOTO PASIEN

Gambar diambil atas

seijin orang tua
GELANG IDENTITAS
 PEMASANGAN
PROSEDUR INVASIF
PENGANTAR RAWAT INAP
Skor Risiko Jatuh

TOTAL SKOR = 9
RM ILMU KESEHATAN ANAK
CATATAN EDUKASI A & B
PNC
LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
CATATAN PENGOBATAN
KIO
LABORATORIUM
TERIMAKASIH
 IDENTITAS
• Nama pasien : MAA
• No CM : 14019439
• Tempat : Denpasar
• Tanggal lahir/umur: 20 Maret 2003/ 11 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Denpasar
• Tanggal MRS: 1 April 2014, pukul 11.30
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

• Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien rujukan dari klinik dengan campak dd/pertusis. Pasien

dikeluhkan demam sejak hari Minggu (30/3/14) Pk 19.00.
Demam mendadak tinggi dan turun dengan penurun panas
namun setelah efek obat hilang demam muncul kembali.
Menggigil disangkal, kejang (-).
• Sehari setelah demam muncul ruam-ruam kemerahan pada
kulit. Awal muncul ruam tidak diketahui dengan pasti dan
menyebar ke seluruh tubuh.
• Mata merah (+) muncul 1 hari setelah demam. Sekret (+)
• Mencret muncul 1 hari setelah demam, dengan frekuensi 4 kali,
konsistensi cair, lendir dan darah disangkal
• Batuk dan pilek (+) muncul 1 hari setelah demam, dahak (+).
Pasien juga dikeluhkan nyeri saat menelan. Keluhan sesak napas
disangkal.
• BAK (+) frekuensi dan jumlah seperti biasa. BAK terakhir Pkl
10.00 Wita. Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

•Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti

saat ini
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

• Kedua orangtua penderita maupun saudaranya,

tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT PRIBADI/ SOSIAL/LINGKUNGAN

• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

Saudara pasien maupun teman bermainnya tidak
ada mengalami hal yang sama.

RIWAYAT IMUNISASI

• BCG 1x, polio 4x, hepatitis B 4x, DPT 3x, campak 1x

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan

dengan BB lahir lupa, PB lupa, saat lahir segera
menangis dan tidak ada kelainan bawaan.

RIWAYAT PENGOBATAN
• Sebelumnya pasien hanya minum obat penurun
biasa. Pagi sebelum MRS pasien berobat ke klinik
dan segera dirujuk ke RSUP Sanglah.
RIWAYAT NUTRISI

• ASI : sejak 0-24 bulan, frekuensi on demand

• Susu Formula : sejak 6 bulan sampai umur 2 tahun
• Bubur susu : usia 6-9 bulan, frekuensi 2-3x/hari
• Nasi tim : sejak usia 8bulan, frekuensi 3x/hari
• Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan sampai sekarang ,
frekuensi 3x/hari

FOOD RECALL (24 JAM SEBELUM SAKIT)

• ???
• Nasi putih 3x1/2 piring
• Ayam suwir 3x1 porsi
• Sayur kangkung 3x1/2 mangkuk
 Riwayat perkembangan

• Menegakkan kepala : 3 bulan

• Membalikkan badan : 4 bulan
• Duduk : 6 bulan
• Merangkak : 8 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Berjalan : 12 bulan
• Bicara : 15 bulan
Sampai saat ini tidak ada masalah dalam pegaulan dengan
teman sebaya
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6
Tax : 38,1 ⁰C
Nadi : 100/menit
Respirasi : 28x/menit
Skala nyeri : 2
 STATUS ANTROPOMETRI
• BB : 42 kg
• TB : 132 cm
• LK : 50 cm
• LILA : 20 cm
Status Gizi berdasarkan CDC
• BB/U : p75- p90
• TB/U : P5- p10
• BBI : 27 kg
Status Gizi menurut Waterlow : 155% (Obese)
 STATUS GENERAL

• Kepala : normochepali
• Mata : konjungtiva hiperemi +/+, secret +/+, cowong (-)

• Telinga : kelainan bentuk (-), sekret (-), membran timpani

utuh dan bening
• Hidung : deviasi septum (-),napas cuping hidung (-), sianosis
(-)
• Tenggorokan : Faring hiperemi (+), tonsil T2/T2 hiperemi,
eksudat (-).
• Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), stomatitis (-).
• Leher : kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening
28
 Pemeriksaan Fisik
THORAX
COR
Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis
tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV
midclavicular line sinistra, LV lift (-),RV heave (-),
thrill (-)
Auskultasi : S1 & S2 normal, reguler, murmur (-)
PULMO
Inspeksi : bentuk N, simetris statis/dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus normal
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, Rales -/-,
Wheezing -/-
ABDOMEN
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : peristaltik meningkat
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-), turgor kembali cepat
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas :
• Teraba hangat, udema (-),

Kulit : makulopapular rash pada seluruh permukaan kulit

Genetalia: tidak tampak kelainan
 Centor Skor
• Batuk :0
• Demam :1
• Pembesaran tonsil : 1
• Pembesaan KGB :1
• Umur <15 tahun :1

4
 DIAGNOSIS KERJA:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darah lengkap
• Feses lengkap
 Darah Lengkap

Parameter Nilai Satuan Rujukan

Wbc 5,46 10e3/uL 6.00 – 14.00

RBC 5,22 10e6/uL 4.10 – 5.30

HGB 13,9 g/dL 12.0 – 16.0

HCT 42 % 36.0 – 49.0

MCV 80,5 fL 78.0 – 102.0

MCH 26,6 Pg 25.0 – 35.0

MCHC 33,0 g/dL 31.0 – 36.0

RDW 11,5 % 11.6 – 18.7

PLT 130 10e3/Ul 140. – 440.

MPV 10.3 fL 6.80 – 10.0

 Hasil Feses Lengkap
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
Warna coklat
Darah negatif negatif
Konsistensi lembek
Lendir positif
Mikroskopis
Eritrosit negatif
leukosit negatif <6
kista negatif
Amuba Negatif
Telur cacing negatif
 ASSESSEMENT:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
 PENATALAKSANAAN

• Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari

• IVFD D5 ½ NS 18 tetes makro/menit
• Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari
• Kebutuhan protein 24,3 gram/hari
• Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV
• Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang
@4 jam + kompres hangat
• Vitamin A 200.000 IU
• Zinc 20 mg per oral @24 jam
• Gentamicin salep mata
 FOLLOW UP
• RABU, 2 April 2014
S : Demam (-), mual/muntah (-), batuk (-). bintik-
bintik merah (+), BAB cair (-)
O : status present
nadi : 110 kali/menit
Tax : 37C
RR : 24 kali/menit
• KEPALA : normosefali,
• MATA : konjungtiva hiperemi +/+, sekret +/+, cowong
-/-
• THT : faring hiperemi (+)
• THORAX : retraksi (-)
• COR : S1 S2 Normal Regular Murmur (-)
• PULMO : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
• ABDOMEN: BU (+) normal, turgor kembali cepat
• EKSTREMITAS : hangat (+), CRT < 2 detik
 ASSESSEMENT:

MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
 PENATALAKSANAAN

• Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari

• IVFD D5 ½ NS 18 tetes makro/menit
• Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari
• Kebutuhan protein 24,3 gram/hari
• Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV
• Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang
@4 jam + kompres hangat
• Vitamin A 200.000 IU
• Zinc 20mg per oral @24 jam
• Gentamicin salep mata
TERIMAKASIH
KOPLIK SPOT