Praktik Pengkajian

Definisi
Memberikan penilaian terhadap tanda-tanda vital, tinggi dan
berat badan, kebiasaan serta penampakan klien secara umum.
Pendekatan pada saat melakukan
pengkajian fisik
1. Head To Toe (kepala ke kaki)

Dilakukan dari mulai kepala dan secara berurutan

sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-
tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung,
mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, punggung, genitalia, rectum dan
ekstremitas.
2. ROS (review of system/sistem
tubuh)
Mencakup seluruh sistem tubuh yaitu : keadaan
umum, tanda-tanda vital, sistem pernafasan, sistem
kardiovaskular, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal, sistem integumen dan sistem
reproduksi.
 3. Pola fungsi kesehatan Gordon
(1982)
• Perawat mengumpulkan data secara sistematis
dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan
memfokuskan pengkajian fisik pada masalah
khusus meliputi: persepsi kesehatan-penatalaksaan
kesehatan, nutrisi-metabolisme , pola eliminasi,
pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-
pola berhubungan, aktivitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi
stres, nilai-pola keyakinan
 4. Doengoes (1993)

• Mencakup : aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas

ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene,
neurosensori, nyeri/ketidaknyamanan, pernafasan,
keamanan, seksualitas, interaksi sosial,
penyuluhan/pembelajaran.
4 prinsip dalam melakukan pengkajian
 Inspeksi

• Adalah suatu tindakan yang tindakan yang

dilakukan perawat dengan menggunakan indera
penglihatannya untuk mengamati bagian tubuh
yang diperiksa.
• Berikan Cara melakukan pemeriksaan
klien posisi senyaman mungkin dan yang
memudahkandengan cara inspeksi
kerja perawat. yaitutidur,
Posisi klien dapat : duduk
atau berdiri
• Buka area tubuh klien yang akan diperiksa. Klien dapat
membuka sendiri pakaiannya atau jika tidak mampu dapat
dibantu oleh perawat. Sebaiknya pakaian tidak dibuka
sekaligus, namun dibuka seperlunya sedangkan bagian lain
dapat ditutupi dengan selimut
• Bandingkan area tubuh klien yang berlawanan untukk menilai
kesimetrisan dan adanya abnormalitas
• Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Palpasi

• Suatu tindakan yang dilakukan perawat dengan

menggunakan indera peraba dengan cara meraba
dan menekan bagian tubuh dengan menggunakan
jari atau tangan.
Cara melakukan pemeriksaan dengan
cara palpasi yaitu :

• Berikan klien posisi senyaman mungkin tanpa

menyulitkan kerja perawat. Klien bisa dalam posisi
duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang
diperiksa, usahakan bagian yang diperiksa tidak
memakai baju
• Pastikan klien dalam keadaan rileks dengan posisi
yang nyaman untuk menghindari keegangan otot
yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan
• Minta klien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan
relaksasi otot.
• Lakukan palpasi dengan perlahan-lahan dengan tekanan ringan
dan sebentar-sebentar. Ingat kuku perawat harus pendek dan
kondisi tangan hangat serta kering. Palpasi juga harus
dilakukan secara hati-hati terutama dicurigai ada fraktur
tulang.
• Jika menunjukkan adanya nyeri tekan maka menandakan
adanya kelainan
• Lakukan palpasi ringan apabila memeriksa organ jaringan
dalamnya kurang dari 1 cm
• Lakukan palpasi agak dalam apabila memeriksa organ jaringan
dengan kedalaman 1-2,5 cm.
• Lakukan palpasi bimanual apabila pemeriksaan dengan
kedalaman lebih dari 2,5 cm dengan cara menggunakan kedua
tangan dimana satu tangan direlaksasi da diletakkan dibagian
bawah organ/jaringan tubuh, sedangkan tangan yang lain
menekan ke arah tangan yang dibawah untuk mendeteksi
karakteristik organ atau jaringan
• Rasakan adanya kelainan organ/jaringan, adanya
nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi
padat/kenyal, kasar/lembut, ukurannya dan
ada/tidaknya getaran/trill, serta rasa nyeri
rabatekan
 Perkusi
• Adalah suatu tindakan yang dilakukan perawat dengan cara
mengetuk dengan menggunakan jari perawa di area permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan denngan bagian tubuh
lainnya dengan tujuan menghasilkan suara.
• Karakter bunyi dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan
kepadatan struktur dibawah kulit.
• Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan, maka
akan semakin lemah hantarannya
• Derajat bunyi disebut resonansi
• Udara atau gas menghasilkan bunyi paling resonan
• Untuk mengidentifikasi lokasi, bentuk, ukuran dan
konsistensi jaringan
Jenis suara pada saat perkusi
Cara melakukan pemeriksaan dengan
perkusi :
• Berikan klien posisi senyaman mungkin dan memudahkan
kerja perawat.
• Lakukan perkusi secara seksama dan sistematis yaitu
dengan :
• Metode langsung : melakukan perkusi atau mengetokan jari tangan langsung
dengan menggunakan 1 atau 2 jari
• Metode tidak langsung : jari tengah tangan kiri (yang tidak dominan)
diletakkan dengan lembut diatas permukaan tubuh, upayakan telapak tangan
dan jari2 lain tidak menempel pada permukaan tubuh
 Bunyi yang dihasilkan dari perkusi
Jenis bunyi Karakteristik Bagian yang
diperkusi
Timpani Suara keras, nada tinggi dengan Diatas lambung
waktu agak lama, kualitas suara dan intestin
seperti drum
Resonan Intensitas menengahh, nada rendah, Diatas paru
waktu lama, kualitas bergema normal
hiperesonan Suara yang lebih keras daripada Pada intestin
timpani, mempunyai intensias amat deistensi/ paru
keras, waktu lebih lama, kualitas empiema
ledakan
Pekak/dullness/ Suara yang singkat, intensitas Diatas hati, limfa
redup lembut, waktu agak lama kualitas atau kandung
seperti petir kemih yg distensi
flat./kempes Suara yang sangat halus dan pendek, Otot, tulang,
bila tidak ada udara pada struktur massa, tumor
 Auskultasi
Suatu tindakan yg dilakukan perawat pd saat melakukan
pemeriksaan fisik dg mendengarkan suara yang dihasilkan oeh
tubuh untuk mendeteksi kelainan dengan membandingkan dg
yg normal
 2 jenis stetoskop

• Sisi belt stetoscope : untuk bunyi bernada rendah

pd tekanan ringan (bunyi jantung dan vaskuler)
• Sisi diafragma stetoscope : untuk bunyi bernada
tinggi (bunyi usus dan paru)
 Jenis suara abnormal pada auskultasi
Jenis karakteristik Contoh
suara
Rales Suara yg dihasilkan dari eksudat lengket Pneumonia,
saat saluran pernafasan mengembang pd TBC
inspirasi (rales halus, sedang, kasar)
Ronkhi Nada rendah dan sangat kasar terdengar Edema paru
baik saat inspirasi maupun ekspirasi. Ciri
khas : hilang ketika batuk
Wheezing Bunyi terdengar ngiii….k, bisa dijumpai Bronchitis
pada fase inspirasi maupun ekspirasi akut, atsma

Friction Bunyi yang terdengar kering seperti Peradangan

rub suara gosokan amplas pada kayu pleura
 PETUNJUK UMUM DALAM
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tangan pemeriksa hangat dan bersih

2. Gunakan prosedur secara sistematis
3. Bila klien menggunakan alat bantu, lakukan
pemeriksaan dgn &tanpa alat bantu
4. Perhatikan kenyamanan klien, hindarkan
kesan terburu-buru
5. Selalu menjalin komunikasi efektif selama
pemeriksaan berlangsung
Lanjutan…..
6. Menjaga privacy klien
7. Memberi jawaban secara proporsional, bila klien menanyakan
hasil pemeriksaan
PENDEKATAN PADA KLIEN

1. Menunjukkan sikap yg bersahabat

2. Menghargai privacy klien
3. Yakinkan posisi yg nyaman bagi klien
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
 ALAT-ALAT YG LAZIM DIGUNAKAN DLM
PEMERIKSAAN FISIK

1. Termometer
2. Spignomanometer
3. Stetoskop
4. Jam
5. Timbangan BB
6. Penggaris
7. Spatel lidah
8. Meteran
9. Snellen chart : huruf, gambar
10. Alat khusus lainnya.
TERMOMETER
 SPIGNOMANOMETER

• Automatic Digital Blood Pressure

• Mercury Sphygmomanometer
• Stand type M. sphygmomanometer
• Aneroid sphygnomanometer
STETOSKOP
JAM/ STOPWACTH
PEN LIGHT
TIMBANGAN BADAN
REFLEX HAMMER
SNELLEN CHART
OTOSCOPE
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
• Px Umum :
Identitas, status nutrisi, status perkembangan umum,
Inspeksi derajat kesadaran (kompos mentis,
apatis, letargi, somnolen, sopor, koma)
* Tanda tanda Vital
Palpasi & auskultasi
* Kulit :
Inpeksi & palpasi Hiperpigmentasi, sianosis, edema,
turgor
Kepala dan wajah
• Mata :
Alis mata, bulumata, sklera, conjungtiva,
kelopak mata,bola mata, ketajaman penglihatan
• Telinga :
Serumen, tinitus, otalgia, otore
# Hidung
# Mulut dan kerongkongan
• Leher :
Inspeksi & palpasi pembesaran kelj thyroid
• Dada :
Inspeksi simetris, retraksi, benjolan patologis,
keadaan mammae
• Paru-paru:
Inspeksi & Auskultasi , pola pernafasan dan bunyi
pernafasan
• Jantung :
Auskultasi : bunyi jantung
• Perut :
Inspeksi & palpasi hepar, gaster, nyeri tekan
• Ginjal
Pengeluaran urine (jmh,warna,bau,sedimen)
• Genetalia :
Inspeksi & palpasi tumor, luka parut,
# Ekstremitas :
Inpeksi, palpasi, perkusi : bentuk, ukuran,kelainan
Perkusi
Palpasi payudara