KONSEP DASAR REKAM

MEDIS
 ARTI DAN FUNGSI
SALING RM
• .
DOKTER KOMUNIKA PASIEN
SI
HAK DOKTER MENGHASIL HAKPASIEN
•Atas informasi
•Mendignosis
•Mengobati KAN •Rahasia kedokteran
•Second opinion
•Merawat
•Menolak tindakan
•Menerima
pembayaran Rekam medis medis •Menghentikan
terapi
•Memimpin sarana Informed consent •Memilih dokter
pelayanan Resep •Melihat Rekam medis
kesehatan
Laporan2 medis

KEWAJIBAN DOKTER
KEWAJIBAN PASIEN
•Menghormati hak pasien •Menyimpan rahasia
•Memberikan informasi jujur •Mematuhi nasihat
•Memberikan Informasi •Meminta per setujuan
•Mematuhi cara terapi •Mematuhi syarat2
•Membuat Rekam medis
 PENGERTIAN REKAM MEDIS
PERMENKES 269 TAHUN 2008 TENTANG Rekam Medis
REKAM MEDIS adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
REKAM
MEDIS REKAM MEDIS (Edna K Huffman, 1992)
Rekaman/catatan tentang siapa, apa, mengapa, bilamana dan
bagaimanayan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan yang diperolehnya serta
informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan
diagnosis dan pengobatan, serta merekam hasilnya. (Baca : Modul 1
halaman 4)
 PENGERTIAN REKAM MEDIS
Menurut Geoffrey A.Robinson ( Hospital Administration, London,
Butterworths, 1966)

Dalam arti sempit : Dalam arti yang lebih luas :

Rekam Medis dimaksud sebagai
catatan kasus-kasus setiap pasien yang
dirawat di rumah sakit.
Rekam Medis ialah catatan dan data sebagai
akibat hubungan langsung maupun tidak
langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit
yang berkaitan dengan pengobatan pasien. Hal
ini termasuk rekaman yang berasal dari unit-unit
penunjang, pelaksanaan indeks diagnostik serta
pengawasan terhadap staf yang berhubungan
dengan kegiatan itu.
 LANJUTAN…
Menurut American Medical Record Association =AMRA sekarang
bernama American Health Information management association =
AHIMA, (An Instruction Guide of Organizing Health Records,
Chicago, AMRA, 1975)
REKAM MEDIS
berisi semua informasi mengenai pasien, penyakit, dan pengobatan
dan masukan didalamnya direkam dalam urutan masa pelayanan/
perawatan yang terjadi. Rekaman secara kronologis ini
membenarkan diagnosa dan pengobatan ( serta hasilnya). Rekam
Medis dibuat bagi setiap pasien dalam fasilitas kesehatan dan
seksi-seksinya. Semua formulir yang dihasilkan disatukan dalam
satu kesatuan.
 PENGERTIAN REKAM MEDIS
REKAM
• REKAM: bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau
dituliskan. (Kamus Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan & Pengembangan
Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)

• Rekam Medis: kumpulan bekas/ kesan dari sesuatu yang diucapkan/

dituliskan <> keadaan pasien dari masa ke masa.

• Sifatnya: Rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya hanya

dapat diberikan atau dikeluarkan berdasarkan peraturan perundang-
undangan kerahasiaan yang berlaku dalam profesi kedokteran atau
berdasarkan ketentuan negara.
 ISTILAH REKAM MEDIS
1.Medical document= dokumen medis
2.Medical notes = catatan medis
3.Medical record = rekaman medis
4.Health record = rekaman kesehatan
5.Personnel health record = rekaman kesehatan pribadi
6.Family health record = rekaman kesehatan keluarga
7.Medical report = laporan medis
 DOKUMEN
Dokumen:
• mengandung sifat rahasia dan bukan rahasia
• Ditekankan pd pengertian naskah, surat.
Dokumen Medis :
• Surat keterangan dokter mengenai riwayat medis yg singkat dari seseorang yang sifatnya
sementara sesuai dengan periode waktu yang tercantum dalam surat keterangan tersebut.
• Dokumen medis dapat diberikan kepada pasien , perusahaan/ kantor yang meminta yang
berkepent (contoh: imigrasi, instansi tempat bekerja/ tempat melamar kerja).
• Nilai kerahasiaannya tidak dapat dipertanggung jawabkan karena sifatnya yang terbuka bagi
pihak non kesehatan. lwidjaja
 PENGERTIAN PASIEN
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik
secara langsung maupun tidak langsung di Rumah sakit (UU No.44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit)

Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter dan dokter gigi (UU
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes No.
269/Menkes/PER/III/2008)

Pasien adalah setiap orang yang mendapat layanan kesehatan oleh tenaga
kesehatan profesional sesuai peraturan perundangan yang berlaku
 TIDAK SETIAP CATATAN YANG DIBUAT
DALAM PELAYANAN KESEHATAN DAPAT
DISEBUT SEBAGAI REKAM MEDIS

REKAM MEDIS ADALAH BERKAS YANG BERISI CATATAN

DAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN,
PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN DAN
PELAYANAN LAIN YANG TELAH DIBERIKAN KEPADA
PASIEN
 BAGAIMANA BENTUK REKAM
MEDIS?
REKAM MEDIS DAPAT BERUPA DOKUMEN DALAM
MEDIA TRADISIONAL (MISALNYA KERTAS)
MAUPUN DALAM BENTUK ELEKTRONIK
 SIAPA YANG MEMBUAT REKAM
MEDIS?
• Rekam Medis adalah kumpulan Fakta yang saling terkait dengan
kehidupan seorang pasien beserta riwayat kesehatannya, termasuk
riwayat penyakit yang pernah diderita dan semua tindakan/operasi
yang pernah dilakukan,ditulis oleh tenaga-tenaga kesehatan
terhadap pasien tersebut.
 KAPAN REKAM MEDIS DIBUAT?
• REKAM MEDIS WAJIB DIBUAT SESEGERA MUNGKIN DAN
DILENGKAPI ISINYA SETELAH PASIEN MENERIMA SUATU
BENTUK LAYANAN KESEHATAN
 SIAPA PEMILIK REKAM
MEDIS???
PERMENKES NO.269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS
Bab V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
PASAL 12
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
3) Isi rekam medis sebagaiman dimaksud pada ayat 2 dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 3 dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi Kuasa atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga  pasien yang berhak untuk itu.
 ISTILAH KATA
Dokumen
adalah catatan dokter/dokter gigi/nakes tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian, serta
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan
(imaging), dan rekaman electro diagnostic.
Dokumen Medis :
surat keterangan dokter mengenai riwayat medis singkat seseorang yang
sifatnya sementara sesuai dengan periode waktu yang tercantum dalam
surat keterangan tersebut. Dokumen medis dapat diberikan kepada
pasien , kantor yang meminta yang berkepentingan (contoh: imigrasi,
instansi tempat bekerja/ tempat melamar kerja). Nilai kerahasiaannya
tidak dapat dipertanggungjawabkan karena sifatnya yang terbuka bagi
pihak non kesehatan.
 ISTILAH KATA
Catatan:
Menuliskan, menyalin, memasukkan dalam buku (daftar)’ mendaftar,
memperoleh, mencapai, merekam ( Kamus Bahasa Indonesia, Pusat
Pembinaan & Pengembangan Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)

Catatan Medis: tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga

kesehatan lainnya mengenai keadaan medis seorang pasien.
Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada dalam pengawasan dan
wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk.
 ISTILAH KATA
Istilah Rekam Kesehatan

• Health record = rekaman kesehatan

• Personel health record= rekaman kesehatan pribadi
• Family health record = rekaman kesehatan keluarga
• Medical report = laporan medis
 LANJUTAAN…
• Personel Health Record atau Family Health Record

Mengandung pengertian bahwa dokter yang menangani pasien

memberikan rekaman kesehatan pribadi pasien atau keluarga untuk
dibawa pulang. Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari si
pemegang. Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap seperti aslinya
yang ditinggal di tempat pemberi pelayanan. Berarti yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya hanyalah berupa ichtisar dari bentuk asli.
• Contoh Kartu Bayi ,Kartu KMS, Kartu Ibu Hamil, dsb.
 ISTILAH KATA
• Dokumen Elektronik (UU ITE/2008)
adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat, diteruskan, dikirimkan,
diterima, atau disimpan dalam bentuk analog, digital, elektromagnetik,
optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat, ditampilkan, dan/atau didengar
melalui Komputer atau Sistem Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada
tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda,
angka, Kode Akses,simbol atau perforasi yang memiliki makna atau arti atau
dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya
 ISTILAH KATA
Computer-Based Patient Record (CPR):
Rekam Medis pasien secara elektronik yang terdapat dalam suatu sistem
yang didisain secara spesifik untuk membantu pemakai dengan dapat
mengakses data secara lengkap dan akurat, mengingatkan, mendukung
keputusan secara klinis, berkaitan dengan pengetahuan medis, dan alat bantu
lain.

Electronic Medical Record (EMR)

Lebih luas lagi dengan system berbasis pada document imaging atau system
yang telah diimplementasikan di ruang dokter
 ISTILAH KATA
Electronic Health Record (EHR)

Istilah yang dipakai untuk EMR oleh Institute of

Medicine (IOM) dan US Departement of Health
and Human Services (HHS) sejak Juli 2003
 TENAGA KESEHATAN TERTENTU

Tenaga kesehatan yang ikut memberikan yankes secara

langsung kepada pasien selain dokter/dokter gigi,
misalnya apoteker, perawat, bidan, fisioterapis, asisten
apoteker, pengatur gizi klinik, laboran, penata rontgen,
penata elektro medik lain.
 TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek
diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan
dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:
• Aspek administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi
• Aspek Medis. Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan
• Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan
• Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya menyangkut data dan informasi
 LANJUTAN…
• Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian
• Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi 
• Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai 
 FUNGSI REKAM MEDIS

• Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis di

atas, yang dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:
• Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
• Bahan pembuktian dalam perkara humum
• Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan
• Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
• Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
 ANAMNESA
Kegiatan wawancara antara pasien dengan dokter/nakes yl yang berwenang
untuk memperoleh keteranganketerangan tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien.

Auto-anamnesa :
Anamnesa secara langsung kepada pasien karena pasien kuasa melakukan
tanya jawab.
• Allo-anamnesa :
Anamnesa secara tidak langsung karena pasien tidak kuasa melakukan tanya
jawab (belum dewasa; tidak sadar; tidak dapat berkomunikasi; gangguan
jiwa).
 PEMERIKSAAN FISIK
• INSPEKSI :
melihat rinci & sistematis keadaan tubuh paisen
• PALPASI :
meraba keadaan tubuh yang tampak tidak normal
• PERKUSI :
mengetuk guna memperoleh suara resonansi hasil ketukan terhadap
rongga tubuh tertentu
•AUSKULTASI :
mendengarkan suara-suara dalam rongga tubuh dengan stetoskop
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi
medis tertentu guna memperolehketerangan-keterangan yang
lebih lengkap.

Tujuannya :
terapeutik (untuk pengobatan tertentu) atau diagnostik (untuk
membantu menegakkan diagnosis tertentu)
 DIAGNOSIS
Adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil
anamnesa dan pemeriksaan yang teliti (untuk menentukan
pengobatan/tindakan berikutnya).

DIAGNOSIS BERDASARKAN PROSES

• Diagnosis awal/diagnosis kerja (belum diikuti oleh pemeriksaan lebih
mendalam)
• Diagnosis banding/deferensial diagnosis (sejumlah diagnosis yang
ditetapkan karena adanya kemungkinan2 tertentu guna penetapan
diagnosis lanjut)
• Diagnosis akhir (menjadi sebab pasien dirawat dan didasarkan pada
hasil-hasil pemeriksaan lebih mendalam)
 DIAGNOSIS BERDASARKAN KEADAAN
PENYAKIT

• Diagnosis utama (jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah

pemeriksaan mendalam terhadap penyebab utama pasien dirawat)
• Diagnosis komplikasi (penyakit komplikasi yang berasal dari penyakit
utamanya)
• Diagnosis kedua, dst./diagnosis co-morbid (penyakit penyerta diagnosis
utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya/sudah ada sebelum
diagnosis utama ditemukan)

PROGNOSIS
Adalah ramalan medis dari hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan
teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan.
 TERAPI
Pengobatan yang diberikan kepada pasien berdasarkan indikasi medis
atau diagnosis yang ditemukan dokter.
Berupa :

• Terapi medikamentosa (dalam bentuk obat/bahan kimia)

• Terapi suportif (dukungan moral untuk proses penyembuhan pasien
• Terapi invasif (pengobatan dengan tindakan yang menyebabkan
disintegrasi/tidak utuhnya jaringan/organ
 TINDAKAN MEDIS
Suatu intervensi medis yang dilakukan pada seorang pasien
berdasar indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan
integritas jaringan/organ yang terganggu.

a. Tindakan teraupetik untuk pengobatan

b. Tindakan diagnostik untuk menegakkan/menetapkan
diagnostik
 INFORMED CONSENT

Persetujuan/penolakan pasien terhadap tindakan

medis yang akan diterimanya setelah memperoleh
informasi lengkap tentang tindakan tersebut
 DAFTAR PUSTAKA
• Permenkes Nomor 269 Tahun 2018 tentang Rekam Medis