PEDOMAN

PENGELOLAAN
DISLIPIDEMIA DI
INDONESIA
2021
PP PERKENI
Tim
Penyusun
 LIPID:
Lipid Utama
dan
Metabolisme
Lipoprotein
 Struktur Lipid dan Asam Lemak Utama

Asam lemak

Trigliserid (triasil gliserol) Fosfolipid

Kolesterol

Semenkovich Cf And Goldberg Ij. In William S Textbook Of Endocrinology (Melmed S Et Al. Eds). 14th Edition, 2020
 Jenis lipoprotein, apoprotein dan kandungan lipid

Tipe Densitas (g/ml) Sumber/Asal Lipid utama Lipoprotein utama Ukuran (nm)
Kilomikron <0.95 Usus halus 85% Trigliserid B48, AI, AIV, E, CI, CII, ∼100–500
CIII
Kilomikron remnan <1.006 Asal dari 60% Trigliserid B48, E ∼80–125
kilomikron 20% Kolesterol
VLDL <1.006 Hati 55% Trigliserid B100, E, CI, CII, CIII 30–80
20% Kolesterol
IDL 1.006-1.019 Berasal dari VLDL 35% Kolesterol B100, E 25-35
25% Trigliserid
LDL 1.019-1.063 Berasal dari IDL 60% Kolesterol B100 18-25
5% Trigliserid
HDL 1.063-1.21 Hati, usus halus, 25% Fosfolipid AI, AII, CI, CII, CIII, E 5-12
plasma 20% Kolesterol
5% Trigliserid

Lp(a) 1.05-1.09 Hati 60% Kolesterol B100, apo(a) ∼30

20% Trigliserid
Jalur metabolisme lipoprotein eksogen Transport balik dan metabolisme
dan endogen lipoprotein HDL

Rader DJr and Hobbs HH. In 4th Edition Harrison’s Endocrinology (Jameson JL Ed.), 2017.
Definisi dan Klasifikasi
Dislipidemia
 Definisi Dislipidemia

• Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan maupun penurunan kadar fraksi lipid dalam
plasma.
• Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar
kolesterol total (K-total), kolesterol LDL (K-LDL) dan atau
trigliserid (TG), serta penurunan kolesterol HDL (K-HDL).
• Diagnosis dislipidemia ditetapkan berdasarkan hasil
pemeriksaan laboratorium
 Klasifikasi kadar lipid plasma

Kolesterol Total (mg/dl) K-LDL (mg/dl)

<200 Diinginkan <100 Optimal
200-239 Sedikit tinggi (Boderline) 100-129 Mendekati optimal
≥240 Tinggi 130-159 Sedikit tinggi (Boderline)
160-189 Tinggi
Trigliserid (mg/dl) ≥190 Sangat tinggi
< 150 Optimal
Sedikit tinggi (Boderline) K-HDL (mg/dl)
150 – 199 Tinggi <40 Rendah
Sangat tinggi ≥60 Tinggi
200 – 499

> 500
Hipertrigliseridemia Hiperkolesterolemia Peningkatan Kolesterol HDL rendah
dan Trigliserid

Defisiensi LPL Hiperkolesterolemia familial Hiperlipidemia campuran Hipoalfalipoproteinemia

familial familial

Defisiensi ApoCII Defektif apoB100 familial Disbetalipoproteinemia Mutasi ApoAI

Hipertrigliseridemia Hiperkolesterolemia Defisiensi LCAT

familial poligenik

Disbetalipoproteinemia Sitosterolemia Defisiensi ABCA1

Dislipidemia Klasifikasi Dislipidemia Berdasarkan

Primer Penyebab
 Peningkatan Kolesterol
Hipertrigliseridemia Hiperkolesterolemia dan Trigliserid HDL rendah
Diabetes melitus Hipotiroidisme Diabetes melitus Steroid anabolik
Hipotiroidisme Penyakit hati obstruktif Hipotiroidisme Retinoid
Asupan karbohidrat tinggi Sindrom nefrotik Glukokorticoid Infeksi HIV
Gagal ginjal Tiazid Imuno-supresif Infeksi Hepatitis C
Obesitas/resistensi insulin Penghambat protease
Estrogen Sindrom nefrotik
Etanol Lipodistrofi
Obat penyekat beta
Penghambat protease
Glukokorticoid
Retinoid
Resin pengikat asam empedu
Antipsikotik
Lipodistrofi
Tiazid

Dislipidemia Klasifikasi Dislipidemia Berdasarkan

Sekunder Penyebab
Aplikasi Klinis
Dislipidemia:
Penapisan dan
Diagnosis
 Penapisan Dislipidemia

Penapisan dislipidemia diindikasikan pada semua pasien dengan manfestasi penyakit

kardiovaskular atau pada semua pasien yang berisiko untuk penyakit tersebut

• Diabetes • Lingkar pinggang >90 cm untuk laki-laki

atau lingkar pinggang > 80 cm untuk
• Perokok aktif
wanita
• Hipertensi • Adanya aterosklerosis atau abdominal
• Riwayat keluarga dengan PJK dini aneurisma

• Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia • Manifestasi klinis dari hiperlipidemia

• Obesitas , untuk orang Asia IMT=25 kg/m2
• Penyakit ginjal kronik
• Laki-laki usia ≥40 tahun atau wanita
• Penyakit inflamasi kronik
dengan usia 50 tahun atau sudah
• Disfungsi ereksi menopause
 Bagaimana melakukan penapisan ?

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Sasaran individu:
• Usia (laki-laki ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun)
• Riwayat keluarga dengan PJK dini (Infark miokard atau sudden
death < 55 tahun pada ayah atau < 65 tahun pada ibu
• Perokok aktif
• Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau dengan pengobatan
antihipertensi
• Kadar kolesterol HDL yang rendah (< 40 mg/dl)

Tujuannya mencari risiko penyakit kardiovaskuler

• Penyakit jantung koroner
• Penyakit arteri karotis yang simtomatik
• Penyakit arteri perifer
• Aneurisma aorta abdominal
 Pemeriksaan Laboratorium

Direkomendasi Dipertimbangkan
• Total kolesterol • Kolesterol non-HDL
• Kolesterol LDL (Kolesterol total – Kolesterol
HDL)
• Trigliserida
• Lp(a)
• Kolesterol HDL
• ApoB
Rumus Friedewald: • Rasio ApoB/ApoA1
Kolesterol LDL = Kolesterol total – Kolesterol HDL – Trigliserid/5
• Rasio kolesterol non-HDL/
Tidak dapat diaplikasikan pada keadaan : kolesterol HDL
• Kadar trigliserid lebih dari 400 mg/dl
• Pada dislipidemia Frederickson type III
• Adanya fenotip Apo E2/2

Pemeriksaan laboratorium untuk trigliserida membutuhkan puasa selama 12 jam. Penghitungan K-LDL yang menggunakan
Friedewald formula membutuhkan data trigliserida, sehingga harus puasa 12 jam. Sedangkan pemeriksaan total kolesterol, K-
HDL dapat dilakukan dalam keadaan tidak puasa.
Diagnosis Dislipidemia
 Temuan klinis
• Riwayat keluarga dengan tinggi
kadar kolesterol, penyakit jantung
coroner prematur
• Xantoma, xantelasma, lipemia
retinalis
• Pankreatitis Akut
 Pemeriksaan Laboratorium
• Plasma seperti susu
• Kadar lipid serum
 Genetik/analisis DNA
• Reseptor LDL, Apo (Apo AI, B, E,
CII), enzim (LPL, HL, LCAT,
CETP), protein transfer (ABCA-1)
 Gejala Klinis Dislipidemia

A. Xantoma tendon Achiles

B. Xantomata tendon pada tangan
C. Xantomata subperiosteal
D. Xanthoma planar pada fosa
antecubital
E. Striate palmar xanthomata
Xanthelasma palpebra
F. Xantomata tubereruptif pada siku
dan permukaan ekstensor lengan G.
Plasma seperti susu dari nyeri
abdomen akut
H. Xantomata eruptif pada
permukaan ekstensor lengan

A,B,C,D: FHC heterozigot; E,F:

hiperlipoproteinemia tipe III; G,H:
hipertrigliseridemia berat
Lipaemia retinalis

Durrington P. Dyslipidemia. Lancet 2003; 362: 717-731.

 Hiperkolesterolemia Familial (FH)
FH: kelainan ko-dominan autosomal yang ditandai
oleh peningkatan koleterol LDL di dalam darah dan
asekitar 3–13 kali lebih besar untuk mendapatkan
penyakit kardiovaskuler aterosklerosis prematur,
dibandingkan individu dengan kadar kolesterol LDL
normal.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan peningkatan

kadar kolesterol LDL: pasien dengan FH heterozigos
sbiasanya menunjukkan kadar kolesterol LDL 2-3 kali
lebih tinggi dibandingkan normal (≥190–400 mg/dL),
dan mereka dengan bentuk homozigos mempunyai
kadar LDL diatas 10 kali lebih tinggi (≥400–500
mg/dL)

Santos RD. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(16)30041-9

 Etiologi Hperkolesterolemia Familial

FH: dibagi menjadi subklasifikasi bentuk heterozigos dan homozigos, tergantung dari adanya 1-2 kelainan allele gen yang menyandi reseptor LDL
(LDLR), apolipoprotein B (APOB), dan proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).

Shah NP Et Al. Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2020; 87: 109-311

Santos RD. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(16)30041-9
 Diagnosis of Familial
Hypercholesterolemia

Shah NP Et Al. Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2020; 87: 109-311

 • Trigliserid dan lipoprotein kaya-trigliserol tinggi
• Trigliserid postprandial tinggi
• Jumlah partikel LDL tinggi
• Small, dense LDL tinggi
• K-HDL rendah
• Small HDL, pre–β-1 HDL, α-3 HDL rendah
• Apolipoprotein AI rendah
• Apolipoprotein B tinggi
• Apolipoprotein C-III tinggi
• Lipid teroksidasi dan terglikasi tinggi

Kelainan Lipid pada Ciri-ciri

• Tinggi Trigliseride
• Rendah Kolesterol- HDL
Dislipidemia Diabetik • Small-dense LDL

Arnold SV et al. Circulation. 2020;141:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000766

 Metabolic consequences of hypertriglyceridemia
Triglycerides and Cardiovascular Disease: A
Scientific Statement from the American Heart
Association

Apo A-I indicates apo- lipoprotein A-I; Apo B-100,

apolipoprotein B-100; CE, cholesteryl ester; CETP, cho- lesteryl
ester transfer protein; DGAT, diacyl- glycerol acyltransferase;
FFA, free fatty acid; HDL, high-density lipoprotein; HTGL,
hepatic triglyceride lipase; LDL, low-density lipoprotein; TG,
triglyceride; and VLDL, very low-density lipoprotein.

Mekanisme Dislipidemia Aterogenik pada Resistensi Insulin

Miller M et al. Circulation 2011; 123: 2292-2333

Pengelolaan
Dislipidemia
 Tujuan Pengelolaan Dislipidemia

Berdasarkan konsep basik sampai bukti klinis

• Mencegah penyakit kardiovaskuler

aterosklerotik • Mencegah pankreatitis akut
 Pengelolaan Dislipidemia

Terapi Non-farmakologis Terapi farmakologis

o Aktivitas fisik o Hiperkolesterolemia

o Terapi nutrisi medis o Statin
o Berhenti merokok o Pengikat/sequesteran asam empedu
o Ezetimibe
o Penghambat PCSK9

o Hipertrigliseridemia dan HDL rendah

o Fibrat
o Asam nikotinat
o Asam lemak Omega 3
Terapi Nonfarmakologis

Aktivitas fisik: 30’, aerobik, intensitas sedang, 4-6 a’

minggu, pengeluaran kalori minimal 200 kcal/hari

Terapi nutrisi medis: rendah kalori; batasi lemak jenuh,

lemak trans, kolesterol; makronutrien mengandung
stanol/sterol nabati (2 g/hari); serat larut air (10-25 g/hari)

Berhenti merokok
 Terapi Farmakologis

• Obat farmakologis utama untuk mencapai sasaran K-LDL berdasarkan luaran morbiditas dan
Statin mortalitas uji klinis

• Digunakan untuk mengobati hipertrigliserid berat (TG >500 mg/dL)

Fibrat • Mungkin memperbaiki luaran PKVAS pada pencegahan primer dan sekunder jika kadar TG >200 mg/dL dan K-
HDL <40 mg/dL

Pengikat asam • Dapat dipertimbangkan untuk menurunkan K-LDL dan Apo B dan meningkatkan K-HDL, namun
empedu meningkatkan TG

Minyak ikan • Digunakan untuk mengobati hipertrigliseridemia berat (TG >500 mg/dL)
Omega 3
• Diberikan pada individu dengan PKV dimana K-LDL/non-HDL belum mencapai sasaran dengan dosis
Penghambat statin maksimum dapat ditoleransi
PCSK9 • Dipertimbangkan sebagai monoterapi pada individu tidak toleran dengan statin

Penghambat • Ezetimibe bisa monoterapi untuk menurunkan K-LDL, terutama bagi tidak toleran statin
penyerapan kolesterol • Ezetimibe bisa dikombinasikan dengan statin untuk menurunkan K-LDL dan risiko PKVAS

Jellinger P et al., Endocr Pract 2017; 23: 479-497

Mekanisme kerja statin:
Jalur sintesis kolesterol

Efek Pleiotropik Utama

Kerja Statin
o Memperbaiki atau
mengembalikan fungsi
endotel
o Meningkatkan stabilitas plak
aterosklerotik
o Menurunkan stress oksidatif
o Menurunkan inflamasi
vaskuler
o Efek anti trombotik
 Kerja biologis isoprenoid
Acetyl-CoA + Acetoacetyl-CoA A diagram of the cholesterol biosynthesis pathway showing effects of inhibition of HMG-CoA
reductase by statins. Decrease in isoprenylation of signalling molecules, such as Ras, Rho and
Rac, leads to modulation of various signalling pathways. BMP-2: bone morphogenetic protein-2;
eNOS: endothelial nitric oxide synthase; t-PA: tissue-type plasminogen activator; ET-1:
HMG-CoA endothelin-1; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1.
HMG-CoA X Statins
reductase Pi3-kinase/Protein Kinase Akt  eNOS
Mevalonate BMP-2/Bone formation
Angiogenesis
Dolichol
Haem
Ubiquinone
Cellular growth
Farnesyl-PP Ras
Proliferation
+ Isopentenyl-PP

Squalene Geranylgeranyl-PP

Lipoprotein RhoA Rac1 Cdc42

Vitamin D
Cholesterol
Bile Acids eNOS, t-PA
Steroid Hormone NAD(P)H Oxidase Actin
PAI-1, ET-1
cytoskeleton
Proliferation Oxidative stress
and migration
Joles JA. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 433-438
Metabolisme Kolesterol:
Absorpsi dan Sintesis

Tempat kerja
obat sequestran
asam empedu dan
ezetimibe

NPC1L1, Nieman-
Pick C1 like 1;
IBAT, Ileal
Na+/bile acid
cotransporter
(IBAT)
Penghambatan sintesis dan absorpsi kolesterol :
Kerja Statin + Ezetimibe

Diet

Hati
Asam

Empedu
empedu
Statin
Usus halus
Kolesterol Sintesis
NPC1L1

Absorpsi

Ezetimibe

Ekskresi lewat feses Lipoprotein Aterogenik

Peran proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
(PCSK9) dalam metabolisme lipoprotein

Nathalie Bergeron et al. Circulation. 2015;132:1648-1666

 Peran fisiologis
PCSK9 dan Kerja
Penghambat PCSK9

Katzmann JL et al. Front. Physiol. 11:595819. doi:

10.3389/fphys.2020.595819
 Pendekatan
Farmakologis
untuk
Menurunkan
Kolesterol LDL

Katzmann JL et al. Front. Physiol. 11:595819. doi: 10.3389/fphys.2020.595819

 Kerja utama fibrat pada PPAR (PPARa)

The first major therapeutic action of activated PPARa is the regulation of genes involved in lipoprotein metabolism.
1. Stimulation of apo A-I and A-II genes, which results in increased synthesis of the corresponding apoproteins, which leads to increased formation of HDL particles;
2. Stimulation of LPL genes, thereby increasing LPL production, which leads to increased lipolysis of TG-rich particles;
3. Inhibition of apo C-III, which indirectly decreases apo C-III transcription, which leads to a decrease in TG-rich particles.