LAPORAN JAGA

Selasa PAGI 01/03/22

Jeff
Enika, Filandy, Dior
Iskandar, Irawan
Melfrits
Dicky
Bowo, Patrick, Gerald
Clif, Yudha
Albert, Ira, Richi
 IDENTITAS
SLC, Laki - laki, 29 tahun
MR : 75.69.60
MRS : 01 Mar 2022 / 13:58 WITA

Keluhan Utama:

Kelemahan kedua anggota gerak bagian bawah

akibat KLL
 Primary Survey

A: Clear + C-spine Control

B: 20 kpm dengan nasal canul 2 lpm SpO2 98%
C: 102 kpm, reguler, isi cukup, akral hangat
D: Alert
E: Kedua tungkai bawah
Secondary Survey

A: -
M: -
P: -
L: 6 jam
E: Jalan raya
 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan kelemahan kedua anggota
gerak bagian bawah disertai nyeri pada leher sejak 1 hari
SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai mobil karena
mengantuk penderita mengalami kecelakaan dengan
mekanisme yang tidak diketahui. Riwayat pingsan (+), lama
tidak diketahui, riwayat mual (-), muntah (-). Penderita
kemudian dibawa ke RS Manembo-nembo Bitung kemudian
dirujuk untuk ke RSUP Prof R. D. Kandou untuk penanganan
lanjut.
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Cukup Kes : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6 SpO2 : 99 %

TD : 100/70 mmHg Nadi : 102 kpm

RR : 20 kpm SB : 36,7 oC

VAS :3
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala: Conj. Anemis (-), Pupil bulat isokor diameter 3mm, RC

+/+,
Regio Temporo-Parietal dextra: luka terjahit ukuran 16 cm,
perdarahan aktif (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Thoraks :
Ins : Gerakan dinding dada simetris kiri = kanan

Pal : Stem Fremitus Kiri = kanan

Per : Sonor kiri = kanan

Aus : Vesikuler kiri = kanan, Rhonkii -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

 Regio Vertebrae :
Jejas (-), Luka (-), Nyeri tekan setinggi vertebrae
cervical II - III
 Ekstremitas :
Kekuatan otot Ekstremitas :
44444 44444
00000 00000
Sensorik : Hipoestesia setinggi dermatome Cervical II
Sacral sparing : Tonus sfingter ani (-)
 5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
4 5 5 5 5 4
4 5 5 5 5 4
4 5 5 5 5 4
4 5 5 5 5 4
4 5 5 5 5 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
2 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
10 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
NO 0 0 0 0 YES
20 40 40 40 40 20

20 20 40 0 0 0 40 40 80 40 40 80
FOTO KLINIS
 DIAGNOSA KERJA
Cedera Kepala Ringan
(ICD X : S06.0)
+
Spinal Cord Injury Frankle A Suspect Fraktur Vertebra Cervical II
(ICD X: S14.109A)
+
Vulnus Laseratum Regio Temporo-Parietal Dextra
(ICD X: S01.01)
+
Covid-19 Terkonfirmasi
(ICD X : U07.1)
 SIKAP
Care Plan: Farmakologi :
 Atasi nyeri • NaCl 0,9%
 Laboratorium darah • Analgetik
lengkap • PPI
 Screening tulang • Kortikosteroid
belakang
 Imobilisasi
dengan Long
Spine Board
 Rawat Luka
 Laboratorium

• Leukosit : 18.000 /uL

• Hemoglobin : 12.1 g/dl
• Trombosit : 282.000 /uL
• SGOT/SGPT : 30/17 U/L
• Ureum : 34 mg/dL
• Creatinin : 1 mg/dL
• Kalium : 3.7 mEq/L
• Natrium : 133 mEq/L
• GDS : 107
X Foto Thorax

 Trachea letak ditengah

 Corakan bronchovaskuler
tampak sampai ke tepi
 CTR < 50 %
 Sudut costofrenicus tajam
 Tulang – tulang iga tidak
tampak diskontinuitas

 Kesan : Tidak ditemukan

kelainan
X Foto Cervical

A : Allignment tidak
segaris
B : Tampak
diskontinuitas tulang
C : Tidak tampak
osteofit
D : Diskus normal
S : Tidak ada soft tissue
swelling
Kesan : Tampak fraktur
distraksi vertebra cervical
II
X Foto Vertebra Thoracal AP-Lateral

A : Allignment segaris
B : Tidak tampak
diskontinuitas tulang
C : Tidak tampak osteofit
D : Diskus normal
S : Tidak ada soft tissue
swelling

Kesan : Tidak tampak

kelainan
X Foto Vertebra Lumbal AP-Lat
A : Allignment tampak
segaris
B : Tidak tampak
diskontinuitas tulang
C : Tidak tampak osteofit
D : Diskus intervertebral
tidak menyempit
S : Tidak ada soft tissue
swelling

Kesan : Tidak tampak

kelainan
CT Scan Kepala

Kesan : Tidak
tampak kelainan
yang signifikan
 Hasil Antigen Pasien
(+)
(Tanggal 28/02/2022)
 Resume

Laki - laki, 29 tahun, datang dengan Kelemahan kedua

anggota gerak bagian bawah disertai nyeri pada leher
dialami sejak 1 hari SMRS akibat kecelakan di mobil.
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala: Conj. Anemis (-), Pupil bulat isokor diameter 3mm, RC

+/+,
Regio Temporo-Parietal dextra: luka terjahit ukuran 16 cm,
perdarahan aktif (-)
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

 Regio Vertebrae :
Jejas (-), Luka (-), Nyeri tekan setinggi vertebrae
cervical II - III
 Ekstremitas :
Kekuatan otot Ekstremitas :
44444 44444
00000 00000
Sensorik : Hipoestesia setinggi dermatome Cervical II
Sacral sparing : Tonus sfingter ani (-)
 DIAGNOSA
Cedera Kepala Ringan
(ICD X : S06.0)
+
Spinal Cord Injury Frankle A ec Fraktur Distraksi Vertebrae CII
(ICD X: S14.109A)
+
Vulnus Laseratum Regio Temporo-Parietal Dextra
(ICD X: S01.01)
+
Covid-19 Terkonfirmasi
(ICD X : U07.1)
 Lapor DPJP: dr. Ferdinand Tjandra, Sp.B-KBD
Advis : Konsul divisi Bedah Saraf
 Lapordivisi Bedah Saraf : DR. dr. Maximillian Oley,
Sp.BS(K)Spine
Advis :
MRS Ruang Isolasi
Konservatif
Long spine board
Konsul Rehab medik
MRI Whole Spine
Terima kasih