LAPORAN KASUS KECIL

Asma Bronchial

Disusun oleh:
dr. Ayu Elita Sari

Pendamping:
dr. Yoseph Chandra,M.Kes
dr. Nur Endah,M.M

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO
SEMARANG
Identitas Pasien

• Nama : Ny. YM • Tanggal masuk : 9 Maret 2020

• Umur : 40 tahun • Ruangan : Deltha
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Dempel Permata Baru,
Semarang
• No. RM : 311835
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis
dengan keluarga pasien pada tanggal 9 Maret 2020 pukul
08.45 WIB.

Keluhan Utama

Sesak Nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 hari SMRS Pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba saat sedang
membersihkan rumah. Sesak disertai bunyi mengi/ngik. Pasien juga mengeluh dada terasa
tertekan (+), batuk (+), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), BAK normal,
BAB normal.
• Dalam waktu 1 tahun terakhir, pasien sering mengalami sesak nafas setiap bulannya sebanyak 1
kali dalam satu bulan. Sesak nafas dapat kambuh di saat melakukan aktivitas yang berlebih dan
di saat cuaca dingin. Setiap bulan pasien mengalami sesak nafas di malam hari sebanyak 1
hingga 2 kali. Sesak nafas bisa berkurang saat dalam posisi duduk dan makin berta saat setelah
melakukan aktivitas. Pasien masih bisa tidur menggunakan 1 bantal tanpa perlu meninggikannya.
Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada (-), jantung berdebar (-), kaki bengkak (-).
.
RPD
Keluhan serupa
sebelumnya
• Sejak 2 tahun yll
Alergi • Cuaca dingin (+)
Darah tinggi • Disangkal
Kencing manis • Disangkal
Penyakit Jantung • Disangkal
RPK
Keluhan serupa • Ayah & kakak

Kencing Manis • Disangkal

Darah tinggi • Disangkal

Alergi • Disangkal
  • Pekerjaan pegawai swasta
Riwayat Sosial • Konsumsi rokok (+)
Ekonomi • Minuman beralkohol (-)

• Pasien tinggal bersama dengan

Riwayat suami dan anaknya
Lingkungan • Berobat Asuransi.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan lain : Tampak sesak

Tanda Vital
Tekanan darah : 113 / 67 mmHg
Pernapasan : 34 kali/menit
Sp02 : 95%
Nadi : 110x/menit, reguler
Suhu : 36,70 C
• Kepala : Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
• Mata : simetris, pupil isokor, reflek cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/- , sclera ikterus -/-
• Hidung : Nafas cuping hidung,  sekret (-/-), deviasi septum -, nyeri
tekan -
• Telinga : normotia, discharge -/-
• Mulut : Mulut tidak tampak kering, lidah tidak ada kelainan,
uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris statis dan dinamis,
Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nyerit tekan (-/-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi :
Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalisdextra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

• datar, tidak buncit, tidak ada

kelainan kulit

Auskultasi

• bising peristaltik (+) 15x/menit,

bising pembuluh darah (-)
Perkusi

•Keseluruhan timpani
•Perkusi Hepar
• Lobus dextra : 10 cm
• Lobus sinistra : 5 cm
•Perkusi : Area Trobe (-)
•Shifting dullnes (-)
Palpasi

•Superfisial : Nyeri tekan (-)

•Profunda : Nyeri tekan (-)
•Palpasi hepar : dalam batas normal
•Palpasi lien : tidak ada pembesaran lien
•Pemeriksaan ascites : timpani , ascites (-)
•Tes undulasi : -
Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

CRT <2”/<2” <2”/<2”

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Hematologi dan kimia darah

CBC Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,9 g/dL 13,2-17,3

Hematokrit 42 % 40-52
Leukosit 9.500/ul 3,8-10,6
Trombosit 252.000 150-400
Eritrosit 4,8 juta/ul 4,40-5,90
MCV 86 fl 80-100
MCH 29 pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
KIMIA KLINIK    
GDS 124 mg/dL 70 – 200
Hasil pemeriksaan foto thorax PA
• Cor : CTR <50%, bentuk dan letak
normal
• Pulmo : Corakan vaskuler kasar. Tak
tampak bercak pada kedua lapangan
paru.
• Hemidiafragma kanan kiri baik
• Sudut costophrenicus kanan kiri
lancip
Kesan :
• Cor tak membesar
• Gambaran Bronkitis
EKG
Hasil pembacaan EKG
• Frekuensi jantung : 106x/menit
• Irama : reguler
• Axis jantung : normal
• Interval PR : 0,16 detik, QRS : 0,10 detik,QT : 0,20 detik
• Kelainan (-)

Diagnosis EKG :
Sinus Takikardi
Saran Pemeriksaan Penunjang :
• Spirometri
• Differential count leukosit
Diagnosi • Asthma bronkial
s kerja eksaserbasi akut

Diagnosi • Bronkitis kronis

s • PPOK
Banding • CHF
Tata laksana
Terapi IGD :
• Nebul ventolin 1 ampul : pulmicort 1 ampul (observasi 15 menit)
• Nebul ventolin 1 ampul : pulmicort 1 ampul
Rawat inap :
• IVFD RL 20 tpm
• O2 3 lpm
• Nebul ventolin : pulmicort/8 jam
• Inj. Metyl prednisolone 2x ½ ampul
• Inj. Omeprazole 2x1 amp
• Pamol tab 3x 500mg tab
• OBH syr 3xCI
Prognosis
• Quo Ad Vitam : Ad Bonam
• Quo Ad Functionam : Ad Bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
RESUME

Anamnesis Pada Pemeriksaan :

• Pasien perempuan usia 40 tahun datang • Pasien dapat bicara hanya perkata,
dengan keluhan sesak nafas, sejak 10 menit RR 34x/menit, SpO2 95% posisi
yang lalu. nyaman duduk condong kedepan.
• Dalam 1 tahun terakhir, serangan sesak 1 Pada pemeriksaan thoraks,
x/bulan. Sesak saat malam 1-2x/bulan. didapatkan nafas cuping hidung,
• Kambuh saat aktifitas atau cuaca dingin. wheezing ekspirasi.
Mereda saat istirahat.
Tatalaksana
• Di beri nebulisasi ICS dan SABA, kemudian diobservasi 15 menit. Karena keluhan belum
membaik, maka pasien diberikan dosis kedua nebulisasi dengan ICS dan SABA, dan
disarankan rawat inap.