LAPORAN KASUS

OLEH :
Abrar/20174014
SUPERVISOR : dr. Teuku Aditya Kemal, Sp.OT
 STATUS PASIEN

Nama : Tn. I.B

No. Rekam Medik : 933**
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum kawin/nikah
Pekerjaan : mahasiswa
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Aceh Besar
Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2021
A. ANANMESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan

Telaah

Nyeri bahu kanan dirasakan pasien setelah terjatuh dari sepeda motor pada tanggal 12 November 2021, saat

itu pasien sedang duduk di motor yang sedang tidak bergerak dibonceng teman, seketika temannya menarik tuas

gas secara penuh dengan motor bergerak menyentak kedepan dan pasien terjatuh dari atas motor dengan

ketinggian ±90cm dengan bagian bahu sebelah kanan mendarat duluan ke aspal kemudian bagian belakang kepala

ikut terbentur. Pasien sadar, terdapat nyeri yang menetap pada bahu kanan dan sulit digerakkan, mengeluhkan

memar di kepala (-), luka lecet (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : gangguan musculoskeletal (-)

Riwayat Penggunaan Obat : pasien sempat diurut

B. STATUS PRESENS

Keadaan Umum : nyeri sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

T. Darah : 129/86 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Temperatur : 36,7°C
C. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Thoraks :

- Jejas (-) Paru-Paru :

- Konjungtiva anemis (-/-) - Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Leher : - Palpasi : fremitus taktil tidak meningkat
- Normal - Perkusi : sonor lapangan paru belakang
- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : normal
Abdomen : normal
Urologi : normal
D. ORTHOPEDI

LOOK : Bahu kanan lebih rendah (sikap berdiri), tidak dijumpai pembengkakan,
angulasi, tidak dijumpai rotasi dan pemendekan.

FEEL : terdapat nyeri lokal dan nyeri tekan, suhu hangat

MOVE : Range of movement of berkurang

Functiolesa : tangan masi bisa digerakan

E. Diagnosis Banding :
- fraktur tertutup klavikula dextra
- dislokasi shoulder joint dextra
- Rotator cuff injury dextra
- Acromioclavicular joint dextra
- Diagnosis Sementara
G. Penetalaksanaan
Non-Farmakologi :
: Fraktur komplit tertutup klavikula dextra
 Arm Sling/Mitela
 Figure of eight

Farmakologi :

 Iv Ketorolac 30mg

Operatif : ORIF

I. Rencana Pemeriksaan :
­ X-ray Shulder (D)
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi

Diagnosis Kerja : Fraktur komplit tertutup 1/3

medial klavikula dextra
 FOLLOW UP
Hari/Tanggal Subjektif Objektif Assesment planning
18/11/2021 Nyeri bahu kanan N : 75x/menit Post ORIF Closed fraktur 1/3 -IVFD RL 20 gtt/menit
medial Klavicula Dextra
Ngilu TD: 103/76mmHg -IV Ceftriaxone 1 g

tidak nyaman digerakan RR : 20x/menit -IV Ketorolac 30mg/8jam

T : 36°C -IV Tramadol 50mg/8jam

19/11/2021 Sedikit nyeri saat digerakan N : 89x/menit Post ORIF Closed fraktur 1/3 -IVFD RL 20 gtt/menit
medial Klavicula Dextra
TD: 129/87mmHg -IV Ketorolac 30mg/8jam

RR : 20x/menit -IV Tramadol 50mg/8jam

T : 36,8°C
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 Definisi
 Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa
komplet atau inkomplet
 Fraktur klavikula adalah fraktur yang terjadi pada tulang klavikula
 Epidemiologi
 Pada anak-anak, klavikula mudah mengalami fraktur, namun hampir selalu terjadi union dengan
cepat dan tanpa komplikasi.

 Fraktur klavikula pada orang dewasa insidensinya 2,6-4% dari semua fraktur dan kurang lebih 35%
merupakan cedera dari gelang bahu.

 Fraktur pada midshaft merupakan yang terbanyak 69-82%, fraktur distal 21-28%, dan fraktur
proksimal yang paling jarang 2-3%.
Klasifikasi
 Mekanisme Trauma
 Bila gelang bahu mendapat trauma kompresi dari sisi lateral, penopang utama untuk
mempertahankan posisi adalah klavikula dan artikulasinya
 Bila traumanya melebihi kapasitas struktur => Artikulasi akromioklavikular akan rusak, klavikula akan
patah, atau sendi sternoklavikular akan mengalami dislokasi
 Gambaran Klinis
 Biasanya dapat terlihat adanyan penonjolan pada subkutan dan kadang-kadang ada fragmen tulang
yang melukai kulit
 Adanya deformitas pada gelang bahu paling baik diperiksa saat pasien berdiri
 Bila terjadi fraktur midshaft dengan pergeseran besar, tampak gambaran shoulder ptosis
 Diagnosis
1. Anamnesis

 Biasanya pasien datang dengan pasca suatu trauma

 adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan,
 pembengkakan,
 gangguan fungsi anggota gerak,
 deformitas,
 Mekanisme trauma
MOVE
Imaging
 Penatalaksanaan

Primary
Survey
Secondary
Survey
 Recognition
• mengetahui
• mengenali
• menilai

Reduction

4R
• Mengembalikan fragmen
fraktur pada aligment
atau posisi yang adekuat

Retention
• imobilisasi fraktur
• Fiksasi interna/eksterna
• Traksi
• Gips

Rehabilitation
• mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
 Konservatif => Arm sling, figure of eight sampai nyeri mereda
=> mulai untuk menggerakan tangan
 Operatif => Fraktur terbuka, Ruptur lig korakoklavikulare,
Gangguan neurovaskuler, Delayed / non Union

Arm sling figure of eight

plate dan screw intramedullary nail

 Komplikasi
1. Mencederai jaringan sekitar fraktur
2. Perdarahan
3. Avaskular nekrotik
4. Mal-union
5. Delayed union
6. Non-union
 DISKUSI
Temuan pada pasien Berdasarkan teori
Data diri pasien Fraktur 1/3 medial klavikula merupakan
fraktur klavikula yang kejadiannya paling sering
Nama : Tn. I.B terutama pada usia muda.
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
 Pasien terjatuh dari motor dengan bahu kanan  Mekanisme trauma pada fraktur klavikula
duluan membentur aspal umumnya terjadi karena trauma lateral
bahu dengan daya tekanan melebihi
kapasitas tulang
 Bahu kanan lebih rendah dibandingkan  Fraktur 1/3 medial klavikula dengan
bahu kanan displacement berat akan terjadi
shoulder ptosis, penilaian dilakukan
 Nyeri terlokalisir dengan pasien disuruh berdiri
 Sulit digerakan, ROM berkurang  Nyeri terlokalisir yang dirasakan pada
bahu kiri memperkuat dugaan
terjadinya fraktur pada klavikula
 Pada fraktur klavikula maka lengan atas
akan sulit di gerakan
Imaging Fraktur komplit tertutup 1/3 medial
klavikula dextra
Berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan Fraktur komplit tertutup 1/3 merupakan
pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis grup fraktur yang tersering dan umum
Fraktur komplit tertutup 1/3 medial klavikula dextra pada usia muda
Fraktur 1/3 medial klavikula umumnya di
TATALAKSANA
tangani secara konservatif dengan
a. Nonmedikamentosa
pemasangan sling hingga nyeri mereda
 Arm sling kemudian baru latihan bergerak
 Figure of eight
b. Medikamentosa
-IV Ketorolac 30mg/8jam

c. Operatif
 ORIF (plate dan screw)

d. Fisioterapi
 KESIMPULAN

Pasien laki-laki usia 19 tahun terdiagnosis fraktur komplit tertutup 1/3 medial klavikula dextra
berdasarkan riwayat trauma pasca terjatuh dari motor dengan benturan pada bahu kanan dari
samping, adanya nyeri terlokalisir dan bahu kanan sulit digerakan. Pada pemeriksaan fisik LOOK
dijumpai shoulder ptosis, FEEL dijumpai nyeri tekan dan MOVE dijumpai ROM yang berkurang. Pada
pemeriksaan X-ray tampak fraktur komplit 1/3 medial pada klavikula dextra. Pasien dilakukan
tindakan operatif secara ORIF dengan pemasangan plate dan screw. Terapi farmakologi diberikan
antinyeri dan terapi profilaksis karena tindakan pembedahan. Prognosis pasien baik.
TERIMAKASIH
18 November 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 15,5 12-16g/dl
Eritrosit 5,58 3,8-5,2juta/
mm3
Hematokrit 46,7 36-45%
Leukosit 7.800 4000-10000/uL
Trombosit 358.000 150-450ribu/
mm3
Bleeding time 2 menit 1-7menit
Clotting time 11 menit 5-15menit
KGDS 70 <200mg/dl