Laporan Kasus

Izzati Choiriyah
208.121.0045

Pembimbing :
Dr. Bondan, M.kes, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik - Lab.Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Islam Malang
RSUD Kanjuruhan Kepanjen
 STATUS PENDERITA

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.S
Umur : 70 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tirtoyudo
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 15 November 2012
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD
RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan sesak
nafas sejak 4 bulan yang lalu, dan memberat 2
minggu ini. Sesak bertambah berat jika digunakan
beraktifitas, dipakai jalan sebentar pasien sudah
kelelahan dan sesak nafas, dan 2 minggu ini
istirahatpun pasien juga sesak sehingga pasien sulit
tidur. Pasien juga mengeluh berdebar-debar dan
batuk kering hilang timbul sejak 1 bulan ini. Pasien
juga mengaku pernah sesak nafas malam hari yang
menyebabkan pasien tiba-tiba terbangun.
Pasien juga mengaku kedua kakinya membengkak ±
2 minggu ini. Selama sakit pasien sudah pernah
berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perbaikan.
Sejak 4 bulan lalu sampai sekarang kondisi pasien
tidak banyak berubah, hari ini sesaknya bertambah
berat sehingga pasien dibawa ke Rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Darah tinggi (+)
Asma (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Darah tinggi (-)
Kencing manis (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum kopi (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 15 November 2012 :
Keadaan Umum :
Tampak sesak, kesadaran compos mentis (GCS 456),
status gizi kesan cukup.

Tanda Vital
Tensi : 180/100mmHg
Nadi :104 x / menit
Pernafasan : 32 x /menit
Suhu : 37o C
Kulit
Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat
(-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-), hiperhidrosis (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut,
keriput (-), atrofi (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan
mimic wajah / bells palsy (-).
Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat
kehitaman), arkus senilis (-/-), radang (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),
hiperpigmentasi (-), sadle nose (-)
Mulut
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil
lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).
Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping
telinga dalam batas normal.
Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi :
batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
batas kiri bawah : SIC VI 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra
batas kanan bawah: SIC V Axila anterior
pinggang jantung: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
(batas jantung terkesan membesar)
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-) irama gallop
(-)
Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama

dengan kiri simetris
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan
kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan (ronkhi +)
Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada pembesar
hepar dan lien
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Sistem Collumna Vertebralis
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-),
lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : NKCV (-)
Ektremitas
palmar eritema (-/-)
Akral hangat
Oedem
+ + - -
+ + + +

• Sistem genetalia:
dalam batas normal.
 DIFFERENTIAL DIAGNOSA :

Decom Cordis
Asma
 PPOK
 
Pemeriksaan Penunjang
15 Nov 2012

Hb : 13,4
Lekosit : 6.490
Trombosit : 224.000
Hct : 38
GDS : 102
SGOT : 29
SGPT : 33
Ureum : 38 EKG : LVH
Kreatinin : 0,6
Ro. Thotax : cardimegali dan
oedem pulmonum
 DiAGNOSA

DECOMPENTATIO CORDIS
kelas IV
 PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Posisi semifowler
Kurangi intake garam
Batasi aktivitas

Medikamentosa
O2 2-4 L/menit
IVFD RL 7 tpm
Inj. Furosemid 2x1 amp iv
Po. Captopril 3 x 25 mg
Po. Digoxin tablet 1-0-0
PEMBAHASAN

Gagal Jantung (GJ) adalah

sindrom klinis (sekumpulan
tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatik (saat
istirahat atau saat aktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jantung
Etiologi :
Kriteria Dx Framingham :

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada

1 kriteria major dan 2 kriteria minor
 Patofisiologis Gagal Jantung
Aktivasi :
Mekanisme Simpatoadrenal, RAAS,
kompensasi endotelin
Arginin vasopresin, sitokin
Hipertrofi remodeling,
apoptosis
Disfungsi ventrikel
Beban miokard/
Gagal Jantung Asimptomatik
Index of events/
Underlying HD

Gagal Jantung Faktor presipitasi

Simtomatik

Gagal Jantung
Refrakter
 Penatalaksanaan
Non Farmakologis
• Edukasi tentang penyakitnya
• Istirahat, olahraga, aktivitas sehari – hari,
edukasi aktivitas seksual, serta
rehabilitasi
• Edukasi pola diet
• Berhenti merokok
• Konseling mengenai obat

23
 FARMAKOLOGI
 Diuretik oral maupun parenteral s/d edema atau
asites hilang (tercapai euvolemik)
 ACE-inhibitor atau Angiotensin Reseptor Blocker
(dosis kecil dimulai setelah euvolemik s/d dosis
optimal)
 β blocker dosis kecil s/d dosis optimal dapat dimulai
setelah diuretik dan ACE-inhibitor diberikan
 Digitalis (aritmia supraventrikuler atau ketiga obat
diatas tidak memuaskan)

24
Algoritma terapi
TERIMA KASIH