Askep Gadar Trauma Kepala
Askep Gadar Trauma Kepala
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
· Airway
• Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan
napas.
· Breathing
• Pola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan,
irama pernapasan, tarikan dinding dada, penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung.
· Circulation
• Frekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler
refill.
· Disability
• Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri.
• Tingkat Kesadaran
• Kualitatif dengan :
- CMC
• Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan sekeliling , orientasi
baik terhadap orang tempat dan waktu.
- Apatis
• Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak acuh terhadap
lingkungannya.
- Confuse
• Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.
- Samnolen
• Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila rangsangan
hilang, klien tidur lagi.
- Soporous Coma
• Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap nyeri masih ada,
biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan motorik sempurna.
- Koma
• Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.
• 2. Pengkajian Sekunder
• a. Riwayat Kesehatan Sekarang
• Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa
penyebab nyeri/cedera: Peluru kecepatan tinggi? Objek yang
membentuk kepala ? Jatuh ? Darimana arah dan kekuatan
pukulan?
• b. Riwayat Penyakit Dahulu
• Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya,
atau kejang/ tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM,
penyakit jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara
forcep/ vakum. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau
gangguan neurologis sebelumnya. Jika pernah kecelakaan
bagimana penyembuhannya. Bagaimana asupan nutrisi.
• c. Riwayat Keluarga
• Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia,
penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif
lainnya.
Diagnosa keperawatan :
• Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau
injury lain.
• Tujuan :
• Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral
yang adekuat, ditandai dengan :
• LOC stabil atau meningkat.
• GCS nilai 9 atau lebih.
• Temperatur kurang dari 38.5C.
• refleks pupil terhadap cahaya baik.
• Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan
dan tungkai).
• ICP kurang dari 15 mmHg.
• tekanan sistolik diatas 90 mmHg.
Implementasi :
• 1. Kaji LOC.
• 2. Kaji lebarnya pupil setiap 1 – 4 jam.
• 3. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 – 4 jam.
• 4. Cata respon verbal, gerakan tungkai, dorsiflexion dan plantar flexion
setiap 1 – 4 jam.
• 5. Jika klien tidak sadar, catat gerekan spntan atau upaya menghindari
nyeri setiap 1 – 4 jam.
• 6. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi.
• 7. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam, pertahankan temperatur batas
normal denganpemberian obat antiperetika.
• 8. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan.
• 9. Cata vital sign setiap 1 – 4 jam.
• 10. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala
secara netral dengan memasang bantal pasir.
• 11. Monitor input dan output urin.
• 12. Lakukan massage setiap 2- 4 jam untuk mencegah adanya tekanan
pada tonjolan tulang.
• 13. Robah posisi setiap 2 jam.
Diagnosa keperawatan :
• Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan
nafas.
Tujuan :
• Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif,
ditandai :
• Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi.
• Pernafasan teratur (16-22)
• bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru.
• Gerakan dada simetris.
• Tidak ada dispnea, agitasi, confusio.
• AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara
30 – 35 mmHg..
Implementasi :
• 1. Pertahankan jalan udara bebas.
• 2. Pertahankan jalan nafas tetap bebas.
• 3. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap
1 –2 jam.
• 4. Kaji RR setiap 1 –2 jam.
• 5. Cek bunyi nafas dan gerakan dada.
• 6. Monitor AGD.
• 7. Posisi baring semi prone/posisi lateral.
• 8. Berikan oksigen humidified.
• 9. Bantu atau pertahankan endotracheal tube,
tracheostomy, dan mechanical ventilation (bila
diperlukan).
• THANK U