Tn S / 57 th (11/01/2022)

SUBYEKTIF Tn Sunarwi 57 th no RM : 00451813 tgl masuk : 11/01/2022 ruang IGD ,nyeri di leher
bengkak sudah 1 minggu yang lalu ,benjolan semakin lama semakin membesar dan
luka, nafsu makan menurun, mual (+), muntah (-) ,demam (-) batuk lama (-) suara
berubah serak dan tenggorokan berasa panas

OBYEKTIF KU : CM
GCS : 456, tensi : 154/86mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 110 x/menit ,Suhu : 37◦c
Status lokalis

T
Benjolan di regio coli seluas 5x10 cm, padat,kenyal adanya ulcus seluas 3x5 cm
Status Generalis
Kepala & Leher : A/I/C/D (-/-/-/-)
Thorax : C s1 s2tunggal m (-) g (-), P vesikuler/vesikuler whi(-) rh(-)
Abdomen : BU (-) ,Soefel ,Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : Atas AKHM (+) CRT <2 detik, bawah AKHM (+) CRT < 2 detik

ASSESGMENT Ulkus Regio Coli Sinistra

PLANNING Konsul drAzizah

-Infus NS 20 tpm
-infus santagesik 1 amp
-Injeksi omeprazol 1 amp
-Injeksi ondan 1 amp
-Rawat Luka
 TN. J/55TH

SUBYEK Tn Jumali 55 th tanggal masuk 11/01/2022 ruang IGD ,Pasien datang dengan keluhan
benjolan pada testis yang tidak bisa kembali ,pasien masih bisa kentut

OBYEKTIF KU :CM
GCS : E4 V5 M6 ,tensi 132/94 mm/Hg , RR : 20x/mnt, Nadi : 110x/mnt, suhu :36,7 ◦C
Status lokalis : bengkak di skrotum bagian sinistra
Status Generalis
Kepala/thorak : A/I/C/D(-/-/-/-)
Thorak : Cor :S1S2 tunggal m(-), g (-), Pulmo vesikuler/vesikuler whi (-) Rho (-)
Abdomen : BU (+) meningkat, Soefel ,nyeri tekan (+)
Genetalia: Bengkak di skrotum
Ektremitas : atas akral hangat (+) ,bawah akral hangat (+)

ASSESGMENT Hernia Skrotalis

PLANNING Konsul dr Azizah

-Injeksi infus RL
-Injeksi Omeprazole 1amp
-injeksi Ketokonazole1amp
 TN M/15

SUBYEKTIF Tn Moch Ilham 15 tahun,RM: 00451973 tgl masuk: 14/01/2022 ruang IGD , Pasien
datang dari pulang kampung Sukorejo, kecelakaan motor vs motor pasien sadar, pasien
sempat pingsan dan lupa kejadian ,muntah (-) , nyeri gerak pada kaki kanan (-)

OBYEKTIF KU : Lemas
GCS : 456, tensi : 138/64 mmHg ,RR : 20 x/mnt, Nadi : 110 x/mnt ,suhu : 36,8 ◦C
Status lokalis : Cruris regio dextra E2 of Cruris regiodextra
V;krepitasi (+) M : ROM terbatas
Status generalis
Kepala dan leher : A/I/C/D (-/-/-/-)
Thorax : cordis s1 s2 tunggal m(-), g (-) Pulmo vesikuler/vesikuler ,rhonki -/-, whezing
(-)
Abdomen : soefel BU (+ )
Genetalia : dalam batas normal

ASSESGMENT Cedera Kepala Ringan 456 + Cruris dextra + multiple vulnus abrasio

PLANNING Konsul dr Aisyah

-infus RL loady iph
- Intra vena Santagesik 1 gr
-intra vena Cephaxon 1 gr
- Spalk
Foto Klinis
Foto Klinis
 TN A/69 TH

SUBYEKTIF Tn Achadun 69 th , no RM : 00448313 tgl masuk : 14/01/2022 ruang IGD

kelas III ,Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak tadi
pagi ,pasien juga mengeluh sulit BAB , kencing berwarna merah ,nyeri perut
bawah (+) ,mual (-), muntah (-) demam(-) ,DM(-) ,Hipertensi (+)

OBYEKTIF KU : CM
GCS : 456 ,tensi : 158/72 mmHg,RR : 20X/mnt,Nadi: 109 x/mnt ,suhu : 37,3◦C
Status lokalis adanya kelainan di bawah umbilicus ( di bagian perut bawah )
Status generalis
Kepala dan leher : A/I/C/D(-/-/-/-)
Thorak : sim ret (-) simetris, retraksi dada (-) cs1s2 tunggal m(-) g (-)
pvesikuler/vesikuler rh -/-, wh -/-
Abdomen Soefel BU (+) N NYERI TEKAN
Genetalia : dalam batas normal
Ektremitas ; akral hangat atas ,akral bawah : edema -/-

ASSESGMENT Retensi Urine + Post turp ec BPH

PLANNING Konsul dr Resti

-infus KL
-pasang DC three way untuk irigasi
-injeksi omeprazole 40 mg
-Injeksi Santagesik 1 gr
-Injeksi dextrotropofen 3x1
-injeksi kalne 3x500 mg
Hypopac 2x1
 TN M/49 TH

SUBYEKTIF Tn Makhmud Khoiron 49 tahun no RM 00355746 tglmasuk :

14/01/2022 ruang P1 (IGD) , pasien datang dengan keluhan sesak
tadi malam ,batuk (-) ,demam (-)
OBYEKTIF KU : CM
GCS : 356, tekanan darah 151/89 mmHg, suhu 37,2◦C ,NADI 120
X/mnt ,RR : 20 X/mnt
Status generalis
Kepala dan leher : A/I/C/D(-/-/-/-)
Thorax :SIS2 tunggal g(-) m(-) ,ves/ves (+/+) ,rhon -/- whiz -/-
Abdomen : BU (+) ,nyeri tekan
Genetalia : dalam batas normal
Extremitas : akral hangat
ASSESGMENT Pneumothorax ec TB
PLANNING Konsul drIndra
-Injeksi Ringet Asetat 1000/24 jam
-Injeksi ceftriaxone 2x1
-Injeksi resfar 1x1
-Injeksi lansoprazole2x1
-curcuma
 TNJ/53 TH

SUBYEKTIF Tn Joko Suyudi 53 th, no RM 00138358,tgl masuk 14/01/2022

ruang IGD (P2) ,pasien datang dengan keluhan luka di tangan dan
kaki post terkena gerinda saat memotong triplek di mushola
rumah
OBYEKTIF KU : CM GCS 456
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu :36,5 ◦C
Nadi : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Status lokalis
Dextra antebrachii
L :Wound (+) 5X2X2cm Status generalis
F : Nyeri (+) AV distal baik Kepala/leher : A/I/C/D(-/-/-/-)
M : Aktif Thorax :s1 s2 ves/ves (+/+) w(-) r (-)
Dextra cruris Abdomen : Supel ,BU (+)
L: wound (+) 7x1x1 cm Genetalia : dalam batas normal
F : nyeri (+) AVN distal baik Extremitas : atas edema -/- akral hangat
M : Aktif +/+ ,bawah edema -/- akral hangat +/+

ASSEGMENT Open wound Regio Antebrachii Dextra & Cruris Dextra

PLANNING Konsul draisyah –injeksi RL 20 tpm, inj omeprazol 40 mg ,inj
santagesik 1 gr , inj tetanus
Foto Klinis
Foto Klinis
 TN E/37 TH
SUBYEKTIF Tn Eko 37 th no RM: 00452117 TGL MASUK17/01/2022
ruang IGD (bedah Minor ) pasien datang dengan keluhan
nyeri pada kaki sebelah kiri
OBYEKTIF KU :CM GCS 456
Tensi : 120/70 mmHg
Suhu : 37 ◦C
Nadi 78 x/menit
RR 20X/mnt
Status generalis
Kepala dan leher : A/I/C/D (-/-/-/-)
Thorax : s1s2 tunggal wh (-) rh (-)
Abdomen : soefel BU (+)
Genetalia : dalam batas normal extremitas : akral hangat +/+

ASSESGMEN Vulnus Appetum Regio Dorsal Pedis

PLANNING Konsul: dr riko
-Rawat luka Heacting
-Asammefenamat 3x1
- -cepadroxil
 An Khis/9 th
SUBYEKTIF An.Khis Ibrohim 9 th no RM: 00452591 Tgl masuk 20/01/2022 ruangan IGD
kelas P4,pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan kanan, nyeri di
lengan kanan setelah terjatuh saat mengambil bunga ,pigsan (-) ,mual(-)
muntah (-)
OBYEKTIF KU : CM GCS 456
Tensi : 120/80 mmHg
Suhu 36,9 ◦C
Nadi : 159x/mnt
RR : 18 x/mnt
Status lokalis
Humerus dextra
Leg : deformitas (-)
Foot : nyeri tekan
Motorik : teratur
Status generalis
Kepala &leher A/I/C/D(-/-/-/-)
Thorak: wh -/- rh -/- s1s2 tunggal m (-), g (-)
Genetalia : dlmbatas normal
Ektremitas : akral hangat

ASSESGMEN Fraktur Humerus Dextra

PLANNING Konsul dr Zakky
-Intravena FD M 14ml
- injeksi santagesik 500 g
-Inj omeprazol
Foto Klinis Foto Thorax
 TN B/42 TH
SUBYEKTIF Tn Budi 42 th no RM 00452019 tglmasuk: 16/01/2022 ruang
IGD ,pasien datang denganluka pada kepala kll sepeda
motor vs mobil kuranglebih pukul 13: 45 pasien sempat
pingsan , mual(-) muntah (-)
OBYEKTIF KU : CM GCS 456
Tensi : 120/80mmHg
Nadi : 94x/mnt
Suhu : 36,1◦C Status generalis
RR : 20 x/mnt Kepala&leher : A/I.C/D
Saturasi :95 % (-/-/-/-)
Status lokalis Thorak : jejas (-) gerak
Regio femur dextra
L: deformitas (+), edema (-) refrek (-) simetris (+) cor
F : krepitasi (+), Tendernes (+), s1s2 pulmo ves/ves rh (-)
eritema(-) wh (-)
M: ROM Menurun Abdomen : jejas (-) BU (+)
n Soefel Rounded NT
ASSESGMEN COR 356 + OS Femur Dextra Genetalia : dbn
PLANNING Konsul dr Firdaus Ektremitas: akral
hangat+/+
-infus NS 1500 CC/24 jam – inj santagenik 1 gedema CRT < 2
- inj omeprazol
40 mg – Hecting luka detik
Foto Klinis
Foto klinis
 Tn A/ 16 TH
SUBYEKTIF Tn Ahmad 16th no RM 0045 51875 tgl masuk : 12/01/2022
ruangan : bedah minor ,pasien datang dengan luka kaki di
sebelah kanan jatuh di kamar mandi pukul 17 :00 wib
OBYEKTIF KU : CM GCS 456
Tensi : 140/75 MMhG
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,5 ◦C
RR : 20 x/mnt
Status generalis
Kepala dan leher : A/I/C/D(-/-/-/-)
Thorak : pulmo ves/ves rh (-) wh (-) , cor s1s2 tunggal m (-) g (-)
Abdomen dalam batas normal BU (+) N
Genetalia : dalam batas normal
Extremitas Open wound dorsum pedis dextra

ASSEGMEN Open Wound dorsum Pedis dextra

PLANNING Konsul dr Ragil
-inj Rl 500 cc
-rawat luka + hecting > 20 jahitan
-Inj lidocain 2amp
-Inj ketoraole 1 amp
Foto Klinis
 TN K/30 TH
SUBYEKTIF Tn Khoirul 30 th no RM 00452114 tgl masuk 17/01/2022 ruang IGD ,pasien
datang dengan keluhan nyeri di jari tangan kiri akibat kena pisau kater di jari
telunjuk kiri akibat memotong router body gitar ,kejadian jam 15;00 wib
perdarahan di jari keluar terus

OBYEKTIF KU : CM GCS : E4 V5 M6
Tensi : 135 /82 mmHg
Nadi 95 x/mnt
RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,5◦C
Status lokalis :adanya luka di regio digiti III manus sinistra
Status generalis
-kepala & leher : A/I/C.D(-/-/-/-)
-THORAK : Cor s1s2 tunggal e/g/m -/-/- Pulmo: ves +/+ rh -/- wh -/-
-Abdomen : BU (+) N ,Soefel,Thymphani
-Genetalis : dalam batas normal
Ektremitas : Akral hangat
ASSEGMEN Vulnus Appertum Regio Digiti III Manus Sinistra

PLANNING Konsul dr Indra

-Infus RL 1 amp
-- Injeksi tetorolac 1 amp
-Injeksi Omeprazol 40mg
-Injeksi asam trianeksanat 1 amp
Foto Klinis