ULTRASOUND THERAPY

OLEH
SUDARYANTO, SST.FT, M.FIS
 INTRODUKSI

• Ultrasound telah menjadi bagian modalitas dalam praktek klinik

semenjak tahun 1950-an dan masih popular.
• Ultrasound telah menjadi intervensi yang terbukti efektif pada beberapa
problem klinik.
• Terdapat beragam mesin ultrasound therapy yang ada, mulai dari yang
kecil, portable, sampai pada multimodal
 ENERGI ULTRASOUND

• Ultrasound menghasilkan bentuk energi mekanikal, bukan energi listrik

sehingga bukan termasuk modalitas elektroterapi namun tergolong
kedalam kelompok Electro Physical Agent
• Vibrasi mekanik pada peningkatan frekuensi dikenal sebagai energi suara
• Vibrasi mekanik yang melewati batas atas frekuensi (diatas 20.000 Hz)
dikenal sebagai Ultrasound
• Frekuensi yang digunakan dalam terapi adalah 1 MHz dan 3 MHz
 ENERGI ULTRASOUND

• Gelombang US merupakan gelombang longitudinal yang terdiri dari area

compression dan rarefaction
• Ketika jaringan terkena gelombang suara maka partikel2 dari material (jaringan)
akan mengalami oscillasi disekitar titik yang terfiksir daripada menggerakkan
gelombang itu sendiri
• Pada saat energi didalam gelombang suara berjalan ke material (jaringan) maka
akan menyebabkan oscillasi partikel2 dari material jaringan tersebut
• Penyerapan energi suara diubah jadi vibrasi melekul (mechanical effect), panas
(thermal effect) dan perubahan muatan listrik membran sel (piezo lectric effect)
 ENERGI ULTRASOUND

• Peningkatan vibrasi molekular didalam jaringan dapat membangkitkan

panas jaringan  sehingga US dapat digunakan untuk menghasilkan
perubahan thermal didalam jaringan  meskipun saat ini terapi US tidak
lagi fokus pada fenomena tersebut.
• Pada saat gelombang US berjalan melalui material (jaringan) maka level
energi didalam gelombang akan menurun sebagaimana energi ditransfer
ke jaringan  terjadi absorbsi energi dan attenuation energi pada setiap
jaringan yang berbeda
 GELOMBANG ULTRASOUND

• Frekuensi :
• Adalah banyaknya frekuensi partikel mengalami siklus compression/ rarefaction
yang sempurna pada 1 detik
• Secara khas terdapat frekuensi 1 atau 3 MHz
• Panjang gelombang :
• Adalah jarak antara 2 titik yang ekuivalen pada bentuk gelombang didalam
medium tertentu
• Panjang gelombang dengan 1 MHz adalah ekuivalen pada 1,5 mm dan 3 MHz
adalah ekuivalen pada 0,5 mm
 GELOMBANG ULTRASOUND

• Kecepatan (velocity) :
• Kecepatan gelombang berjalan melalui medium
• Pada larutan garam, kecepatan gelombang US sekitar 1500 msec-1, sedangkan
pada larutan air kecepatannya sekitar 350 msec-1
• Gelombang suara dapat berjalan lebih cepat pada medium yang lebih padat
• Kecepatan gelombang US pada sebagian besar jaringan adalah sama dengan
pada larutan garam
Karakteristik Gelombang US
• Sebagian besar mesin ultrasound therapy dalam penggunaan klinis adalah
menggunakan dua unit frekuensi, yaitu frekuensi 1 MHz dan frekuensi 3 MHz
• Pada umumnya, frekuensi 3 MHz dipilih ketika target jaringan antara 1 – 2 cm
dari permukaan tubuh.
• Frekuensi 1 MHz digunakan ketika target jaringan lebih dalam daripada 2 cm
dibawah kulit.
• Gelombang ultrasonik dapat menghasilkan dua bentuk : suatu aliran
gelombang yang kontinyu atau dalam interval periodik dimana energi
ditransmisikan dalam durasi yang singkat (dalam millisecond, atau msec) dan
kemudian tidak ada energi yang ditransmisikan (dalam msec)  gelombang
kontinyu dan gelombang pulsed.
Karakteristik Gelombang US
• Gelombang kontinyu ultrasound seringkali berkaitan dengan
penggunaan efek thermal.
• Pulsed ultrasound dengan dosis 20% digunakan untuk efek non-thermal,
dan pulsed ultrasound dengan dosis 50% paling banyak menghasilkan
efek thermal yang sangat minimal.
• Pada dosis 50% duty cycle, puncak energi ultrasound dapat menghasilkan
efek mekanikal positif terhadap gerakan ion-ion melewati membran sel.
• Effective radiating area (ERA) dari sebuah transduser adalah suatu
pengukuran area cross-sectional aktual dari gelombang ultrasound yang
keluar dari metal end plate dan dinyatakan dalam satu cm 2.
 ULTRASOUND BEAM, NEAR FIELD, FAR FIELD DAN
BEAM NON UNIFORMITY

• US beam adalah tidak sama dan dapat terjadi perubahan alamiah

kaitannya dengan jarak dari transduser.
• US beam yang paling dekat dengan treatment head disebut dengan near
field, interference field atau frenzel zone  bersifat non-uniform dengan
area interferensi yang signifikan
• Energi US pada area near field dapat menjadi lebih besar berapa kali lipat
(12 – 15 kali lebih besar) dibandingkan dengan output set pada mesin
Ultrasound Beam
 ULTRASOUND BEAM, NEAR FIELD, FAR FIELD DAN
BEAM NON UNIFORMITY

• Besarnya near field dapat dihitung dengan rumus r 2/λ (r = radius kristal
transduser, λ = panjang gelombang US sesuai dengan frekuensi  0,5mm
untuk 3 MHz dan 1,5mm untuk 1 MHz)
• Sebagai contoh, kristal transduser dengan diameter 25mm dan frekuensi
yang digunakan 1 MHz maka batas near field-nya adalah 25 2/1,5 ≈ 10 cm
 jadi near field-nya seluas sekitar 10 cm dari treatment head ketika
menggunakan treatment head yang besar dan frekuensi 1 MHz
 ULTRASOUND BEAM, NEAR FIELD, FAR FIELD DAN
BEAM NON UNIFORMITY

• Jika melewati batas tersebut maka terjadi far field atau Fraunhofer zone  US
beam pada medan ini bersifat lebih uniform dan divergen  hot spot pada
near field menjadi tidak signifikan
• Untuk tujuan aplikasi terapeutik maka far field secara efektif harus diluar
jangkauan
• Salah satu indikator penting dari transduser US adalah nilai Beam
Nonuniformity Ratio (BNR) yang menunjukkan near field inteference, dan
secara numerik menggambarkan rasio peak intensity dengan mean intensity 
sebagian besar transduser memiliki nilai BNR sekitar 4 – 6
 TRANSMISI ULTRASOUND MELALUI JARINGAN

• Seluruh jaringan akan memiliki tahanan (impedansi) terhadap jalur

gelombang US
• Tahanan spesifik dari jaringan akan ditentukan berdasarkan kepadatan
dan elastisitas
• Perbedaan impedansi yang besar pada setiap jaringan akan menyebabkan
refleksi yang besar sehingga besarnya energi yang ditransfer menjadi kecil
• Perbedaan impedansi yang paling besar terjadi pada besi atau udara 
harus dihindari untuk mencapai jaringan
 TRANSMISI ULTRASOUND MELALUI JARINGAN

• Untuk meminimalkan perbedaan impedansi tersebut maka perlu digunakan

coupling medium yang cocok
• Jika terdapat gap yang kecil antara transduser dengan kulit (adanya udara)
maka proporsi US akan direfleksikan sekitar 99,9% sehingga transmisi
gelombang US ke jaringan tidak efektif
• Coupling medium yang dapat digunakan adalah air, beragam minyak,
cream, dan gel  pada saat ini, gel menjadi media yang lebih baik daripada
minyak dan cream  air dapat menjadi media alternatif yang efektif
 PENGARUH GELOMBANG SUARA DI DALAM
JARINGAN TUBUH

• Impedansi media tergantung kepadatan dan kelenturan jaringan

• Makin padat dan makin kaku makin besar hambatan
• Tulang > tendon > ligament > otot > cairan tubuh
• Gelombang US diabsorbsi jaringan tubuh dengan berbagai ukuran.
• Absorbsi tergantung frekuensi ; frekuensi rendah maka absorbsi lebih sedikit
• Ada saling ketergantungan antara frekuensi, absorbsi, & kedalaman efek
gelombang US : frek. 1 Mhz penetrasi dalam, frek. 3 MHz penetrasi dangkal
 APLIKASI US

• Refleksi dapat terjadi akibat perbedaan impedansi, juga akan terjadi

pembiasan (refraksi) ketika posisi transduser tidak tegak lurus dengan
batas permukaan jaringan
• Jika critical angle US < 15o atau > 15o terhadap interface kulit atau bidang
permukaan kulit maka majoritas US beam akan berjalan melalui jaringan
dermal
• Secara ideal, critical angle US adalah 90 o terhadap interface kulit atau
bidang permukaan kulit
 ULTRASOUND ABSORPTION DAN ATTENUATION

• Absorbsi energi US mengikuti pola exponential : lebih banyak energi yang

diabsorbsi oleh jaringan superfisial dibandingkan dengan jaringan deep.
• Agar energi memiliki efek maka energi US harus diabsorbsi oleh jaringan
target sehingga sangat berhubungan dengan dosis US yang diaplikasikan
• Karena absorbsi (penetrasi) bersifat exponential maka secara teoritis tidak
ada titik yang mengabsorbsi seluruh energi US  terdapat suatu titik
yang tidak cukup mengabsorbsi level energi US sehingga tidak
menghasilkan efek terapeutik
 ULTRASOUND ABSORPTION DAN ATTENUATION

• Half value depth (HVD) seringkali digunakan sebagai acuan penetrasi US

yang mewakili kedalaman energi US didalam jaringan dimana ½ energi
permukaan masih ada.
• Hal ini akan berbeda pada setiap jaringan dan berbeda pula untuk setiap
frekuensi US
 Half Value Depth dan Penetrasi US

Jaringan 1 MHz 3 MHz Kedalaman (cm) 3 MHz 1 MHz

Otot 9 mm 3,0 mm 2 50%
Lemak 50 mm 16,5 mm 4 25% 50%
Tendon 6,2 2,0 mm 6
8 25%
 EFFECTIVE RADIATING AREA (ERA)

• Pada permukaan transducer terjadi emisi gelombang ultra sound

• Luas permukaan transducer yang mengeluarkan gelombang US dikenal
sebagai ERA (effective radiating area)
• Dalam pengobatan fisioterapi digunakan transducer ERA 1cm2 dan 5cm2.
 PATIENT SAFETY

• Dalam aplikasi klinis, treatment head harus selalu dibersihkan dengan

alkohol  untuk meminimalkan potensial transmisi mikrobakteri agent
diantara pasien
• Penelitian Spratt et al (2014) melaporkan bahwa diatas 50% botol gel
terkontaminasi dimana beberapa diantara positif MRSA, sedangkan 35%
treatment head US juga terkontaminasi meskipun tidak terdapat MRSA
• Para peneliti menganjurkan penggunaan teknik disinfektan yang cukup
untuk meminimalkan terjadinya kontaminasi
 ENERGI US
MEKANIK

trauma C aff
tekanan PIEZIO ELECTRIC
TERMAL
Inflamasi
algogene neurogenik
Deep mild Metabolisme
heating sel membran
Inflamasi dilatasi & 1menit/Cm2
primer hiperamia
kapiler

Penyembuhan jar.
PENGARUH TERAPETIK
Jaringan otot

Sistem saraf Sel otot Jar ikat otot

nocisensor Metabolism  Air dlm matrix  Sel fibroblast 

sensitivity 

Contractility  Protein matrix  Collagen 

Motoric
conductivity 
Elasticity  Tensile strength 

Kelenturan dan kontraktilitas meningkat, nyeri bila allodynia

 PENGARUH TERAPETIK

Jaringan kapsuloligamenter

Sel fibroblast  Synovium Air dlm matrix  afferent

myofibroblast 
Nocisensor
Protein matrix  sensitivity 
Collagen  Protein 

Tensile strength  Elasticity  Mechanoceptors

ensitivity 

Meningkatkan kelenturan dan kekuatan dan sensitivitas aferen

 PENGARUH TERAPETIK

Jaringan tulang dan rawan sendi

Micro circulatory periost  Protein synovium 

Pertumbuhan callus  Nutrisi 

Collagen & Matrix tulang 

(minimal)
 PULSED ULTRASOUND

• Sebagian besar mesin US memberikan fasilitas output pulsed US, dan

beberapa praktisi lebih banyak menggunakan bentuk pulsed US.
• Sampai saat ini, pulse duration hampir mencapai 2 ms  namun sekarang
beberapa mesin US memberikan durasi waktu yang beragam dengan
signifikansi klinis yang berbeda
• Rasio pulse 1 : 1 berarti mesin US menghasilkan output selama 2 ms
diikuti dengan rest selama 2 ms, pulse 1 : 4 berarti mesin US
menghasilkan output selama 2 ms diikuti dengan rest selama 8 ms
 PULSED ULTRASOUND

• Efek pulsed US telah diteliti efektif untuk pengobatan lesi akut.

• Beberapa mesin US menggambarkan rasio pulse dalam istilah persentase
dibandingkan menggunakan pulse, seperti 1 : 1 = 50%, 1 : 4 = 20%, dan
lain-lain
 Bentuk US Pulse Ratio Duty Cycle
Continuous - 100%
Pulsed 1:1 50%
1:2 33%
1:3 25%
1:4 20%
1:9 10%
 EFEK TERAPEUTIK ULTRASOUND (THERMAL – NON THERMAL)

• Salah satu efek terapeutik US yang sering digunakan adalah

penyembuhan jaringan
• Penggunaan US sangat dianjurkan pada jaringan yang injury (cidera),
dimana dapat mempengaruhi kecepatan penyembuhan dan peningkatan
kualitas perbaikan
• Secara garis besar, efek terapeutik US dibagi kedalam : efek thermal dan
efek non thermal
 EFEK TERAPEUTIK ULTRASOUND (THERMAL – NON THERMAL)

• Efek Thermal :
• US paling efektif memanaskan jaringan collagen yang padat namun
memerlukan intensitas yang relatif tinggi  untuk mencapai efek ini
gunakan continuous US
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemilihan dosis yang tepat
(continuous > 0,5 W/cm2) dapat menghasilkan efek thermal yang efektif
 EFEK TERAPEUTIK ULTRASOUND (THERMAL – NON THERMAL)

• Efek Non-thermal :
• Efek non thermal US secara utama dihasilkan oleh adanya kombinasi
Cavitation dan Acoustic Streaming
• Secara sederhana, cavitation berkaitan dengan formasi gas yang mengisi suatu
space didalam jaringan dan cairan tubuh
• Rongga (cavity) yang terbentuk berperan untuk meningkatkan fenomena
acoustic streaming  efek yang bermanfaat
• Acoustic streaming adalah pusaran air skala kecil didekat struktur yang
bergetar seperti membran sel dan pada permukaan stable cavitation 
fenomena ini dapat mempengaruhi kecepatan difusi dan permeabilitas
membran
 EFEK TERAPEUTIK ULTRASOUND (THERMAL – NON THERMAL)

• Efek non-thermal :
• Permeabilitas ion sodium berubah akibat adanya perubahan potensial
membran sel
• Transportasi ion kalsium dimodifikasi  menyebabkan perubahan
mekanisme kontrol enzim didalam proses metabolik yang beragam,
khususnya yang berkaitan dengan sintesis protein dan sekresi seluler
• Adanya efek stable cavitation dan acoustic streaming menyebabkan
membran sel teraktivasi  meningkatkan level aktivitas dari seluruh sel 
dipicu oleh energi US
 EFEK TERAPEUTIK ULTRASOUND (THERMAL – NON THERMAL)

• Efek non-thermal :
• Micromassage merupakan efek mekanikal yang muncul namun kurang
penting manfaatnya dalam beberapa tahun terakhir
• Secara esensial, gelombang suara yang berjalan melalui medium akan
menyebabkan molekul2 mengalami vibrasi, sehingga memungkinkan
peningkatan pertukaran cairan jaringan dan mempengaruhi mobilitas
jaringan  namun secara evidence based, sangat sedikit yang mendukung
 APLIKASI US KAITANNYA DENGAN PERBAIKAN JARINGAN

• Proses perbaikan jaringan merupakan kejadian yang dimediasi secara

kimiawi sehingga menyebabkan produksi scar tissue yang membentuk
material efektif untuk memulihkan kontinuitas jaringan yang rusak
• Fase2 perbaikan jaringan meliputi fase perdarahan, fase inflamasi, fase
proliferasi, dan fase remodelling  dengan variasi waktu yang berbeda
 Fase Inflamasi

• Selama fase inflamasi, US memiliki efek

stimulasi terhadap mast cells, platelets,
white cells dengan mengaktifkan peran
phagocytic dan macrophages 
digunakan dosis yang tepat
Fase Proliferasi

• Selama fase proliferasi (produksi scar), US

juga memiliki efek stimulatif terhadap
regulasi seluler dengan target jaringan
adalah fibroblast, endothelial cells, dan
myofibroblasts  digunakan dosis yang
tepat
Fase Remodelling

• Selama fase remodelling, aplikasi US dapat

mempengaruhi remodelling scar tissue
sehingga dapat meningkatkan orientasi
serabut collagen baru yang tepat 
meningkatkan kekuatan tensile dan
mobilitas scar tissue
• Aplikasi US untuk peningkatan kapasitas
fungsional scar tissue
 KONTRAINDIKASI

• Jangan diaplikasikan pada janin untuk mengobati uterus selama kehamilan

• Malignancy (ada riwayat malignancy)
• Fase perdarahan pada jaringan (biasanya 4 – 6 jam)
• Abnormalitas vaskular yang signifikan, meliputi : deep vein thrombosis,
emboli, atherosclerosis berat
• Pasien dengan haemophilia
• Aplikasi US pada mata, area jantung (penyakit jantung), active epiphysis
pada anak2, kelenjar kelamin, ganglion stellate (pada tenggorokan)
 PRECAUTIONS

• Selalu gunakan intensitas rendah untuk respon terapeutik yang diharapkan

• Pastikan aplikator digerakkan sepanjang pengobatan (kecepatan dan arahnya
tidak penting)
• Jika dosis thermal yang diharapkan, maka pastikan tidak ada kontraindikasi
• Perhatian pada penggunaan cardiac pacemaker atau implant alat elektronik
disekitar jaringan yang diobati
• Perlu dipertimbangkan aplikasi continuous US jika terdapat pemasangan metal
TREATMENT INTENSITY
Non Thermal Effect
 Half Value Depth

Jika kedalaman target jaringan kurang dari 0,5 cm, maka tabel tidak dapat dijadikan acuan
 DOSIS TREATMENT US

• Dosis yang digunakan dalam aplikasi US adalah prinsip 1 menit US per

area treatment head (transduser)
• Jadi, total waktu pengobatan adalah 1 menit x (berapa kali transduser
cocok/sesuai dengan area lesi) x (pulse ratio)
• Contoh : pulsed ratio yang digunakan adalah pulse 1:4 berarti 5, 1 kali
transduser cocok dengan area lesi  maka 1 menit x 1 x 5 = 5 menit
 DOSIS TREATMENT US

• Contoh kasus :
• Lesi subacute ligamen lateral elbow kompleks dan proksimal radioulnar joint
• Dosis yang dipilih :
• Lesi terletak superfisial sehingga frekuensi yang dipilih adalah 3 MHz
• Karena lesi subacute maka intensitas yang dipilih adalah 0,4 W/cm2
• Karena lesi subacute maka pulse ratio yang dipilih adalah 1 : 2  = 3
• Transduser yang digunakan adalah ukuran kecil (ERA 1) maka 2 kali transduser
untuk cocok dengan area lesi
• Total waktu yang digunakan adalah 1 menit x 2 x 3 = 6 menit