Death Case Tn.

BA

Oleh :
dr. Ade/ dr. Fedrick/ dr. Anin
 l
1/4/17 10.00
l
Tn. BA datang ke UGD diterima dr. A
S : kepala pusing sejak 1hari SMRS, tangan dan kaki kiri kebas, nyeri
dada-, mual-, muntah-, kejang-, pingsan-. Riw. HT+ kontrol ke RS EKA
Hospital
O : KU sedang CM TD 217/121 HR 97 RR 20 T 36,8
NS : Parese-
Motorik 5555/5555
5555/5555
Sensorik -/+
-/+
A : HT emergency
P : Rawat inap, O2 3lpm, IVFD NS 30tpm, Captopril 25mg SL, EKG, CT
Scan kepala, Ro Thorax, cek DPL, diff, Elektrolit, GDS, Ur/Cr, OT/PT
l
Konsul dr. M, Sp.S, advice :
l
Blistra 10cc/jam sp
l
Canderin 2x16mg po
l
Tensivask 2x10mg po
l
Flunarizin 2x5mg po
l
CPG 300mg
l
Target TDS 180mmHg
 l
1/4/17 17.00
l
dr. R/dr. A di HT
 1/4/17
l
Visite dr. M, Sp.S
l
S : pusing mendadak
l
O : Ku sedang CM
l
PF : baik
l
A : Krisis HT
l
P : Blistra 15cc/jam
l
Methycobalt 1x1amp iv
l
Clonidin 2x1/2tab po
l
CPG 1x1tab po
l
Canderin 2x16mg po
l
Tensivask 2x10mg po
l
Lyrica 2x75mg po
l
Tensi tiap 3jam
l
Target TD 180mmHg
 2/4/17
l
Visite dr. M, Sp.S
l S: pusing, kesemutan di tangan berkurang
l O: CM
l
PF : baik
l A : Krisis HT
l P:
l
Methycobal 2 x 1 amp iv
l
Methylprednisolone 2 x 62,5mg iv
l
Extrace 1 x 1 gr iv
l
Prorenal 3 x 1 tab po
l
Folavit 1 x 1000 mcg po
l
Bisoprolol 2 x 1/2 tab po
l
R/cek profil lipid dan asam urat
 3/4/17
l
11.00 : Perawat D lapor dr. M, Sp.S hasil Lab 3/4 : AU 10,8
LDL 135 Trigliserida 116
l
advice :
l
Allupurinol 1x100mg po
l
Lipitor 1x1tab po
l
dr. M, Sp.S visite
l
S : Duduk Pusing
l
O : GCS 15
l
A : Krisi HT
l
P : Betahistin 3x6mg po
l
Aff monitor
l
Blistra 1cc/jam (HOS)
l
Rontgen Cervical
 4/4/17
l
dr. M, Sp.S melihat pasien dan tidak nulis, VO : CT scan kepala polos
l
Perawat D lapor hasi CT scan Kepala ke dr. M, Sp.S dan menanyakan
apakah perlu Ro cervical?
l
Advice dr. M, Sp.S :
l
Arixtra 1 x 2,5mg sc
l
Aspilet stop
l
Simarc 1 x 2mg po malam
l
Thorax cervikal tunda dulu
l
Perawat D menghubungi dr M, Sp.S, keluarga menanyakan indikasi
dan komplikasi arixtra dan minta penjelasan hasil CT scan yang baru,
Advice : Arixtra tunda dulu, tunggu beliau visit, cek Ur/Cr
 4/4/17
l
Visite dr.M, Sp.S
l
S: ngomong gak nyambung
l
O : GCS 15
l
CT scan : infark
l
A :Stroke Iskemik in Evolution
l
P:
l
Ascardia stop
l
Pletaal 1 x 100 mg po
l
Tunda rontgen servikal
l
EKG
l
Konsul jantung
l
Concor stop
 4/4/17
l
18.30 dr. R, Sp. JP visite :
l
S : Pusing, kebas-kebas anggota gerak kiri
l
Riw. HT+ TD tinggi 240
l
O : KU sedang CM TD 141/80
l
EKG : SR, OMI anteroseptal, LVH
l
Echo : EF 63% HHD
l
A : HHD
l
P : Tx sesuai DPJD, Simvastatin 1x20mg po
l
Perawat R konfirmasi dr. M,Sp.S hasil konsul dr. R, Sp.JP, lapor
Lab Ur/Cr 54/1,76, advice : Ok. Cek D-Dimer besok
 5/4/17
l
Visite dr.M, Sp.S
l S: ngantuk-ngantuk
l O : GCS E4M6Vgguankognitif
l A : Stroke Iskemik in Evolution
l P : terapi lanjut
l
Perawat D menghubungi dr.M, Sp.S melapor hasil D-dimer 1,5.
l Adv : terapi lanjut
 6/4/17
l
Visite dr.M, Sp.S
l S : ngomong gak sebanyak kemarin
l O : GCS E4M6Vgangguan fgs luhur
l
Motorik 5/4
l 5/4
l A: Stroke Iskemik in Evo H-1
l P:
l
Arixtra 1 x 1 amp sc
l
Pletaal stop
l
Simarc 1 x 2 tab po
 7/4/17
l
Visite dr.M, Sp.S
l S:-
l O : GCS 15
l A : Stroke
l P : terapi lanjut
l
R/cek kreatinin
l
Perawat D melaporkan hasil Cr : 1,84
l Adv : terapi lanjut
l
7/4/17 21.24 Perawat D melapor dr.M, Sp.S bahwa BAB hitam via WA
l Jwb : efek samping koagulan, stop dulu arixtra tapi edukasi ke
keluarga, simarc stop, cek DPL dengan diff, edukasi kalau distop
stroke bisa memburuk.
 7/4/17
l
Pukul 23.04
l Perawat D menghubungi dr.M, Sp.S melapor hasil lab
Hb 10,1 Leu 22150 Ht 29,5 Tro 499000
l Adv :
l
raber dr.S, Sp.PD
l
perlu transfusi atau tidak terserah dr.S,Sp.PD
l
jangan beri traneksamat dan vit k karena stroke akut
l
stop cpg , simarc dan arixtra
l Perawat D menanyakan dr.M, Sp.S apa perlu pasang
NGT:
l
Adv : pasang saja NGT
 8/4/17
l
Pukul 06.30
l dr. AR visite.
l S : pasien cenderung tidur, kontak+ minimal, BAB hitam+
l O : KU : Sedang, E3M5V2
l
TD : 143/91 N 122 RR 22 spO2 99% binasal
l
mata : CA-/- SI-/- pupil isokor 3mm/3mm RC+/+
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral hangat, CRT<2det
l A : Stroke Iskemik
l Menghubungi dr.M,SpS
l Adv :
l
CT Scan Ulang
l
Anjuran pindah HCU
 8/4/17
l
dr. M, SpS visite.
l S:-
l O : GCS 10
l A : Stroke Perburukan
l P:
l
Obat oral stop
l l l
Edukasi keluarga pindah HCU
 8/4/17
l
Pukul 08.30
l dr. RF visite.
l S : kontak(-) pasien post kejang 2kali saat CT scan, durasi 3menit.
Desaturasi post kejang+, pasien post diberikan diazepam.
l O : KU : Berat, E3M5V2(DPO)
l
N 110 RR 28 spO2 86% --> 99% (bagging)
l
mata : CA-/- SI-/- pupil isokor 3mm/3mm RC+/+
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : lateralisasi Sinistra
l A : Stroke Infark, Melena
l P : kesadaran membaik, kejang-
l
rencana intubasi, premedikasi miloz 15mg
l
Bagging, SpO2 99%
l
Pasang Guidel, R/ cek AGD
l
Menghubungi dr.M,SpS
l
Adv :
l
Pindah ICU stand by Venti, tunda intubasi, edukasi keluarga kondisi
pasien.
 8/4/17
Pukul 09.30 (ICU)
l dr. AA visite.
l S : kontak -, Pucat+ Ngorok+, Akral dingin, nadi lemah
l O : KU : Berat, E1M4V1
l
TD : 75/40 N 126 lemah RR 20-30 spO2 99% NRM
l
mata : CA-/- SI-/- pupil isokor 3mm/3mm RC+/+
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, pucat, CRT>3det
l A : Stroke Infark, Syok Hemoragik ec Melena
l P : Hb meningkat, kontak membaik, syok teratasi
l I:
l
loading NS 500cc
l
infus 2line (loading gelofusin 500cc, NS 500cc)
l
Intubasi ETT 7,5, sudut bibir kanan kedalaman 20cm, premedikasi Miloz
20mg iv
l
Konsul dr Raditya SpAn --> Dokter lihat di ICU

Pukul 12.30 (ICU)

Evaluasi(dr AA) : GCS : DPO, TD 90/48 N 111 RR 22 SpO2 100% on venti
 8/4/17
l
Pukul 16.45
l dr. A visite.
l S : kontak-, on Tranfusi PRC I
l O : KU : berat, DPO
l
TD : 112/85 N 106 RR 16 spO2 98% on Venti
l
mata : CA-/- SI-/- pupil isokor 3mm/3mm RC+/+
NGT : kecoklatan
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, CRT<3det
l A : Stroke Iskemik
l P : observasi vital sign
 8/4/17
l
dr. M, SpS visite.
l S:-
l O : GCS 3(on miloz)
l A : Stroke Iskemik, Melena ec Arixtra
l P : Methyl prednisolon stop
Extrace stop
Fenitoin 3x100mg iv

l Pukul 20.00 Dr A visite

l Evaluasi :
l
KU berat, TD 75/48(57) N 88 RR 12 SpO2 100%
l
Melena 50cc
l P : Loading Gelofusin 500cc
 8/4/17
l
Pukul 21.30
l dr. F visite.
l S : kontak-, DPO, Post Tranfusi PRC II
l O : KU : berat, DPO
l
TD : 90/42(58) N 83 RR 12 spO2 100% on Venti
l
mata : CA-/- SI-/- pupil anisokor 4mm/3mm RC+/+menurun
NGT : kecoklatan
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral hangat, CRT<2det, nadi kuat angkat
l A : Stroke Infark, Hemel ec Arixtra, Stres Ulcer, Anemia
l P : loading gelofusin --> on going, target MAP>65
l
lanjut tranfusi PRC labu ke III, miloz turun 2mg/jam
l Menghubungi dr M, SpS, Lapor, pupil pasien Anisokor.
l
Adv :
l
Tadi pagi sudah di CT scan, tidak ada perdarahan --> belum perlu CT scan
ulang.
l
R/ loading manitol 200cc iv, tunda dulu karena TD cenderung rendah.
l
Pukul 23.15
8/4/17
l dr. F visite.
l S : kontak-, on Tranfusi PRC III
l O : KU : berat, DPO
l
TD : 77/37 N 97 RR 16 spO2 98% on Venti
l
mata : CA-/- SI-/- pupil isokor 3mm/3mm RC+/+
NGT : kecoklatan
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, CRT<3det
l A : Anemia, Syok Hemoragik
l P/I : loading Gelofusin 500cc
l E : evaluasi vital sign post loading gelofusin, Miloz stop.
l
Pukul 00.00
l
E : Post Loading Gelofusin, TD 71/35 HR 82
Urin Output – sejak pk 21.00
Menghubungi dr Raditya SpAn:
l
Start Vascon 0,05mcg/Kgbb/menit uptitrasi.
 9/4/17
l
Pukul 09.55
l dr. R visite.
l S : kontak-, Post tranfusi PRC 4labu
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
TD :92/42 N 56 RR 11 spO2 100% on Venti
l
mata : CA-/- SI-/- pupil anisokor 5mm/3mm RC+/+
NGT : kecoklatan
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, CRT>2det, nadi lemah
l A : Stroke Infark, hematemesis melena, Anemia, Stress ulcer
l P : kesadaran perbaikan, vascon uptitrasi sesuai TD
l Menghubungi dr S SpPD, lapor Hb 6,9 Leu 26170 Ht 20,6 Trom 193000
l
Adv :
l
tranfusi WB 2labu
l
PRC 4labu
l
Cefepime 2x1gr iv
 9/4/17
l
dr. M spS visite.
l S : kontak-
l O : KU : berat, E1M1Vett (miloz stop 12jam yll)
l
Mata : CA-/- SI-/- pupil anisokor 5mm/3mm RC-/-
l A : Proses menuju Brain Death
l P : konfirmasi 24jam lagi, minta tolong Dokter anestesi untuk tes Brain death

l
dr. S SpPD visite
l S : Melena
l O : on ventilator
l A : Melena
l P: tranfusi 2labu WB dan 4labu PRC

Pk 20.00
Evaluasi perawat R : melena sekitar 300cc, tekanan darah cenderung rendah
97/50 dengan vascon, nadi 56 RR 12 SpO2 100%

Pk 22.15
Evaluasi dr N : kontak – napas spontan-
KU berat, E1M1Vett
TD 127/70 nadi 60 rr 12 spo2 100
 10/4/17
l
Pukul 00.00
l dr. N visite.
l S : kontak-, Henti jantung, henti napas
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
TD :83/40 N 40 RR - spO2 -
l
mata : CA-/- SI-/- pupil anisokor 6mm/4mm RC-/- RK-/-
Leher : karotis -
l
Thorax : Cor : SI-II-, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel
Eks : akral dingin, CRT>2det
l A : Cardiact Arrest
l P:
l
EKG : SB
l
RJP+ epinefrin 1 amp --> ROSC
l
Edukasi keluarga : kemungkinan arrest lagi --> Keluarga minta DNR.
 10/4/17
l
Pukul 00.05
l dr. N visite.
l S : napas spontan- nadi+ ROSC
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
TD :92/41 N 55 RR 15 spO2 100% on Venti
l
mata : CA-/- SI-/- pupil anisokor 6mm/4mm RC-/- RK-/-
Leher : karotis+
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, CRT>2det
l A : post cardiac arrest
l P:
l
vascon uptitrasi sesuai TD
l
Keluarga sudah menandatangani form DNR
 10/4/17
l
dr. M, SpS visite.
l S:-
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
mata : CA-/- SI-/- pupil bulat anisokor
A : Stroke iskemik perburukan, Belum Brain death
l P : edukasi keluarga, Tes Apneu batal

l
Pk 09.20
l
dr. A, visite
l S : kontak- napas spontan – melena-
l O : KU : berat, E1M1Vett TD 104/54 N 46-50 RR 12
l
mata : CA+/+ SI -/-, Pupil anisokor 5mm/3mm
l
Thorax : Cor BJI-II reg, bising-
l
Pulmo : ves/ves, Rh-/- wh-/-
Abd : supel, BU+
Eks : pucat+
l A : Stroke iskemik perburukan, Melena
l P : kontak+, melena-
l I : terapi lanjut sesuai DPJP
 10/4/17
l
Pukul 09.30
l dr. D, SpAn visite.
l S : kontak-, napas spontan-
l O : KU : berat, E1M1Vett, spO2 100% on Venti
l A : Stroke Iskemik, susp MBO (pupil masih anisokor)
l P : Ventilator
l
TV 600cc (7-8cc/kgbb)
l
RR 12
l
Triger 0
l
PEEP 5
l
FIO2 50%
l
I:E 1:2
 10/4/17
l
Pukul 15.00
l dr. R visite.
l S : kontak-, napas spontan -, melena 500cc
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
TD :109/62 N 46-52 RR 12 spO2 100% on Venti
l
mata : CA+/+ SI-/- pupil anisokor 5mm/2mm RC-/-
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral dingin, CRT<2det, nadi lemah
l A : Post cardiac arrest, stroke infark perburukan, krisis HT, Anemia, hemel,
HHD, Stres Ulcer
l P : kontak+, hemel-, hemodinamik stabil
 10/4/17
l Dr S, SpPD, Visite
l S:-
l O : on ventilator
l A : Stres ulcer/melena
l P:
l
pantoprazole drip lanjut
l
Cek DPL setelah 4-6jam tranfusi trakhir
l
Diet 6x50cc jika NGT jernih

l
Pukul 23.30
l dr. A visite.
l Evaluasi : kontak- napas spontan- melena total 500cc (dari pagi)
l KU : berat, E1M1Vett TD 133/96 N 81 RR 14 SpO2 100% venti
l mata : pupil anisokor 5mm/3mm, RC-/- dolls eye movement -
l NGT : mulai jernih
 11/4/17
l
Pukul 09.30
l dr. A visite.
l S : kontak-, napas spontan -, melena 500cc (kemarin), 300cc (pagi ini)
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
TD :66/43 (50) N 59 RR 13 spO2 100% on Venti
l
mata : CA+/+ SI-/- pupil anisokor 5mm/3mm RC-/-
l
Thorax : Cor : SI-II reg, bising-
l
Pulmo : Ves/Ves Rh-/- wh-/-
Abd : Supel, BU+N
Eks : akral hangat, CRT<2det
l A : Stroke infark perburukan, Melena
l P : Melena-. kontak+

Pukul 12.00
Evaluasi (dr. A): HR 36 TD 76/45 (51) RR 12 SpO2 100%
Rencana jalan dobutamin
Konsul dr m, SpS
Adv : acc dobutamin dosis titrasi.
 11/4/17
l
Pukul 13.00
l Perawat L melaporkan hasil labor kepada dr SpPD
l Hb 11 leu 23500 HT 30,6 tromb 62000
l Adv :
l
TC 10 kantong
l
Antibiotik ganti jadi Meropenem 3x1gr iv.

Dokter R, SpAn visite

l
S : kontak-
l
O : E1M1Vett, TD 83/39 (51) HR 62 RR : on venti spO2 100%
l
P:
l ventilator tetap
l Target MAP 65-70
l Dobutamin 5-10mcg
l Vascon 0,5-1
l Cek AGD (12/4)
l Cek elektrolit (12/4)
l Cek PT/APTT/INR/D-Dimer (12/4)
 11/4/17
l
dr. M, SpS visite.
l S:-
l O : KU : berat, E1M1Vett
l
mata : pupil bulat anisokor 8mm/7mm
l A :stroke iskemik
l P : terapi lanjut

Pk 18.00
l
Evaluasi (dr N)
l
Kontak-napas spontan
l
E1M1Vett TD 87/41 HR 64 RR 12 SpO2 100
 11/4/17

Visite dr S Sp.PD

S: -

O: on ventilator

A : melena

P:
 pantoprazole drip 8 mg/jam
 Lanjut platelet (10 Unit)
 Bilas lambung per 12 jam
 Diet 6 x 50 cc
 R/albumin, DPL


Evaluasi dr.A (23.00)

Kontak -, nafas spontan-, melena total 300 cc
12/4