Anda di halaman 1dari 51

Departemen Urologi.

Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta Desember 2005

Trauma Traktus Urinarius

Oleh : Hendra Herman

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Pendahuluan

• Trauma TU  kecelakaan a/ iatrogenic


• Trauma TU  10-15 % trauma abdomen
• Dibagi menurut lokasi terjadinya :
– TU bag. atas ( ginjal dan ureter)
– TU bag. bawah ( buli-buli dan uretra)
– Gen. eksterna (penis, skrotum dan testis)
• Penyebab tersering  Trauma Tumpul
• Mekanisme trauma  Penting
• 10% kasus trauma (UGD)  urogenital.
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Pendahuluan

• Pola penanganan pada umumnya sesuai


dengan ATLS, yaitu :
– Primary Survey
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability and neurologic status
– Secondary Survey
Pemeriksaan pada seluruh organ secara
sistematis
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Trauma Ginjal

• Trauma ginjal  trauma TU yg tersering


– Trauma tumpul  Kec. sepeda motor, jatuh dr
ketinggian, & penganiayaan
– Trauma tembus Luka tembak & penusukan
pada penganiayaan
• rasio pria : wanita = 3 : 1
• Kebanyakan Ringan  Konservatif

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Trauma Ginjal

• Kemajuan pencitraan = strategi


tatalaksana (20 th akhir)  intervensi
bedah &  preservasi ginjal
• Pem. fisik  lengkap dan menyeluruh 
abdomen, thorax, dan punggung.
– Misalnya : fraktur iga bawah, abdomen atas
cedera pinggang
• Gejala klinis tersering  hematuria.
eritrosit 5 / LPB  positif.
Trauma Ginjal

• Gradasi :
– Autopsy
– Pemeriksaan intraoperatif
– Pemeriksaan imajing.
• Ketepatan  petunjuk maksimal u/
tatalaksanaan

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Trauma Ginjal

• Eksplorasi ginjal pd trauma perdarahan


tak terkendali nefrektomi
• Eksplorasi ginjal  menyelamatkan
parenkim ginjal
• Masalah di Indonesia:
– Hanya tersedia IVP
– CT scan atau arteriografi terbatas
Akurasi gradase preoperatif akan berkurang
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Penilaian preoperative
dan diagnosis
• Riwayat trauma daerah kostovetebra
• Nyeri + jejas daerah kostovetebra  gejala
tersering
• Massa retroperitoneal  hematome dan
urinoma.
• Imbibisi darah ke intraperitoneal  gejala
rangsang peritoneal.

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Pasien Trauma

Tidak Curiga Curiga Trauma

Eri <5/LPB

Eri >5/LPB
Trauma Ginjal Ginjal

Laparotomi Atas
Indikasi Lain Normal Stabil Tidak Stabil

Observasi BNO-IVP Laparotomi


Eksplorasi

Hematoma Hematoma Tidak Abnormal / One-shot IVP


Retro-peritoneal Retro-peritoneal Informatif / Ekstravasasi
Meluas tidak Meluas Non Visual
Hematoma Hematoma
CT Scan Eksplorasi Retro- Retro-
peritoneal peritoneal
Meluas Tidak Meluas
Eksplorasi Observasi Derajat Derajat
I,II,III IV, V
Eksplorasi Observasi
Observasi Eksplorasi
Algoritma penanganan trauma ginjal. Modifikasi dari berbagai sumber. (BNO=Foto Polos Abdomen, IVP= intravenous
pyelography, CT scan= Computed Tomography scanning )
Trauma tembus

Stabil Tdk Stabil

Laparatomi
IVP eksplorasi
One-shot IVP

Hematom retroperitoneal
Abnormal/ Normal
Tdk informatif
Meluas/berdenyut Tidak meluas

eksplorasi Observasi eksplorasi Observasi


Penilaian preoperative
dan diagnosis
A. Syok
– Atasi syok  tidak teratasi a/ berulang, 
laparotomi segera.
– Bila ada fasilitas, dapat dilakukan
pembuatan single shot IVP
• 1-2mL/KgBB Bolus film diambil 5’ & 10’
• TD > 90 mmHg

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Penilaian preoperative
dan diagnosis
Hematuria
• Perlu u/  tindakan selanjutnya.
• Hematuria mikroskopik tanpa syok, tidak
perlu imajing kec. trauma penyerta
(intraabdominal atau trauma deselerasi
cepat)  trauma vaskuler.
• Trauma tembus perlu imajing.

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Imajing

• IVP:
• ekskresi kontras < (banding kontralateral)
• Garis psoas a/ kontur ginjal yg hilang 
tertutup ekstravasasi urin a/ hematoma
• Skoliosis menjauhi sisi yg terkena trauma
• Ekstravasasi kontras.

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Imajing

• CT Scan
• Adanya laserasi ginjal
• Kerusakan arteri
• Ekstravasasi  Delayed CT 5 menit
• Hematoma retroperitoneal
• Jaringan ginjal non vital
• Trauma penyerta
Kekurangan trombosis arteri renalis.
Indikasi pemeriksaan CT Scan adalah :
– Semua trauma tumpul dgn gross hematuria
– Psn dgn mikroskopik hematuria dengan syok
– Semua trauma tembus dgn hematuria
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Imajing

• Arteriografi
Pilihan II bila IVP tdk informatif & CT
Scan tidak ada.
– Adanya ekstravasasi
– Bagian ginjal yang avaskuler
– Oklusi total arteri renalis
 kontrol perdarahan dgn Embolisasi

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Trauma Ginjal Anak

• Dibicarakan scr terpisah  3 alasan:


1.Rentan terhadap jejas karena:
• letak yang lebih keabdomen
• lebih besar secara proporsional
• kurangnya perlindungan iga  ossifikasi
blm baik
• otot abdomen & pinggang yg masih lemah
• belum kuatnya kapsul ginjal
• relatif kurangnya bantalan di perinefriknya
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Trauma Ginjal Anak

2. Indikator klinis syok tidak jelas, hipotensi


bukan tanda yg dpt dipercaya pd usia
muda.
3. Paradigma yg akurat tdk terdefinisi dgn
baik seperti pd dewasa.
• Brown dkk  trauma mayor lebih mudah
terjadi pada anak .

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Management Trauma Ginjal
Anak (EAU Guidelines)
• Indikasi imajing pd anak curiga trauma ginjal:
– Trauma tumpul dan tembus hematuri semua level
– Trauma abdominal tanpa pertimbangan urinalisa
– Urinalisa normal dgn trauma deselerasi cepat, a/
trauma langsung pinggang a/ jatuh dr ketinggian.
• Ultrasonografi  skrining & follow-up dapat
dipercaya*
• CT scan  terpilih  staging trauma ginjal.
• Instabilitas hemodinamik & trauma grade V 
indikasi absolute u/ eksplorasi.
*Dipertimbangkan Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Penatalaksanaan
• Sebagian besar Non Operatif (Derajat I,II,III)
• Operatif
Indikasi Eksplorasi :
– Syok yang tidak teratasi atau syok berulang
– Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas
atau berdenyut.
– Pada IVP :
• Ekstravasasi kontras
• Bagian ginjal yg tidak tervisualisasi (non visualized)
– Pada arteriografi :
• Bagian ginjal avaskuler
• Oklusi total arteri renalis
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Tehnik Operasi

• Approach: Transperitoneal
•Mengenali dan menanggulangi
trauma intraabdominal lain
•Isolasi pembuluh darah ginjal
• Isolasi pembuluh darah ginjal
(Prosedur McAnich)

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Tehnik Operasi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Rekonstruksi
Nefrektomi.

• Indikasi :
– Trauma ginjal berat (derajat 5) yg ancam jiwa
(repair?)
– kondisi tidak stabil, suhu tubuh rendah,
koagulasi buruk jika ginjal kontralateral baik.
• Bisa Damage control perdarahan 
koreksi metabolik & ggg koagulasi, tapi
dgn rencana untuk koreksi bedah dalam
24 jam.
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Observasi/perawatan
pasca bedah
• Tirah baring  hematuria (-)  mobilisasi
• Produksi drain (+) sp H 5-7  Obstruksi Distal.
• Komplikasi:
• Perdarahan ulang
• Abses perirenal
• Urinoma
• Tanda komplikasi:
• Nyeri kostovertebra
• Demam
• Massa retroperitoneal
• Penurunan hematokrit tiba-tiba
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
TRAUMA URETER

• Jarang terjadi, disebabkan:


– 75 % trauma iatrogenik  ginekologik,
endoskopik sal. kemih & op. daerah pelvis
– 18% trauma tumpul  luka tusuk dan luka
tembak.
– 7% trauma tajam
• Paling sering ureter 1/3 distal (74%)

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Gejala Klinis

• Demam pasca bedah ( suhu 38,5), nyeri


pinggang & perut bawah, ileus paralitik
dgn mual & muntah.
• Fistel ureterovaginal a/ ureterokutan (10
hr).
• Anuria klu ureter terikat bilateral.
• Peritonitis  ekstravasasi intraperitoneal.

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Pemeriksaan Penunjang
& Penatalaksanaan
– BNO IVP.
• Ekskresi lambat  ligasi
• Ekskresi Cepat  transeksi
– USG  hidroureter a/
ekstravasasi yg  urinoma.
• 7 – 10 hr tanpa abses, infeksi
& komplikasi  repair.
• Ada komplikasi  nefrostomi
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

• Tujuan repair ureter :


– debridement yg komplit
– anastomose tanpa ketegangan
– penutupan scr kedap air
– stenting ureter (pada beberapa kasus)
– drainase retroperitoneal
• Komplikasi:
– Striktur ureter urinoma
– Pielonefritis, hidronefrosis & infeksi urin 
Drainase segera
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Trauma Buli

• Trauma Tumpul : fraktur pelvis, fr. pelvis,


trauma langsung pd buli yg penuh.
• Trauma Tembus : pd peperangan disertai
trauma abdominal & cedera pemb. darah
mayor pd pelvis  kematian.
• Ekstravasasi
– Ekstraperitoneal  drainase kateter
– Intraperitoneal  Operasi
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Algoritma
Trauma
Buli
Komplikasi

• Ekstraperitoneal:
– Abses pelvis
– Hematoma terinfeksi.
• Intraperitoneal :
– Peritonitis
– Inkontinensia parsial bila cedera buli
sampai leher vesica
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Trauma Uretra

Trauma Uretra Posterior


• Uretra pars membranosa (uretra post.) 
paling sering cedera.
• Trauma tumpul  fraktur pelvis.
• Klasifikasi cedera uretra posterior Colapinto
& Mc Callum (1977)
– Tipe I : Cedera regangan uretra
– Tipe II : Disrupsi uretra proks. dr diafragma UG
– Tipe III : Disrupsi uretra proks & distal dr diafr. UG
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Gejala Klinis

• Nyeri perut bagian bawah


• Tidak bisa BAK
• Biasanya  fraktur pelvis
• Meatal bleeding  gejala penting cedera uretra
• Pem. Fisik:
– nyeri suprapubik
– hematoma pelvis
– kontusio perineal atau suprapubik
– RT  floating prostate.
Pemeriksaan Penunjang

• Radiologi  fraktur pelvis


• Uretrogram  ekstravasasi kontras
prostatomembranosa
Diagnosis Banding
• Ruptur buli-buli + ruptur uretra post.
• IVP harus dilakukan  late photo
Sistogram tidak bisa  pemasangan
kateter tidak bisa dilakukan
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Penatalaksanaan

Tindakan operatif :
• sistostomi suprapubik  drainase, insisi perut
bawah, hindari hematoma. Buli & prostate terangkat
o/ hematoma. dibuka tengah u/ nilai laserasi &
sistostomi dipertahankan 3 bln  sistouretrografi
bipolar  ekstravasasi, striktur, fistulasi
• Rekonstruksi uretra stlh 3 bln bila tidak ada
komplikasi.  rekonstruksi 1 tahap pd rupture uretra
dgn eksisi striktur & anastomose langsung dr uretra
bulbosa ke apex prostate. Pasang kateter uretra
silicon no 16F sistostomi & dicabut stlh 1 bln.
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Komplikasi

• Trauma uretra post. dpt menyebabkan


robekan prostatomembranosa yg
mengakibatkan komplikasi berupa:
– striktur uretra
– Impotensi
– inkontinensia

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Trauma Uretra Anterior

Penyebab utama:
1. straddle injury mengakibatkan kontusio dan laserasi uretra
2. trauma iatrogenic yang mengakibatkan rupture uretra parsial
Pemeriksaan Penunjang

• uretrogram  kontras sebanyak 15-20cc


 ekstravasasi dari lokasi cedera
1. Kontusio uretra.
2. Laserasi uretra. Sistostomi
3. Laserasi uretra dgn ekstravasasi urin.
Sistostomi
4. Repair uretra segera.
Komplikasi

Komplikasi :
- Tersering adalah striktur  mayoritas tidak
perlu operasi.
- Striktur  Aliran urin   fistel 
rekonstruksi

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011


Trauma Genitalia
Eksterna
Trauma Penis
• Fraktur penis (ruptur tunika albugenia). Pasien
menunjukkan nyeri pada penis dan terdapat
hematoma. Riwayat senggama dengan posisi
”Woman on top”. Hal ini perlu tindakan bedah.
• Gangren dan cedera uretra disebabkan oleh
obstruksi cincin (piercing) pada dasar penis.
• Pasien dengan amputasi penis disebabkan oleh
luka potong dengan benda tajam, biasanya
disertai dengan kerusakan uretra sehingga perlu
pemeriksaan uretrogram
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Trauma Genitalia
Eksterna
Trauma Skrotum
• Laserasi superfisial skrotum dpt dilakukan
tindakan debridement dan penutupan secara
primer. Trauma tumpul dapat menyebabkan
hematoma lokal dan ekimosis, namun dapat
sembuh sendiri tanpa terjadi komplikasi.
• Pada avulsi total kulit skrotum, testis dan
spermatic cord biasanya dalam keadaan intak,
tindakan debridement perlu untuk menutupi
struktur ini dengan menempatkan testis dan
spermatic cord di jaringan subkutis, selanjutnya
dapat dilakukan graft atau flap dari paha
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Fraktur Penis
Trauma Testis
• Trauma tumpul pada testis menyebabkan rasa
nyeri yanghebat, nausea dan muntah.
• Nyeri tekan perut bagian bawah juga dapat
ditemukan.
• Hematoma terbentuk disekitar testis. USG
dilakukan untuk menilai organ
• jika terjadi ruptur harus dikoreksi dengan
tindakan pembedahan.
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011
Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011