PRESENTASI KASUS CV

Selasa, 10 Agustus 2021

Presentan : Nyimas Farisa Nadhilla

Moderator : Dr.dr.Ismail Setyopranoto, SpS(K)

Penguji : dr. Paryono, Sp.S(K)

dr. Tommy Rachmat Setyawan, Sp.S(K), FINS,
FINA
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. N
• Umur : 72 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Bantul
• Tanggal Masuk ke RS : 17 Juli 2021
• No. CM : 01.98.xx.xx
 Keluhan Utama

Penurunan kesadaran mendadak

 Riwayat Penyakit Sekarang
7 Jam SMRS SMRS
• Dikatakan keluarga pasien • Dikatakan keluarga pasien tidur
tampak bingung, kemudian lebih dalam, dan bangun ketika
pasien tertidur. Kemudian pasien dibangunkan dengan rangsangan
sulit dibangunkan, dapat bangun sentuhan kemudian tertidur
ketika dipanggil dengan suara kembali.
kemudian tertidur kembali. • Pasien dibawa ke IGD RSUP Dr.
• Pasien dikatakan demam sejak Sardjito
tadi pagi, namun tidak menggigil.

Disangkal: Nyeri kepala, muntah menyemprot, pandangan kabur/dobel, kejang, pusing berputar, gangguan
perilaku, bicara pelo perot, kelemahan anggota gerak sesisi, kesemutan sesisi, gangguan perilaku, gangguan
komunikasi, gangguan BAB dan BAK
 Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Perawatan 1 (12 jam perawatan)

• Pasien sadar penuh, dapat diajak komunikasi dan paham

perintah.
• Anggota gerak kanan dirasa lebih lemas, kesulitan berjalan
sendiri dan memegang gelas.
• Demam membaik dengan pemberian obat.

Disangkal: Penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah menyemprot, pandangan kabur/dobel, kejang,
pusing berputar, gangguan perilaku, bicara pelo perot, kelemahan anggota gerak sesisi, kesemutan sesisi,
gangguan perilaku, gangguan komunikasi, gangguan BAB dan BAK
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit ginjal 1 th yang lalu, namun dikatakan belum diperlukan cuci darah.
• Riwayat penyakit jantung sejak 1 th dengan keluhan kedua tungkai bengkak, namun keluarga
tidak tahu penyakitnya, kontrol rutin poli jantung (+).
• Disangkal: Hipertensi, DM, asam urat tinggi, merokok, trauma, riwayat stroke sebelumnya,
batuk lama, penurunan BB, tumor, kemoterapi.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Disangkal:
– Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung/paru
– Riwayat penyakit autoimun
– Riwayat tumor/benjolan, operasi, kemoterapi dan
penyinaran/radioterapi
– Riwayat infeksi menular/paru/THT
– Riwayat TB
 Riwayat Psikososial
• Pasien seorang ibu rumah tangga memiliki seorang suami dan empat
orang anak. Pasien tinggal bersama anak pertama. Saat ini tidak ada
konflik antar keluarga. Pasien biasa mengkonsumsi makanan rendah
lemak dan makan 3x sehari.
• Disangkal konsumsi alkohol, NAPZA dan jarang berolah raga. Pasien
menggunakan jaminan BPJS Non PBI kelas II.
 Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Penurunan kesadaran onset akut cum kelemahan
anggota gerak kanan
Riwayat penyakit jantung
Sistem kardiovaskular :
Sistem respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : Tidak ada keluhan
Sistem endokrin : Tidak ada keluhan
Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
 Resume Anamnesis
Seorang wanita, 72 tahun, datang ke IGD RSUP Dr.Sardjito
dengan keluhan penurunan kesadaran disertai kelemahan
anggota gerak kanan onset akut. Pasien memiliki riwayat
penyakit jantung, dan ginjal.
 Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis : Riwayat penurunan kesadaran cum
kelemahan anggota gerak kanan akut
Diagnosis Topis : Thalamus, Capsula Interna crus posterior
sinistra
Diagnosis Etiologis : Susp. Stroke Perdarahan (ICH dd IVH)
dd Stroke Iskemik (Kardiak dd non kardiak)
 Pemeriksaan Fisik
di IGD Perawatan hari 1 di bangsal
• Kondisi Umum : Lemah, Somnolen, E3V5M6 • Kondisi Umum : Lemah, CM, E4V5M6
• Tekanan darah : 138/64 mmHg • Tekanan darah : 135/80 mmHg
• MAP : 88 • MAP : 98
• Nadi :120 kali/menit • Nadi :115 kali/menit
• Suhu : 39,1 C • Suhu : 37.0 C
• Frekuensi Napas : 20 kali/menit • Frekuensi Napas : 20 kali/menit
• WB :0 • NPS :0

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Leher : Limfonodi tidak teraba, tidak ada peningkatan JVP Leher : Limfonodi tidak teraba, tidak ada peningkatan JVP
Thoraks : Simetris, tidak didapatkan retraksi Thoraks : Simetris, tidak didapatkan retraksi
Cor : regular, murmur (-) Cor : regular, murmur (-)
Paru : sonor +/+, vesikular +/+, suara tambahan -/- Paru : sonor +/+, vesikular +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : Timpani, peristaltik (+) normal, liver dan lien dalam Abdomen : Timpani, peristaltik (+) normal, liver dan lien dalam
batas normal batas normal
Ekstremit : edema (-), deformitas (-) Ekstremit : edema (-), deformitas (-)
as as
 Pemeriksaan Fisik (di IGD)
Pemeriksaan Neurologis
Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+
Nn. craniales: N II, III, IV, V, VII, VIII, IX, X intak
Tanda meningeal : -
Refleks
Gerak Kekuatan Clonus Trophy Tonus
Patologis
+2 +2
- - Eu Eu N N +2 +2
Tes Tungkai Jatuh: tanpa
- -
lateralisasi
- - Eu Eu N N
+2 +2

Sensibilitas : normal Refleks Primitif

Vegetatif : normal Glabella (-)
+2 +2
Palmomental (-/-)
Grasping (-/-)
Snouting (-)
Sucking (-)
 Pemeriksaan Fisik (dibangsal)
Pemeriksaan Neurologis
Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+
Nn. craniales: dalam batas normal
Tanda meningeal : -
Refleks
Gerak Kekuatan Clonus Trophy Tonus
Patologis
+2 4+ 5 +2
4+ 5
T B 4+/4+/4+ 5/5/5 - - Eu Eu N N +2 +2

- -
T B 4+/4+/4+ 5/5/5 4+ 5
- - Eu Eu N N
+2 +2

Sensibilitas : normal Refleks Primitif 4+ 5

Vegetatif : normal Glabella (-)

4+ +2 +2 5
Palmomental (-/-)
Grasping (-/-)
Snouting (-)
Sucking (-)
 Pemeriksaan Status Mental
Kewaspadaan : alert
Pengamatan tingkah laku
I. Perubahan perilaku : tidak ada
II.Status mental
– Tingkah laku umum : tenang, memakai pakaian rumah sakit, rapi, sesuai umur
– Alur pembicaraan : memahami perintah, mampu menjawab pertanyaan
– Mood dan afek : eutimik
– Isi pikiran : sulit dinilai
– Kapasitas intelektual : sulit dinilai
Sensorium :
1. Kesadaran : compos mentis
2. Atensi : normal
3. Orientasi waktu, tempat, orang : baik
4. Memori jangka panjang dan pendek : intermediate: terganggu, recent: terganggu, remote: baik
5. Kecerdasan berhitung : terganggu
6. Simpanan informasi : baik
7. Tilikan, keputusan dan rencana : baik
 Skoring
• NIHSS :4
• SSGM :2
• MMSE : 23/28
• MocaINA : 19/25
• ADL : 18
• IADL : 14
• Barthel Index : 10
• Siriraj stroke score : - 0.5
 Laboratorium Darah
DARAH RUTIN 17/07 21/07 23/07 Nilai Normal 17/07 21/7 Nilai Normal
Leukosit 26.0 21.28 10.32 4.50-11.50 GDS 124 74-140
Eritrosit 4.12 3.89 4.26 4.60-6.00 APTT 30.5 32.5  31.4-40.8
Hemoglobin 12.7 11.9 13.0 13.0-18.0 INR 1.56  1.28 0.9-1.1
Hematokrit 39.5 37.9 41.2 40.0-54.0 19.3  18.3 14.0-15.8
PPT
Trombosit 243 230 250 150-450 266   240-480
LDH
Neutrofil 82.6 85.1 6.8 50.0-80.0 507   148-380 
Fibrinogen
Limfosit 9.3 7.4 19.8 18.0-42.0 51   <5
CRP
Monosit 7.9 7.4 12.5 2.0-11.0 COV2 IgM NR Non reaktif
Eosinofil 0.0 0.0 5.8 1.0-3.0 FAKTOR RISIKO    
Basofil 0.2 0.1 0.1 0.0-2.0 HbA1c 5.6 4.0 – 6.5
KIMIA DARAH    
Asam Urat 4.1 3.5 – 7.0
Albumin 3.68 3.69 3.64 3.97-5.00
Kolesterol Total 174 < 200
SGOT 34 32 12 15-37
26 24 12 16-63 Kolesterol HDL 47 > 40
SGPT
BUN 17.7 26.30 6.0-20.0 Trigliserida 235 < 200
Creatinin 1.04 0.71 0.8-1.30 LDL 103 < 100
Natrium 134 140 136-145 21/07 Nilai Normal
Kalium 3.76 4.26 3.5-5.10 Free T3 3.19 2.60-4.40 pg/mL
Klorida 100 108 98-107 Free T4 1.77 1.00-1.60 ng/dL
TSH 0.73 0.27-4.20 uIU/mL
T3 Total 1.10 0.80-2.00 ng/mL
T4 Total 8.6 4.5-12.0 ug/dL
 Pemeriksaan Urin Rutin
URIN RUTIN 19/07 Nilai Normal URIN RUTIN 19/07 Nilai Normal

Kimiawi     Sedimen    
Glukosa +- Negatif Eritrosit 120 0 - 25

Protein 1+ Negatif Leukosit 17 0 – 20

Sel Epitel 21.9 0.0 – 40.0

Bilirubin Negatif Negatif
Silinder 2.1 0.0 – 1.2
Urobilinogen Normal Normal
Bakteri 178.9 0 - 100
pH 7.0 4.5 – 8.0
Kristal 0.1 0 – 10.0
Berat Jenis 1.010 1.005 – 1.030
Yeast like Cell 0.0 0 – 25.0
Darah Negatif Negatif 10.6 0.0 – 6.0
Small round cell
Keton Negatif Negatif 0.68 0.0 – 0.5
Silinder Patologis
Nitrit Negatif Negatif 2.2 0.0 – 0.5
Mucus
Lekosit esterase Negatif Negatif 0.0 0.0 – 3.0
Sperma
Warna Yellow Colorless 17.6 3.1 – 27.0
Konduktivitas
Pemeriksaan Penunjang : EKG (17/7/21)

• Sinus Takiartimia, HR:

127x/m
• T inverted di lead V2-V5,
III, aVF
• AFRVR
Pemeriksaan EKG (24/7/21)
Hasil:
Non-sinus rythm,
75x/mnt
normoaksis
T inverted di lead V3-V5
Pemeriksaan Penunjang : Ro Thorax
(17/07/21)

Hasil :
• Infiltrat di paracardial dextra
dan perihiler sinistra
• Efusi pleura sinistra
• Oedema pulmonum
• Cor tidak valid dinilai
 CT Scan Kepala (18/7/21)

• Infark cerebri di lobus parietalis sinistra

• Tak tampak kelainan pada neurocranium maupun viscerocranium
 Transcranial Doppler (21/07/20210)
Interpretasi:
• Peningkatan resistensi vaskular sesuai gambaran arteriosklerosis
pada arteriRICA, LICA, LMCA
• Penurunan flow velocity pada arteri RACA, RPCA, LMCA, LACA, LPCA,
RVA, BA dan LVA.
 Echocardiography (22 Juli 2021)
Kesimpulan:
• LA, RA dilatasi V konsentrik hipertrofi
• Fungsi sistolik global dan segmental LV cukup dengan EF 54%
• Gangguan kinetik global
• Fungsi sistolik RV menurun
• MR moderate-severe ec iskemik
• TR severe, high probability of PH
• PR Mild
Resume Pemeriksaan
Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6
IMT= 23 (normal)
Tanda Vital : TD = 138/64 mmHg MAP =88
N=120 kali/menit, regular
RR= 20 kali/menit
Suhu= 39.1 0C
NPS = 0
Status generalis : Normal
Status neurologis : Hemiparesis dextra
Laboratorium : Peningkatan profil lipid,
NIHSS :4 peningkatan INR, AL, CRP
SSGM :2 EKG : AFRVR
MMSE : 23/28
Ro Thorax : Kardiomegali, Pulmo normal
MocaINA : 19/25
CT Scan Kepala :Infark cerebri di lobus parietalis
ADL : 18
sinistra
IADL : 14
Barthel Index : 10
Siriraj stroke score : - 0.5
 Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinis : Riwayat Somnolen cum hemiparesis dextra onset
akut
Diagnosis Topis : Capsula Interna crus posterior sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke Infark tipe kardioembolik

Diagnosis Lain : IHD, AFRVR, dislipidemia, ISK

 Penatalaksanaan
Non-Farmakologis Farmakologis
• Edukasi pasien dan keluarga • Inf NaCl 0,9% 16 tpm
terkait penyakit • Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
• Fisioterapi • Inj Ranitidin 50mg/12jam
• inj Paracetamol 1gr/8jam
• Cukupi kebutuhan cairan 30
• CPG 1x75mg
cc/kgBB/hari
• Thiamin 2x200mg
• Konsultasi gizi
• Flunarizin 1x5mg
 Konsultasi
Kardio UPD Pulmo
• Assessment : IHD, tacyaritmia curiga • Assessment : CAP cr II
AF Paroxysmal • Plan :
• Plan : - Inj Ceftriaxon 2 gr/12jam
– Ekokardiografi - Cek ks sputum
– Bisoprolol 1x5 mg
– Ramipril 1x2mg
– Warfarin 1x3mg
– Evaluasi INR/3 hari
 Prognosis
Death : ad bonam
Disease : ad bonam
Disability : ad bonam
Discomfort : ad malam
Dissatisfaction : ad bonam
Destitution : ad bonam
 Follow Up
HMRS
Hari 1 (IGD) Hari 2 (bangsal) Hari 4 Hari 5 Hari 8
17/07/2021 (17.00) 18/07/2021 (06.00) 21/07/2021 24/07/2021
20/07/2021
BLPL
Keluhan : penurunan Keluhan : kesadaran Keluhan : pusing nggliyer, Keluhan :nggliyer membaik Keluhan : kelemahan
kesadaran akut, bangun membaik, kelemahan kelemahan anggota gerak kelemahan anggota gerak anggota gerak kanan slight
ketika di rangsang suara. anggota gerak kanan slight kanan slight menetap kanan slight menetap menetap

E3V5M6, somnolen E4V5M6, CM E4V5M6, CM E4V5M6, CM E4V5M6, CM

TD: HR: 120x/m TD: 128/60 HR: 115 TD: 120/70 HR 110 TD 144/96 HR 115 TD: 125/78 HR 86
Gerak dan Kekuatan Kekuatan Kekuatan Kekuatan Kekuatan
tanpa lateralisasi 4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5
4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5 4+/4+/4+|5/5/5
Ekokardiografi Lab: Dislipidemia
Terapi
Inj Paracetamol 1gr/8jam
Inj Ranitidin 50mg/12jam
Inj Ceftriaxon 2gr/12jam
Thiamin 2x200mg PO
CPG 1x75mg
Bisoprolol 1x2.5mg
Warfarin 2x2mg
Ramipril 1x1.25mg
Flunarizin 1x5mg
Atorvastatin 1x300mg
Ramipril 1x2.5mg
TERIMA KASIH