Relevansi Penggunaan

Antibiotik Pada Penderita

COVID-19 dan Risiko
Munculnya Resistensi
Armen Muchtar
Anggota Tim PPRA/Covid Board,
Departemen Farmakologi Klinik RSUPN Dr Cipto
Mangunkusumo
COVID BOARD MEETING
KIARA ULTIMATE

SELASA, 3 NOVEMBER 2020

Kasus1.
 RIWAYAT SINGKAT
Keluhan utama : Sesak Napas
Pasien pria 65th, dirujuk dari RS AL Islam Bandung
dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 4 hari SMRS.
Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus tidak dipengaruhi oleh posisi.
Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 5 hari
SMRS. Anosmia sejak 4 hari SMRS. Demam diakui sejak 5
hari SMRS. Nafsu makan dirasakan menurun, mual ada
muntah disangkal. BAB dan BAK diakui tidak ada kelainan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien dengan riwayat batu ginjal dan nefrektomi tahun
1988. Hipertensi dan DM disangkal.
Kontak dengan pasien COVID dengan anak pasien.
ASSESSMENT
- COVID 19 + Infeksi Sekunder
-ARDS Severe
-Syok Sepsis
-Single kidney post nefrektomi (th. 1988)
-ACKD
-OMI
-Hyercoagulables state
-Hyperglcemic reactive
-Obesitas (BB = 80, TB = 165, BMI = 29,4)
-Hipoalbuminemia
 Keluhan Awal 26/10/2020 31/10/2020 02/11/20
- Sesak selama 1 minggu dan memberat dalam 4 hari terakhir
COVID Board Meeting -Hemodinamik TD 160-170/90-100 mmHg, HR 95-100
- Batuk berdahak 5 hari x/m, on NE 0.01 mcg/kg/menit dan Dobutamin 2
mcg/kg/menit
- Demam 5 hari 31/10/2020
-SpO2 89-92% SIMV 15/10/10/75%
Dipasang
CVC, ABP
. dan Intubasi .

30/10/2010
Dirujuk dari RS Al
Sesak memberat, Swab II
Swab I 31/10/20 SpO2 dengan 02/11/20
ISLAM Bandung
ke RSCM Kencana
 rawat HCU
Positif Optiflow 85-88%  Belum keluar
Kiara Masuk ICU Kiara hasil

Swab #1 31/10/20: Positif

Swab #2 02/11/20: Belum keluar hasil
LABORATORIUM
Panel 30/10 /20 31/10 /20 01/11/2020 02/11/2020 03/11/2020
DPL
17.2 / 48.3 / 6440 / 16.0/44.6/8470/25
(Hb / Hct / Leukosit - -
197000 1.000
/ Trombosit)
B/E/N/L/M 0.2/0.0/91.9/3.6/4. 0.1/0.0/88.6/4.1/7.
- -
3 2
GDS - 223 226 163 161
PCT / CRP 0.52 / 177.8 0.36 / 130.4 - 0.56/28.3
Albumin - 3.35 - 3.08
Bilirubin T/D/I - 0.49/0.31/0.18 - 0.44/0.30/0.14
SGOT 93 89 - 44
SGPT 44 45 - 38
Ureum 58.5 - - 120.6
Kreatinin (eGFR) 1.9 (36.2) 2.6 (24.8) - 1.7
PT/APTT - 1.06x/1.5x - 0.98x / 0.95x 0.9x/0.89x
Fibrinogen - 674.7 - 331.6 292.5
d-Dimer - 2730 - - -
Laktat 2.0 4.9 4.2 5.1 5
Na / K / Cl 129 / 4.2 / 98.9 131 / 4.9 / 102.0 137 / 4.0 / 102.7 137 / 4.2 / 104.3 138/4.4/104.9
Ca / Mg - 7.9 / 2.51 - 7.9/1.11/2.5
Troponin I / CK / - - 1108.6 / 1174 /
CKMB 42.1
 ANALISA GAS DARAH

AGD 30/10/20 31/10/20 01/11/2020 02/11/2020 3/11/2020

pH 7.485 7.28 7.420 7.429 7.432

pCO2 21.80 38.50 33.20 39.50 42.10

pO2 68.30 124.30 103.6 145.60 69.2

HCO3 16.60 18.40 21.70 26.40 28.30

BE -3.10 -7.10 -1.50 2.60 4.10

SO2 95.50% 99.00% 98.60% 99.90% 94.30

CD4 + CD8 (02/11/2020)

• IL6 (02/11/20) BELUM ADA HASIL

SWAB PCR SARS-CoV-2
No Tanggal Bahan Hasil ORF1ab N Gene Cq
Cq
1 31 Oktober 2020 Naso- Positif 37,4 36,0
orofaring
2 30 Oktober 2020 Naso- Positif 25,7 24,7
orofaring
Rontgen Thorax
• Rontgen thorax (30 oktober 2020) :
• Pneumonia bilateral
• Rontgen thorax (31 oktober 2020)
- Infiltrat di kedua paru, kesan bertambah
- Kanul trakea dengan tip sekitar 4,6 cm di atas carina
- CVC dengan tip di proyeksi vena kava superior
- Tidak tampak gambaran pneumotoraks, pneumomediastinum,
maupun emfisema subkutis.
 Foto Toraks
CXR 30/10/20 CXR 31/10/20
 Echo (31/10/20)
• Hipertrofi konsentrik
• Fungsi sistolik LV baik (EF 67%)
• Disfungsi diastolik gr 2
• Fungsi sistolik RV baik (TAPSE 18)
• Dilatasi RV
• TR mild moderate.
 TERAPI TERAKHIR (02/11/20):
Enteral Parenteral Inhalasi
• MC 30 ml/jam • H3 Gammaras 2.5 g IV selama 5 hari. Protokol : • Heparin 25000 u / 6
hidrasi sesuai balans cairan, premedikasi jam
• H5 Avigan 2x600 mg PO Difenhidramin 1 amp IV, Paracetamol 500 mg,
• Fluimucil 3x400 mg PO Furosemide 20 mg IV, pasang IV line baru,
• Vitamin B kompleks 2x1 kecepatan obat 50 ml/jam
tab PO • E4 Meropenem 2x1 g IV drip 3 jam
• Vit D 1x5000 UI PO • H3 Trental 2x600 mg IV
• Zinc 2x20mg PO • H3 Dexamethason 2x5 mg (rencana 5 hari dan
• Bicnat 3x2 tab dievaluasi)
• NaCl caps 3x500 mg PO • Sudah masuk Actemra 300 mg IV single dose
• Kolkisin 2 x 0.5 mg PO (31/10/2020)
• NE 0.01 mcg/kg/menit
• Dobutamin 2 mcg/kg/menit
• Lasix 2 mg/jam
• Insulin 1 u/jam
• Heparin 10.000 IU/24 jam
• Ranitidine 2x50 mg IV
• Extrace 2x1g
• Miloz 2mg/jam
• Morfin 2mg/jam
• Propofol 80 mg/jam
• Precedex 0.4 mcg/kg/jam
KONDISI TERAKHIR
(3/11/2020)
S:
Tenang dalam sedasi
O:
A : on ETT, mechanical ventilation day 3
B : Spo2 89-94% on SIMV 15/10/10/75%
C : TD 160-170/90-100 mmhg, HR 95-100, on NE 0.01 mcg/kg/menit,
Dobutamin 2 mcg/kg/menit
D : on sedasi, Morfin 2 mg/jam, Midazolam 2 mg/jam, Propofol 80 mg/jam,
Precedex 0.4 mcg/kg/jam, Oxynorm 1 mg/jam

Balans 24 jam (Furosemid 2 mg/jam)

I : 2476.92 ml
O : 1750 ml
UO : 1750 ~ 0.5 ml/kg/jam
B : 736.9 ml
PERMASALAHAN YANG AKAN
DIBAHAS
• Rencana tatalaksana lanjutan?
RESUME BOARD MEETING (31/10/2020) 1
• Kondisi pagi ini  stabil dengan topangan, urin output cukup
• Riwayat kontak erat dengan anak pasien yang terkonfirmasi
positif + gejala klinis pasien  mengarah kuat prob covid
• DIAGNOSIS : ARDS severe, prob covid + infeksi sekunder, syok
sepsis
• Actemra sudah diberikan kemarin single dose
• Pertimbangan pemberian IVIG  apabila diberikan dalam fase
awal perburukan, hasilnya lebih baik, IVIG juga ada peranan
untuk kondisi syok sepsis
• Forum covid board setuju untuk pemberian ivig
• monitoring balans cairan jika diberikan ivig
RESUME BOARD MEETING (31/10/2020) 2

• Rencana prone position  saran echo terlebih dahulu

untuk evaluasi fungsi jantung KANAN, IVC  rencana
echo sore hari ini
• Langkah diagnostik jika hasil swab 2x negatif 
bronkoskopi bal + sputum (PCR sars cov2, tb, kultur
resistensi mikroorganisme), swab rektal
 resume
• LAKi2, 65 thn, covid confirmed severe, ards, syok sepsis
• klinis : kesan perbaikan, walaupun masih membutuhkan Fio2 tinggi
• hemodinamik stabil, dengan topangan dosis rendah
• Prone position belum dilakukan, terkait kondisi jantung (disfungsi jantung kanan & curiga
miokarditis)
• Produksi urine masih kurang, cairan masih dibatasi
• cd4 rendah --> perlu dievaluasi penyebab immunocompromised, kotrimoksazole
profilaksis 1 x 960 mg, cek ldh + tb (gen x pert, igra) + aspergillus (galaktomanan serum) +
CMV
• F.up hasil biakan sputum dan darah. Periksa serial WBC, PCT, CRP?
• indikasi pengecekan cd4 & cD8 --> Pasien dengan banyak komorbid, lansia, omi, rencana
pemberian IVIG, dan menilai prognosis
• saran : cek urinalisis
 Kasus 2:
IDENTITAS
• Nama : Tn. M
• Jenis Kelamin/Umur : L, 44 thn
• NRM : 449-91-17
• MRS : 24 Oktober 2020
• Lama rawat : 11 hari
• Ruang rawat : HCU Kiara
• DPJP : dr. Arif Mansjoer,
SpPD-KKV, KIC
ASSESMENT
1. Confirmed Case COVID 19 (severe)
2. Hipertensi TD terkontrol
3. Hepatitis B
4. HIperglikemia reaktif
5. Hiponatremia
 PERJALANAN
PENYAKIT

24/10/2020 25/10/2020 29/10/20 2/11/2020

(3 hari SMRS) Swab PCR positif Swab PCR 31/10/2020 Sesak berkurang.
Keluhan awal: Rawat lt 6 Kiara positf
Sesak Saat ini on NRM
demam sejak 3 memberat. 10 lpm.
hari SMRS. nyeri
tenggorokan, dengan simple BAK spontan
pilek, hidung mask 8lpm dengan produksi
tersumbat dan satruasi 96% urin 600 ml/8jam
batuk sesekali. Pindah HCU
Hipertensi, DM, medik.
jantung disangkal.
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
24/10/20 31/10/20 2/11/20
DPL 16,2/46,6/6.940/269 16,1/44,4/8.390 16/44,9/6.840/4
.000 /302.000 06.000
B/E/N/L/M 0,4/0,1/84,7/9,2/5,6 0,1/0,0/94,2/4,2 0,1/0,0/88,7/5,1
NLR: 9,17 /1,5 /6,1
NLR: 22,57 NLR: 17,31
PT 10,5(11,0)
APTT 36,2(31,9) 32,0(32,7)
D-dimer 240 310
AGD 7,472/26,3/187,8/19
,4/99,5
Na / K / Cl 132/4,1/99,6
GDS 136
Ur/ Cr/ eGFR 31,6/`1 eGFR: 91,1 /0,7 eGFR:
114,8
 (24/10/20) (2/11/20)

- Opasitas di lapangan tengah

bawah paru bilateral terutama
Suspek infiltrat di lapangan atas paru kanan, kesan pneumonia.
kiri, .
SWAB PCR SARS-CoV-2
No Tanggal Bahan Hasil ORF1ab N Gene Cq
Cq
1 25 Oktober 2020 Naso- Positif 18 17
orofaring
2 29 Oktober 2020 Naso- Positif 27,1 26,1
orofaring
TERAPI TERAKHIR
• Drip heparin 10.000 unit per 24 jam.
• Levofloxacin 750mg/24 jam (iv) E-1
• Azitromisin E-5  stop
• Avigan 2x600mg H-3
• Dexamethason 2x5mg (iv) H-3
• Actemra 400 mg IV (pagi ini rencana masuk)
• Fluimucyl 1x1200mg (iv)
• Novorapid Correction Dose kel-3
• Lansoprazole 1x30mg (po)
• Extrace 1x1000 mg (iv)
• Zinc 1x20mg (po)
• Kolkatriol2x0.25mcg
• Amlodipin 1x5mg (po)
• Rencana masuk plasma konvalesen menunggu donor baru ada hari Rabu.
KONDISI TERAKHIR
S: Sesak nafas berkurang.
O : TD = 132/85
N = 100 x/m
RR = 28x/m
Tax = 36,8
SpO2 = 98% NRM 10lpm
PERMASALAHAN YANG AKAN
DIBAHAS
• 1. Tatalaksana selanjutnya, rencana pemberian
antiinflamasi
RESUME
• Laki-laki, 44 tahun, hari rawat ke-11, COVID severe
• Saat ini klinis perbaikan
• Hasil IL-6 tinggi --> rencana masuk Actemra
• Saran : evaluasi penggunaan antibiotik (antibiotic
stewardship)
• Saran : IVIG
• Pemberian Actemra --> ada kendala di mekanisme acc
Direksi, usul alur dipersingkat
TERIMA KASIH