PERUBAHAN PARADIGMA PADA

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
TEMPAT/TGL LAHIR :PURWOKERTO, 21 JULI – 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012/Th 2012-2015
3. Dewan Pembina MKEK IDI Pusat
4. Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
5. Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
6. Dewan Penyantun RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENGALAMAN ORGANISASI
7. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008
8. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-2010
9. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010
PENDIDIKAN:
10. SI dan Dokter Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
11. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
12. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
 PENGALAMAN KERJA
1. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
2. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
3. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
4. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
5. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
6. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb- Juli 2010)
 Standar
Akreditasi Nasional
Versi 2012
 Akreditasi Dalam UU no 44
tentang RS
PASAL 40
 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU

1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd Edition
December 2007, International Society for Quality in
Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation Standards
for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.

5
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

6
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

7
Perubahan Paradigma
Standar Akreditasi Baru
1. Tujuan akreditasi: QUALITY AND SAFETY
2. Standar akreditasi: MEMENUHI kriteria –kriteria
internasional dan bersifat dinamis
3. Peran Direktur sangat sentral
4. PATIENT CENTRE CARE
5. PATIENT SAFETY
6. CONTINUITY OF CARE
7. CONTINOUS QUALITY IMPROVEMENT
8. Pedoman dan cara survei akreditasi  TRACER
METHODOLOGY ( METODE TELUSUR)
9. Kepatuhan terhadap SPO,Standar dan etika Profesi
 PERUBAHAN CARA DAN PROSES
SURVEI
METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
OPERASI SALAH SISI
OPERASI SALAH ORANG
TIME OUT
 ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
 TELAPAK TANGAN
 PUNGGUNG TANGAN
 SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
 PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) HAND RUB : 20-30 DETIK
 SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
 KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 19
  Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA

SETIAP STAF KLINIS HARUS

MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT
FOR HAND HYGINE
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
DAN PROSEDUR
UU RS Pasal 13
 (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan
 Standar profesi
 Standar pelayanan rumah sakit
 Standar prosedur operasional yang berlaku
 Etika profesi
 Menghormati hak pasien dan
 Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan

terhadap Standar Prosedur oprasional
UU RS
Pasal 32 Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan

Pasal 29
RS harus melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam
melaksanakan tugas
UU PRAKTIK KEDOKTERAN
PASAL 44
(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur dengan peraturan Menteri.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR

1438/MENKES/PER/IX/2010
TENTANG STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
KESELURUHAN PROSES SURVEI
 Kegiatan Survei

JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR

TEMPAT TIDUR SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
RS (MJ) (MD) (PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan:
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah

sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan
bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi rumah sakit.

................................,...........................
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
PEDOMAN PENILAIAN
Setiap elemen penilaian (EP) dari
sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
 Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu
memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN
penilaian

 * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM

PERSEN (%)
 ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0) 
 Skor “Tercapai Penuh” (TP)
NILAI 10

 Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila

jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan
yang diminta di Elemen Penilaian.
 Dengan ketentuan sbb:
 Jika 80% atau lebih dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya,
8 dari 10) dipenuhi
 Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah
sebagai berikut :
 DATA/kegiatan : Survei awal :selama 4 bulan =10

 Skor “Tercapai Sebagian” (TS)
Nilai 5
 Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila
jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang” dari
persyaratan yang diminta di EP.
 Dengan ketentuan sebagai berikut :
 Jika 30% sampai 79 % (misalnya , 3 sampai 7 dari 10) dari
temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen
 Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan
di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus
ada
 Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah
sbb ;
 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari
survei awal
 Skor “Tidak Tercapai” (TT)
Nilai 0
 Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya
adalah ‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan
dari EP.
 Dengan ketentuan sebagai berikut :
 Dengan ketentuan sebagai berikut :
 Jika < = 29% dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen
 Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
 Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
 Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;
 Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari
survei awal
Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

 Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan”

jika persyaratan dari EP tidak dapat
diterapkan di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak
melakukan pelayanan HIV/AID)
 Skor : 10
MANFAAT AKREDITASI
Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan
dan budaya kualitas di RS ,  RS akan senantiasa berusaha
meningkatkan mutu pelayanan:

1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat thd RS

2. Menyediakan lingkungan kerja yang lebih aman dan efisien
bagi karyawannya
3. Sebagai modal negosiasi dengan pihak asuransi
kesehatan/Payer
4. Lebih mendengarkan/Menghormati hak hak pasien dan
keluarga serta melibatkan mereka sebagai partner dalam
proses pelayanan
5. Membangun learning culture dari laporan-laporan IKP
untuk perbaikan sistem
 Akreditasi Sebagai Upaya
Peningkatan Mutu Berkesinambungan
SURVEI VERIFIKASI
AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI

SURVEI VERIFIKASI

AKREDITASI
SURVEI VERIFIKASI
P
e
n

PPS

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
TAHUN
 KELULUSAN AKREDITASI RS STANDAR VERSI 2012
No. BAB AKREDITASI TINGKAT
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
1.   Sasaran Keselamatan Pasien Rumah        
D Sakit (SKP)
A Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Nilai 4 bab dasar Nilai 4 bab dasar ≥ Nilai 4 bab dasar ≥  
2.
S ≥ 80 % (min 80 % 80 % (min 80 % ) 80 % (min 80 % )  
A Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
3.
R )  
  Peningkatan Mutu dan Keselamatan
4.  
Pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)  
5.      
Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan  Nilai semua bab
6.      
(APK) ≥ 80 %
Asesmen Pasien (AP)      
7. (min 80 %)
Pelayanan Pasien (PP) Nilai 11 bab Ada 4 bab nilai ≥ Ada 8 bab Nilai ≥
8.  
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) lainnya 80 % 80 %
9.
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) STANDAR≥ 20 % YANG
 
(min 80 %) NILAINYA (min 80 %)
Nilai 3 bab lainnya
(min 20 %)
11. ANTARA
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
60  % SD ≥ 20 % 80%
Nilai 7 bab lainnya
DAPAT
≥ 20 %
(min 20 %) DI
12.
LAKUKAN SURVEI ULANG
(min 20 %)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
13.
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
14.

15.
(TKP)
Manajemen Fasilitas dan KeselamatanMINIMAL
(MFK) 3 BULAN KEMUDIAN
  Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4 (empat)
  bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % dan 11 bab
  lainnya tidak ada yang kurang dari 20 % maka rumah sakit diberi waktu
SURVEI ULANG
(RE – SURVEI) untuk melakukan perbaikan dan kemudian dilakukan survei ulang. Survei
ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam)
bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS. Jumlah
surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantung jumlah bab dasar
yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya rumah sakit.
 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER

METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit
 SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-
BUKTI IMPLEMENTASI
CONTOH
 Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan
melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
 Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung
paru (RJP/CPR)
 Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan
sesuai standar WHO
 Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan
menerma perintah lisan/via telepon
 Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber
aslinya
 Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium
 WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
 Tujuan
 MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH
SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
 Direktur Utama rumah sakit.
 Para Direktur rumah sakit
 Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
 Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.
 Ketua Komite Medis.
 Komite mutu
 GUNAKAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

 TELAPAK TANGAN
 PUNGGUNG TANGAN
 SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
 PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) HAND RUB : 20-30 DETIK
 SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
 KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
IMPLEMENTASI DAN KEPATUHAN TERHADAP
KEBIJAKAN DAN STANDAR MENJADI DASAR BAGI
PELAYANAN YANG BERKUALITAS

Contoh diantaranya adalah staf/staf klinis mampu

memperagakan:
 Menggunakan APAR secara benar
 Cuci tangan dengan standar WHO dan patuh terhadap five
moment for hand hygine
 Identifkasi pasien dengan benar sebelum memberikan
Pelayanan kepada pasien
 Read back
 RJP/CPR
 dll
QUESTION ?
TERIMA KASIH