MINI CEX

Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 63 tahun
Tanggal lahir : 01 Juli 1965
Alamat : Dusun krajan, gunung malang, Jember
Pekerjaan : Petani
No RM : 338522
Tanggal MRS : 8 Maret 2022
Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2022
 Subjektif
Keluhan Utama : Kencing berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi Jember pada 08 Maret 2022 dengan keluhan kencing berdarah sejak 5 hari. Pasien
mengatakan setiap kencing berdarah, dan kencing disertai darah dari awal hingga selesainyanya kencing. Pasien juga mengeluhkan sulit
kencing. Keluhan sulit kencing sudah berlangsung selama 1 bulan. Pasien mengaku harus mengejan ketika kencing, serta terasa nyeri
dan panas saat kencing. Pancaran kencing pasien juga lemah, pancaran masih ke arah depan. Pasien mengatakan hampir setiap
kencing keluarnya terputus-putus dan beberapa kali kencingnya menetes saat sudah selesai. Pasien sering bolak-balik ke kamar mandi untuk kencing
karena merasa tidak lega setelah kencing. Pasien bisa kencing 1x dalam 2 jam namun volumenya sedikit. Pasien juga sering tidak bisa menahan kencingnya. Saat malam hari, pasien sering terbangun
untuk kencing. Pasien bisa BAK 3x dalam 1 malam. Keluhan sulit kencing ini tidak mereda meskipun pasien mengubah posisi saat kencing. Pada saat sulit
kencing tersebut pasien mengaku adanya nyeri nyut-nyutan pada bagian perut bawah. Setelah terpasang selang kateter, pasien mengaku
kencingnya dapat keluar dengan lancar dan nyeri di bagian perut bawah meredah. Pasien juga mengaku merasa adanya nyeri hilang
timbul di daerah pinggang. Nyeri didaerah pinggang dirasakan ketika sedang bekerja di sawah dan mereda ketika istirahat. Pasien
menyangkal adanya demam, mual ataupun muntah. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada daerah perut dan area genital, tidak
pernah keluar nanah dari kemaluan dan menyangkal riwayat kencing berpasir. Pasien menyangkal Riwayat BAB berdarah serta mengaku
tidak ada gangguan BAB. Pasien juga tidak merasa mengalami penurunan berat badan.
ANAMNESIS
 PEMERIKSAAN FISIK
(STATUS GENERALIS)
PEMERIKSAAN STATUS UROLOGI
 Subjektif
RPD Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Operasi (-)

RPK Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti pasien. Riwayat
kanker (-)
RPO Pasien tidak pernah berobat terkait keluhan yang dialami
Riw. Alergi Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu maupun alergi
terhadap makanan dan minuman
Riw. Sosio- Pasien bekerja sebagai petani. Pasien sering menahan kencing terutama saat bekerja di sawah.
ekonomi Pasien tinggal tidak di daerah pegunungan atau berkapur. Pasien mengaku jarang minum, biasa
meminum air yang direbus matang dengan jumlah 3-5 gelas sehari. Pasien biasa mengonsumsi
kopi 2x sehari. Pasien juga merokok sejak 35 th yll.
 Pemeriksaan Fisik (Status Generalis)
TTV GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 82x/menit
Tax : 36,4°C
SpO2 : 97%, tanpa bantuan oksigenasi

Kepala Leher Ukuran : normochepal

a/i/c/d : -/-/-/-
Mata : pupil bulat +/+, isokor 3mm/3mm, RC +/+
Telinga : sekret (-), serumen (-), bleeding (-)
Hidung : secret (-), bleeding (-),
Leher : pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik (Status Generalis)
Thorax Inspeksi : Gerak dinding dada simetris (+), Retraksi (-/-), jejas (-), pulsasi ictus cordis (-)
Palpasi : Pulmo : Fremitus raba +/+, Krepitasi (-)
Cor : Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL Sinistra
Perkusi : Pulmo : Sonor di seluruh lapang paru
Cor : Batas jantung dbn
Auskultasi : Pulmo : Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Rhonki -/-
Cor : S1S2 tunggal, e,g,m: -/-/-

Abdomen Inspeksi : Abdomen Flat, jejas (-)

Auskultasi : BU (+), 8x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soepl, defans muscular (-), Nyeri tekan (+) regio supra pubis

Ekstremitas Atas Akral Hangat +/+, Oedema -/-

Ekstremitas Bawah Akral Hangat +/+, Oedema -/-

Turgor Kulit: Normal

 Pemeriksaan Fisik Khusus (Status Urologis)
Regio flank dextra et sinistra
I : benjolan (-/-), luka bekas operasi (-/-)
P: nyeri ketok ginjal (+/+), nyeri palpasi (-/-)
Regio suprapubik
I: jejas (-), benjolan (-)
P: VU kesan penuh, nyeri tekan (+), masa (-)
P: Redup
Regio genitalia
Skrotum dalam batas normal, testis teraba, nyeri (-), MUE normal, discharge (-), terpasang kateter urin

Rectal Toucher:
1. Tonus muskulus sfingter ani (+) kuat
2. Ampula tidak kolaps
3. Tidak ada excess mukosa
4. Teraba massa prostat membesar, simetris, permukaan rata tidak berdungkul, konsistensi kenyal, pool atas tidak teraba,
sulcus medianus teraba
5. Reflek Bulbocavernosus normal (+)
6. nyeri tekan (+)
7. Tidak teraba feses
8. Tidak terdapat darah

Pemeriksaan Bimanual:
Nyeri tekan (+), tidak teraba masa
Skrining IPSS

Total Skor IPSS : 30

Gejala: Berat
 Initial Assessment
Susp Tumor buli + Benign prostat hiperplasia

dd.