DIAGNOSA KEPERAWATAN

1
TIU: mahasiswa mampu memahami dan
dokumentasi diagnosa keperawatan

TIK:
1) Mahasiswa mampu menjelaskan pentingnya
pencatatan diagnosa keperawatan
2) Mahasiswa mampu menjelaskan rumusan
diagnosa keperawatan
3) Mahasiswa mampu menjelaskan standart diagnosa
keperawatan
4) Mahasiswa mampu menjelaskan petunjuk
pencatatan diagnosa keperawatan
5) Mahasiswa mampu melakukan pencatatan
diagnosa keperawatan
2
Definisi
Pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau risiko
perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah dan mengubah.

3
Keputusan klinik mengenai respon
individu (klien dan masyarakat) tentang
masalah kesehatan aktual atau potensial
sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat (NANDA)

4
Perbedaan
Diagnosis Medis Diagnosa Keperawatan
• Fokus : Faktor-faktor  Fokus : reaksi/respon klien
pengobatan penyakit terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan
• Orientasi : Keadaan medis/lainnya
patologis  Orientasi : kebutuhan dasar
• Cenderung tetap, individu
mulai sakit sampai  Berubah sesuai perubahan
sembuh respon klien
• Mengarah pada  Mengarah pada fungsi
tindakan medis yang mandiri perawat dalam
sebagian dilimpahkan melaksanakan tindakan dan
kepada perawat evaluasinya
 Diagnosa keperawatan
• Diagnosa medis
melengkapi diagnosa medis
melengkapi diagnosa
keperawatan

5
PENTINGNYA PENCATATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Identifikasidomain masalah kesehatan

pasien dan penyebabnya
Pertimbangan tanggung jawab dan
tanggung gugat perawat
Mekanisme reimbursement aktivitas
keperawatan yang berhubungan dengan
diagnosa keperawatan

6
 Langkah-Langkah menentukan
Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi dan analisa data

2. Interpretasi data
3. Validasi data
4. Perumusan diagnosa keperawatan
Algoritma 1
menentukan masalah keperawatan atau bukan

8
Algoritma 2
Jika masalah keperawatan, tentukan tipe diagnosa mana

9
Rumusan Diagnosa Keperawatan

10
AKTUAL
Menjelaskan masalah yang sedang terjadi
saat ini dan harus sesuai dengan data
klinik yang diperoleh
Unsur PES
S-nya (symptom) harus memenuhi
kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian
kriteria minor dari pedoman diagnosa
NANDA
Baca di pencatatan diagnosa aktual

11
RESIKO
Menjelaskan masalah kesehatan yang
akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi
Pemilihan resiko atau resiko tinggi
tergantung kerentanan
Penulisan: 2 part P + factor
resiko
Contoh : Resiko aspirasi dibuktikan dengan
tingkat kesadaran menurun

12
PROMKES
Pernyataan tentang masalah yang diduga
masih memerlukan data tambahan
Unsur P (yang perlu data tambahan) +
tanda/gejala
Perawat dituntut untuk berpikir kritis dan
mengumpulkan data tambahan yang
dibutuhkan

Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala

Contoh: kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal
13
STANDART DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ikutipenulisan diagnosa keperawatan
sesuai tipe/rumusannya untuk
mendapatkan tipe pernyataan diagnostik
yang benar
Sesuai kebijakan organisasi profesi
(SDKI))

14
PETUNJUK PENCATATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tulis masalah atau perubahan status pasien

Pastikan bahwa masalah didahului etiologi dan
dihubungkan dengan kata “berhubungan dengan”
Jika diikuti dengan penyebab, maka dihubungkan
dengan kata “dimanifestasikan dengan/ditandai
dengan”
Tulis dengan istilah umum yang digunakan
Gunakan bahasa yang tidak memvonis

15
PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
AKTUAL
Dicatat menjadi diagnosa keperawatan aktual jika
memenuhi komponen:
Definisi: deskripsi tentang diagnosa
Batasan karakteristik: tanda (subyektif dan
obyektif) mayor (80-100%) dan minor (50-79%)
yang muncul
Faktor yang berhubungan: penyebab masalah
terdiri dari:
◦ Patofisiologi
◦ Tindakan yang berhubungan (alat, obat)
◦ Situasional (lingkungan, personal)
◦ Maturasional (tingkat kematangan anak s/d lansia)

Rumus PES
16
 Contoh Diagnosa Keperawatan Aktual (PES):
kehilangan cairan secara
Kekurangan volume cairan tubuh Berhubungan
abnormal
PROBLEM dengan
ETIOLOGI (dari unsur
Patofisiologi)
P
T Ditandai
dengan
S
M

muntah diare, penurunan turgor kulit, mukosa kering

SIGN & SYMPTOM

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi, dyspnea, gelisah

Back to actual
17
PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO
 Dicatat menjadi diagnosa keperawatan resiko jika
memenuhi komponen:
 Definisi: deskripsi tentang diagnosa
 Batasan karakteristik: tanda (subyektif dan obyektif)
mayor (<80%) dan minor (<50%) yang muncul
 Faktor yang berhubungan: penyebab masalah terdiri
dari:
◦ Patofisiologi
◦ Tindakan yang berhubungan (alat, obat)
◦ Situasional (lingkungan, personal)
◦ Maturasional (tingkat kematangan anak s/d lansia)

18
 Contoh Diagnosa Keperawatan Resiko (PE):

Resiko kerusakan integritas kulit Berhubungan Efek terapi radiasi pada sel epitel
PROBLEM dengan ETIOLOGI (dari tindakan yang
berhubungan)

P
T
S
M

Resiko kerusakan integritas kulit b.d dengan efek terapi radiasi pada sel epitel

Back to risk

19
Daftar Pustaka
Capernito, Lynda Juall. 2000. Nursing Diagnoses
to Clinical Practice. Philadelphia: JB Lippincott
De Laune, Sue and Ladner, Patricia. 2002.
Fundamental of Nursing: Standart & Practice.
2nd edition. USA: Delmar
Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir
Kritis. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

20
21