KELUARGA DENGAN ANAK BALITA YANG

TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF DAN

KELUARGA YANG TIDAK MENERAPKAN
PHBS
Data Hasil Kunjungan Rumah
DATA/IDENTITAS UMUM KELUARGA

DATA KEPALA KELUARGA

Nama KK Tn.A

TTL Mamboro, 22 Maret 1992

Jenis Kelamin Laki-laki

Pendidikan terakhir SMU

Pekerjaan utama Wiraswasta

Pekerjaan tambahan -

Agama Islama

Suku/Kebangsaan Kaili
Next
DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dengan Umur JK* Suku Pendidikan Pekerjaan

o KK terakhir saat ini

1. Tn.A Suami 29 Thn Lk Kaili SMU Wirawasta

2. Ny.I Istri 28 Thn Pr Jawa S1 IRT

 

3. By.K Anak 1 Thn 7 Lk      

  Bln
DENAH RUMAH DAN LOKASI RUMAH

Lokasi Rumah Tn.Adriansyah terletak Di BTN Green

Tandame Jl. Tandame Kelurahan Mamboro Kecamatan
Palu Utara
DATA WAWANCARA DAN OBSERVASI IDENTIFIKASI MASALAH
KELUARGA BERBASIS INTERPROFESIONAL EDUCATION DAN
INTERPROFESIONAL COLLABORATION (IPE-C) POLTEKKES
KEMENKES PALU

Kabupaten/Kota Palu Nomor Register  

Kecamatan Palu Utara Tanggal wawancara 08 Desember 2021
Desa/Kelurahan Mamboro Kelompok 22 (Daring)
Dusun/RT/RW   Pewawancara :
Alamat rumah Jl.Tandame, BTN
1. Annisa Sekar Lestari
Green Tandame
2. Rizky Nur Fadila

3. Vivi Kurotu A’yuni

Fasilitas yankes   Responden yang Ibu Iftitah

diwawancarai
DATA/IDENTITAS UMUM KELUARGA
•DATA KEPALA KELUARGA

Nama KK Tn.A
TTL Mamboro, 22 Maret 1992
Jenis Kelamin Laki-laki

Pendidikan terakhir SMU

Pekerjaan utama Wiraswasta
Pekerjaan tambahan -
Agama Islama
Suku/Kebangsaan Kaili
 DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nam Hub Umur JK* Suku Pendidik Pekerjaa

a dengan an n saat
KK terakhir ini

1. Tn.A Suami 29 Lk Kaili SMU Wiraswa

Thn sta

2. Ny.I Istri 28 Pr Jawa S1 IRT

  Thn
3. By.K Anak 1 Thn Lk      
  7 Bln

*JK = Jenis Kelamin

 DATA KESEHATAN KELUARGA
1. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
SARANA JAMBAN KELUARGA
1. Apakah bapak/ibu memiliki jamban keluarga/WC ?
a.Ya (Lanjut No. 4) b. Tidak (Lanjut No. 2)
2. Bila tidak, selama ini bapak/ibu /keluarga membuang kotoran dimana ?
Sungai
b. Selokan air c. Drainase
d. Lain-lain, sebutkan ................
3. Alasan tidak memiliki jamban
a. Tidak ada biaya b. Tidak tahu cara membuatnya
c. Tidak tahu manfaatnya c. Lain-lain, sebutkan ................
4. Bila ada jamban, jamban jenis apa ?
a. Leher angsa b. Cemplung c. Plensengan
d. Jamban umum (MCK) c. Lain-lain, sebutkan ................
5. Bila ada jamban, bagaimana kondisinya (observasi) ?
a. Baik dan digunakan b. Rusak
c. Baik, tidak digunakan d. Lain-lain,
6. Berapa meter jarak pembuangan kotoran dengan SPT/SGL/Sumber air ?
a. ≥ 10 m b. < 10 m
SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH (PAB)
7. Apakah bapak/ibu mempunyai sarana PAB ?
a. Ya (lanjut ke nomor 10) b. Tidak (Lanjut no. 8)
8. Jika tidak, bapak/ibu mendapatkan air dari mana ?
a. Sungai b. Kolam
c. Lain-lain, sebutkan ..............
9. Sebutkan alasan tidak memiliki sarana PAB
a. Tidak mempunyai biaya
b. Tidak tahu cara membuatnya
c. Lain-lkain, sebutkan ...........
10. Jika ada, jenis sarana PAB apa yang bapak/ibu gunakan ?
a. SGL b. SPT c. Perpipaan
d. PMA e. SPT + pompa mesin f. SGL pompa mesin
g. PDAM
11. Berapa jarak dari rumah sampai ke sarana air bersih ?
a. < 10 m b. > 10 m c. 5 m
12. Berapa jarak sarana air bersih dari jamban keluarga/septic tank ? (observasi)
a. < 5 m b. 5 10 m c. > 10 m
13. Bila ada sarana, bagaimana kondisi fisiknya ? (observasi, berdasarkan persyaratan masing-masing jenis sarana PAB).
a. Baik (memenuhi syarat) b. Kurang baik
14. Bagaimana kualitas fisik air yang digunakan (observasi) ?
a. Air tampak jernih b. Air tampak berwarna
c. Air berbau d. Air keruh
PENGELOLAAN SAMPAH
15. Dimanakah keluarga bapak/ibu membuang sampah ?
a. Sungai b. Samping rumah
c. Sembarang tempat d. Halaman rumah /dibakar.
e. Tempat penampungan sementara (disediakan oleh pengelola)
16. Sebutkan alasan keluarga membuang sampah di sungai atau sembarang tempat !
a. Mudah dilaksanakan/praktis b. Tidak mengeluarkan biaya
c. Lain-lain, sebutkan Tidak ada tempat sampah
17. Apakah bapak/ibu tahu dampak yang ditimbulkan akibat membuang sampah di sungai ?
a. Ya (tahu) b. Tidak tahu
18. Jika ya, sebutkan
a. Mencemari air sungai b. Mengurangi estetika/pemandangan
c. Pendangkalan air sungai d. lain-lain, sebutkan .
19. Apakah bapak/ibu tahu dampak yang ditimbulkan, akibat membuang sampah di sembarang tempat ?
a. Ya (tahu) b. Tidak tahu
20. Jika ya, sebutkan
a. Menjadi tempat berkembang biaknya serangga (nyamuk, lalat)
b. Menimbulkan bau
c. Mengurangi estetika
d. Mengakibatkan banjir
21. Sebelum dibuang, apakah sampah yang dihasilkan ditampung terlebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisi tempat penampungan sampah yang digunakan (observasi) ?
a. Baik (ada tutup) b. Tidak baik
PENGELOLAAN AIR LIMBAH RT
23. Dimana dialirkan air pembuangan yang berasal dari dapur dan kamar mandi?
a. Saluran terbuka dan diresapkan b. Pipa dan diresapkan
c. Pipa dan dialirkan ke drainase d. Permukaaan tanah
24. Bila ada sarana, bagaimana kondisi sarana tersebut (observasi) ?
a. Baik/memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat
25. Apakah bapak/ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
26. Bila ya, apa pengaruh yang ditimbulkan ?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Tempat berkembang biaknya vektor dan bibit penyakit
c. Dapat mencemari sumber air
d. Menyebabkan halaman jadi kotor
1) KESEHATAN IBU HAMIL
Tidak Terdapat Ibu Hamil

2) KESEHATAN BAYI DAN BALITA

ASI dan MP-ASI (khusus untuk Anggota RT umur 0 – 23 bulan

Pertanyaan Nomor 42 – 45 untuk mengetahui pelaksanaan IMD oleh ibu

 
27. Apakah ketika anak baru lahir , diletakkan secara tengkurap di dada atau perut ibu tanpa ada penghalang (kulit bayi
melekat pada kulit ibu)?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 46)
28. Jika ya, berapa lama proses pelekatan kulit anak dan kulit ibu tersebut berlangsung?
a. < 1 jam b. ≥ 1 jam
29. Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan?
a. < 15 menit d. 1 jam - < 24 jam
b. 15 - < 30 menit e. ≥ 24 jam
c. 30 menit - < 1 jam
30. Apakah pada saat proses pelekatan tersebut , anak sempat menghisap putting susu ibu?
a. Ya (lanjut ke nomor 47) b. Tidak (lanjut ke nomor 46)
31. Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu) untuk yang pertama kali
setelah bayi dilahirkan?
a. < 1 jam (lanjut ke nomor 47)
b. 1 jam - < 24 jam (lanjut ke nomor 47)
c. 24 jam atau lebih (lanjut ke nomor 47)
d. Belum pernah (lanjut ke nomor 48)
e. Tidak pernah (lanjut ke nomor 48)
f. Tidak tahu (lanjut ke nomor 48)
 
Pertanyaan Nomor – untuk mengetahui implementasi ASI eksklusif oleh ibu
32. Apakah sebelum anak mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap puting susu ibu) , anak pernah
diberikan makanan/minuman selain ASI?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 50)
33. Apa jenis makanan/minuman yang pernah diberikan kepada anak ibu?
a. Susu formula g. Kopi/air kopi
b. Susu non formula h. Teh manis
c. Madu/air madu i. Air putih
d. Air gula j. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin k. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/Air santan l. Makanan padat yang dihaluskan (nasi, biskuit)
34. Apa alasan makanan/minuman tersebut diberikan kepada anak?
a. ASI belum keluar f. Disuruh petugas kesehatan
b. Anak sakit g. Disuruh orang tua/mertua/saudara
c. Anak tidak bisa menyusui h. Anak angkat
d. Ibu sakit/meninggal i. Lainnya, sebutkan ASInya Sedikit
e. Rawat pisah

35. Apakah saat ini anak masih diberi ASI?

a. Ya c. Belum pernah (lanjut ke nomor 66)
b. Tidak (lanjut ke nomor 62) d. Tidak pernah (lanjut ke nomor 66)

36. Apakah dalam 24 jam terakhir ini, anak hanya mendapatkan ASI saja (tidak diberi minuman/cairan) atau makanan lain
selain ASI?
a. Ya b. Tidak
37. Apakah sejak lahir sampai saat sekarang, anak pernah diberi minuman (cairan) atau makanan lain selain ASI?
a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Nomor 53 – 54 untuk mengetahui pemberian MP-ASI pada anak

38. Pada umur berapa, balita pertama kali mulai diberi minuman (cairan) atau makanan selain ASI?
6 bulan
39. Apa jenis minuman (cairan) atau makanan lain selain ASI yang pertama kali mulai dberikan kepada
anak pada umur tersebut (lanjutan pertanyaan nomor 53)?

a. Susu formula h. Kopi/air kopi

b. Susu non formula i. Teh manis
c. Madu/Air madu j. Air putih
d. Air gula k. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin l. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/santan m. Makanan padat yang dihaluskan
g. Lainnya, sebutkan Sun

40. Apakah anak sudah tidak diberi ASI (tidak disusui lagi)?
a. Ya b. Tidak

41. Sejak kapan anak tidak diberi ASI (tidak disusui lagi) ?
0 bulan
 PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (ART umur 6 – 59 bulan)

Pertanyaan Nomor 42 – 46 untuk mengetahui apakah balita pernah memperoleh program PMT untuk
balita kurus
42. Apakah selama tahun 2020 sampai saat ini, anak pernah mendapatkan PMT?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 47)
c. Tidak tahu (lanjut ke nomor 62)

PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A (ART umur 6 – 59 bulan)

Pertanyaan nomor 47 – 76 untuk mengetahui pemberian kapsul vitamin A pada anak
47. Apakah bulan Februari 2020 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul vitamin A warna biru? (pertanyaan untuk anak umur 6 – 11
bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah

48. Apakah bulan Februari 2020 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul vitamin A warna merah? (pertanyaan untuk anak umur ≥ 12
bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah
 PENIMBANGAN DAN KEPEMILIKAN KMS BALITA (ART umur 0 – 59 bulan)

49. Apakah anak memiliki KMS (baik di dalam buku KIA ataupun KMS tersendiri)?
a. Ya, ada dokumen
b. Ya, menurut pengakuan ibu
c. Tidak
50. Apakah anak pernah ditimbang?
a. Ya b. Tidak (lanjut nomor 78)
51. Dimana biasanya anak ditimbang?
a. Posyandu e. RS
b. PAUD f. Rumah
c. Puskesmas/pustu/polindes g. Lainnya, sebutkan ……………………………..
d. Dokter/bidan/perawat praktek
52. Berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir?
6 kali
53. Sumber informasi hasil penimbangan 6 bulan terakhir.
a. KMS/buku KIA/register penimbangan
b. Pengakuan ibu/kader
 RIWAYAT SAKIT ANAK (ART umur 0 – 59 bulan)

69. Apakah dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir anak mengalami sakit?
a. Ya b Tidak

70. Apa gejala pertama yang terlihat waktu anak sakit?

a. Demam d. Sakit perut
b. Batuk e. Sesak nafas
c. Diare f. Lainnya, sebutkan FLU

71. Apakah anak dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan?

a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 74)

74. Jika tidak dibawa kefasyankes, apa upaya keluarga untuk mengobati anak sakit?
a. Pengobatan ramuan di rumah
b. Dibawa ke dukun/keluarga
c. Lainnya, sebutkan Membeli Obat Di Apotik
 RIWAYAT IMUNISASI ANAK ( ART Umur 0 – 9 bln)

75. Isilah jenis imunisasi yang sudah diberikan pada anak

No Jenis Imunisasi Ya Tidak Keterangan

1. BCG √    

2. DPT-HB I √  

3. DPT – HB II √  

4. DPT – HB III √  

5. POLIO I √  

6. POLIO II √  

7. POLIO III √  

8. POLIO IV √  

9. CAMPAK √  

10. HB 0 – 10 Hari √  
 STATUS GIZI BALITA

76. Hasil pengukuran antropometri anak (0 – 59 bulan)

Nama Anak Tanggal Berat Panjang

Lahir badan (kg) badan (cm)
By.Keinan A 28 April 2020 3400 gram 50 cm