MINI CEX

PERCEPTOR
Dr. dr. Prambudi Rukmono, Sp. A (K) Neo

OLEH
Darnalis Serlina
2018012115

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2022
 ANAMNESIS
Identitas: By.Ny.Nurfitriyani/Laki-laki /7 hari

Tanggal lahir : 30 desember 2021

Jam Masuk IGD : 3 Januari 2022
Penerimaan di Perinatologi: 3 Januari 2022
Usia Gestasi : 34 minggu
Usia Koreksi: 34 minggu + 5 hari
Usia Kronologis: 5 hari

Keluhan Utama : Bayi tampak sesak

Keluhan Tambahan : Bayi tampak sangat lemah dan
gerak pasif
Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 usia gestasi 34 minggu, berat badan lahir 2800
gram, Panjang Badan 42 cm, anus (+) datang ke IGD RSAM pukul 12.30 WIB.
Bayi datang dengan keluhan sesak napas. Pasien sebelumnya dirawat selama 3
hari di RS hermina dan dirujuk karena keluhan yang sama disertai bayi tampak
lemah dan bergerak pasif. Saat datang ke IGD, bayi dalam keadaan hipoaktif.
Bayi kemudian dilanjutkan perawatanya di Perina pada pukul 16.00 WIB,
terpasang OGT, produk (-), reflek hisap kurang, riwayat minum (ASI) 20 cc/3
jam, muntah (-), kembung (-), hipersaliva (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : 
Ibu pasien belum pernah mengalami hal yang serupa, riwayat hipertensi, penyakit
jantung, DM, disangkal. Ibu belum pernah mengalami keguguran di kehamilannya.

Riwayat Penyakit Keluarga: 

Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat kejang, riwayat hipertensi, penyakit
jantung, DM, disangkal.
Riwayat Kehamilan
Ibu G1P0A0 usia 27 tahun. Ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan setiap bulan dan
melakukan USG sebanyak 2x. Pada tanggal 30 desember 2021 ibu mengalami tekanan darah
tinggi . Setelah dilakukan pemeriksaan ulang, didapatkan adanya preeklamsia sehingga
dilakukan tindakan SC. Suntik TT (-). Ibu tidak pernah mengonsumsi jamu dan obat-obatan
kecuali vitamin dan tablet zat besi yang didapatkan dari bidan. Selama hamil Ibu konsumsi
makanan rumah seperti ikan, ayam dan sayur sayuran. Riwayat sakit sepeti diare maupun
demam selama kehamilan (-). Riwayat trauma disangkal. KPD disangkal dan tidak memelihara
hewan dirumah.
Riwayat Persalinan
Bayi lahir secara SC dengan bantuan dokter pada tanggal 3 desember 2021 pukul 12.45 WIB
berjenis kelamin laki-laki dengan usia gestasi 34 minggu, Berat badan lahir 2800 gram dengan
panjang badan 42 cm. Saat lahir bayi tidak langsung menangis. Apgar score 5/6

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Hep B0

Riwayat Makan
Bayi diberikan ASI sebanyak 20 cc/3 jam
 Pemeriksaan Fisik
Status Umum • BB: 2800 gram
• Keadaan umum: tampak sakit sedang • PB:42 cm
• Kesan: Bayi tampak hipoaktif, menangis jika diberi rangsang • LK : 29 cm
• HR: 130 x/menit • LILA : 9 cm
• RR: 53 x/menit
• T: 35,9 ºC
• SpO2: 96% dengan HFN FiO2 55%

Kondisi Spesifik
• Kepala: normocephal,UUB datar tidak menonjol, sutura teraba
• Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-)
• Hidung: sekret (-), napas cuping hidung (-) terpasang HFN
• Mulut: sianosis (-) anemis (-) OGT terpasang
 Leher: tidak dapat pembesaran KGB
 Kulit : Tampak ikterik di badan dan ekstremitas
 Pemeriksaan Fisik
 Thorax:
I : Retraksi intercostal (+)
P: Iktus cordis teraba, massa (-) simetris, retraksi ringan
P: tidak dilakukan
A: Vesikuler (+/+), BJ I dan BJ II dbn, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
I: cembung
A: BU (+)
P: Teraba lunak
P: tidak dilakukan
• Ekstremitas superior : CRT < 3 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik (-)
• Ekstremitas inferior: CRT < 3 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik (-)
 Downe Score

Kriteria 0 1 2

Frekuensi Nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap

Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
bilateral udara masuk

Merintih Tidak ada Dapat dengan Di dengar tanpa alat

stetoskop bantu

Skor : 1  Tidak ada gawat napas

4 Ballard Score
3
4
Neuromuscular Maturity
4
Total score : 25
4 Gestational Age : 34 weeks
5

Physical Maturity
Total score : 25
3 Gestational Age : 34 weeks
4
4
3
3
4
4
Lubchenco Chart

BB lahir: 1665 gram

Interpretasi:
BB: 90 persentil
SMK (Sesuai Masa

. Kehamilan)
Lubchenco Chart

PB lahir: 42 cm
Interpretasi:
PB: 10-25 persentil
SMK (Sesuai Masa
Kehamilan)

.
 Fenton Chart

. Usia Gestasi : 34 minggu

PB : 42 cm
. (persentil 3-10)
LK : 29 cm
(persentil 3-10)
BB : 2800 gr
(persentil 3-10)

Kesimpulan : Sesuai Usia

Kehamilan
.

13
 Pemeriksaan Laboratorium
(07/01/2022)
Hematologi: Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13,3 15,0 - 24,6 g/dL
Leukosit 10.900 5.000 - 21.000 /uL
Eritrosit 3,9 4,0-6,8 juta/uL
Hematokrit 38 50-82 %

Trombosit 84.000 217.000 - 497.000 /uL

MCV 98 94-150 fL
MCH 34 29-45 Pg
MCHC 35 24-36 g/dL
 Pemeriksaan Laboratorium
(07/01/2022)
Hematologi: Darah Lengkap  Hitung Jenis

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 0–1
Batang 0 0-8
Segmen 75 17-60 %

Limfosit 16 20-70

Monosit 11 1 – 11
 Pemeriksaan Laboratorium
(07/01/2022)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 73 45-140 mg/dL
Bilirubin total 13,0 <12,6 mg/dL
Bilirubin Direk 0,6 0,0-0,2 mg/dL
Bilirubin Indirek 12,4 0,10-1,00 mg/dL
Protein total 3,6 6,4-8,3 gr/dL
Albumin 2,6 3,5-5,2 gr/dL
Globulin 1,0 2,3-3,5 gr/dL
Bayi Rontgen 1 :
■ Bayi usia 1 hari, lahir spontan dari G1P0A0 hamil 34 mg.
BB 2800gr. Saat lahir tidak langsung menangis, A/S : 5/6.
Sesak, retraksi. Dilakukan photo Rotgent simetris, diambil
dgn posisi AP sinar horizontal
Radiografi :
Torak :
- Bentuk dan letak cor masih tampak normal
- Corakan vaskuler paru kanan kiri meningkat ringan,
tampak bercak tipis di sentral paru kanan kiri
- Sinus kostofrenikus kanan kiri tampak lancip
- Hemidiafragma kanan setinggi kosta 8 posterior
Abdomen :
- Distribusi udara usus tampak meningkat sampai cavum pelvis
- Tak tampak dilatasi dan distensi usus
- Tak tampak opasitas patologis di abdomen dan pelvis
- Tak tampak free air
- Tak tampak pneumatosis intestinalis
Kesan :
- Cor masih dalam batas normal
- Suspek neonatal pneumonia
- Hipoventilasi
- Gambaran meterismus
 PREEKLAMSIA

Faktor risiko

Bayi lahir prematur BBLR

Masalah
Sesak Napas

Klinis, pemeriksaan fisik

Klinis, Ballard Score dan radiologi
Diagnosis

Pro incubator, antibiotik (gentamicin 6,5/36 jam, ceftazidine

140mg/12 jam),
Terapi

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Prognosis Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Masalah
1. Sesak napas
2. Prematur
3. BBLR

Diagnosis/Differential Diagnosis Working Diagnosis

1. HMD 1. HMD
2. Transien Takipnu of Newborn
3. Meconium Aspiration Syndrome
4. Pneumoniae
Monitoring
1. Pantau Keadaan Umum
2. Observasi tanda tanda vital
3. Observasi glukosa darah
4. Cegah hipotermia

Planning
1. Pro incubator
2. Antibiotik (ceftazidine 140mg/12 jam, gentamisin 6,5 mg/36 jam)
3. Minum 160 ml/kgbb/hari
Terima kasih