Case Report

Metachromatic
Leucodystrophy
dr. Toni kurniawan
Supervisor : dr. Nice Rachmawati, SpA
(K)
 Kasus

> Seorang pasien anak laki-laki, AKA usia

7 tahun 3 bulan, telah dirawat di RSUP
Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 15
Januari 2020

2
Keluhan utama
Kejang berulang 2 hari sebelum
masuk rumah sakit

3
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun yang lalu 8 bulan SMRS
Anak mulai tampak Anak mulai tidak bicara,
bingung, bicara tidak namun masih mampu
menyambung, berjalan berdiri dan berjalan
berputar-putar
5 bulan SMRS
Anak hanya dapat
terbaring

4
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan SMRS
Demam tinggi berulang,
tidak mengigil, tidak
berkeringat disertai
kejang
Sejak 2 hari SMRS
Anak kejang berulang,
tidak menghentak,
ekstremitas kaku, mulut
mencong,
kejang berhenti dengan
pemberian antikejang
Batuk berdahak sulit
dikeluarkan, tidak ada
muntah, tidak ada tanda
perdarahan aktif gusi,
hidung, mulut dan saluran
cerna.
BAB dan BAK normal

5
 Riwayat Penyakit Sekarang
Anak telah dilakukan ct Dan mendapat asam
scan dengan kista valproat sejak 5 bulan
arachnoid dan telah yang lalu
dilakukan MRI dengan
sugestif metachromatic
leucodystropy.
Anak rutin kontrol ke
poli neurologi anak
RSMDJ.

6
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Anak telah dikenal menderita Metachromatic
Leucodystrophy
• Riwayat kejang disertai demam sejak usia 2,5
tahun
• Kontak dengan penderita batuk-batuk lama
(tuberkulosis) dewasa disangkal.
• Anak sebelumnya dirawat di RS Muaro bungo
selama 8 hari dengan keluhan demam dan
kejang berulang

7
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan

serupa

8
 Riwayat Imunisasi
Anak mendapat imunisasi
lengkap sampai dengan MR.

9
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan Perkembangan
> Pasien lahir dengan > tengkurap sejak usia 2,5
berat badan 2900 bulan, duduk sejak usia 6
gram, panjang 30 cm. bulan, berjalan sejak usia
Lahir spontan 10 bulan. bicara kata
pervaginam, ditolong pertama saat 12 bulan,
bidan. membuka pakaian sejak
usia 18 bulan.
> Kesan : Pertumbuhan dan
perkembangan dalam batas
normal sampai usia 5
tahun
 Riwayat Nutrisi
ASI  lahir – 15 bulan

Bubur susu  sejak usia 6 bulan

nasi tim  sejak usia 8 bulan
Makanan keluarga  sejak usia 1,5 tahun, frekuensi 3-
4 kali.

11
 PEMERIKSAAN FISIK
> TD : 90/60 mmHg > BB : 10.6 kg, TB :
> HR : 102 x/i 115 cm
> RR : 24 x/i > BB/U : 44 %
> T : 37 0C > TB/U : 93 %
> tidak ada anemis, > BB/TB : 51 %
sianosis, dan ikterik > LILA : 11,5 cm
> LK : 49 cm
> Status gizi buruk

12
 Pemeriksaan fisik
Kulit Teraba hangat
KGB Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala Bulat simetris

Rambut Hitam, tidak mudah rontok.

Edema palpebra (-), konjungtiva tidak pucat, sklera

Mata tidak ikterik, pupil isokor

THT Tidak ditemukan kelainan.

13
 Pemeriksaan fisik
Thorax Bentuk normal, simetris.

Pergerakan simetris, fremitus kiri = kanan, sonor,

Pulmo vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Batas jantung tidak melebar, irama teratur, bising tidak
Cor terdengar
tidak distensi, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
Abdomen normal

Ekstremita Akral hangat, Reflek fisiologis positif normal, reflek

s patologis negatif.

Tidak fimosis, circumsisi (-), desensus testis

Genitalia

14
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
Pemeriksaan
15/01
Hb (g/dl) 12,4
Leukosit(/mm3) 5920

Hitung Jenis* 0/1/4/56/31/8

Trombosit(x103/mm3) 555
Eritrosit(juta) 4.6
Ht (vol%) 37

*basofil/eosinofil/netrofil batang/netrofil segmen/limfosit/monosit

15
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan
15/01
Albumin (g/dl) 3,4
Natrium (mmol/L) 133

Kalium (mmol/L) 4,8

Kalsium (mg/dL) 7,8
Gula Darah Sewaktu (mg/dL) 78

16
 Pemeriksaan Tanggal
Urinalisis 15/01
Makroskopis Warna
Kuning
Kekeruhan
Negatif
BJ
1.005
pH
6.5
Mikroskopis Leukosit(/LPB)
0-1
Eritrosit(/LPB)
0-1
Silinder(/LPK)
Negatif
Kristal(/LPK)
Negatif
Epitel
Positif
Kimia Protein
Negatif
Glukosa
Negatif
Bilirubin
Negatif
Urobilinogen
Positif

17
DAFTAR
MASALAH

> Spastik
> Kejang
> Nyeri
> Dekubitus

18
 DIAGNOSIS
KERJA

> Metachromatic
Leucodistrophy
> Dekubitus
> Gizi buruk tipe
marasmik kondisi V

19
 TATALAKSANA
- Makanan Cair 8 x 100 cc - Asam Valproat 2 x 2.5 cc
(F75) - Calc 3 x 300 mg (po)
- IVFD KaEN 1B 300 cc/24jam
- Asam Folat 1 x 5 mg
- Vit. A 1 x 200.000 (po)

20
 Rencana pemeriksaan penunjang
> Pemeriksaan enzym sulfatase
> Pemeriksaan ekskresi sulfatida urin
> MRI kepala sequential
> Konsultasi bagian Mata

21
 Pemantauan, hari rawat ke 2
Sembab pada seluruh tubuh, semakin bertambah
S dibandingkan sebelumnya

O Total kolesterol : 373 mg/dl

Sindrom nefrotik relaps (pengobatan tidak teratur)

Hipertensi stage 1
A Susp infeksi saluran kemih
Diaper rash
Therapi dilanjutkan
Simvastatin 1 x 10 mg PO
P Edukasi mengganti diaper dengan popok kain.
Cek natrium setelah selesai koreksi

22
 Pemantauan, hari rawat ke 3
Sembab pada seluruh tubuh, semakin bertambah dibandingkan
S sebelumnya

Uji tuberkulin dengan indurasi 0 mm.

O Kesan: tidak ditemukan infeksi tuberkulosis.
Natrium 121 Mmol/L, Kalium 4,5 Mmol/L

Sindrom nefrotik relaps (pengobatan tidak teratur)

Hipertensi stage 1
A Susp infeksi saluran kemih
Diaper rash

Prednison 2 mg/kgBB/hari : 1–1–2 tablet

Koreksi NaCl 3%.
P Koreksi albumin selang hari
Cek natrium setelah selesai koreksi

23
 Pemantauan, hari rawat ke 4-5
Sembab pada seluruh tubuh, semakin bertambah
S dibandingkan sebelumnya

TD 105/60, HR: 105 x/i, RR 24 x/i, T: 37 C

O
Na : 133 Mmol/L, K : 4,6 Mmol/L
Sindrom nefrotik relaps (pengobatan tidak teratur)
Hipertensi stage 1
A Susp infeksi saluran kemih
Diaper rash
Therapi dilanjutkan
Koreksi albumin selang hari
P Cek albumin setelah selesai koreksi
Urinalisis

24
 Pemantauan, hari rawat ke 6-8
Sembab bertambah dibandingkan sebelumnya, Lecet pada bokong sudah
S mulai mengering

Albumin 3,6
Urin: Leukosit : 8-10/LPB, Eritrosit : 3-4/LPB Protein : +++
O Hasil pemeriksaan komplemen C3: 134,9 mg/dl (normal: 80-150)
Kultur urine: Pseudomonas aeruginosa ≥ 100.000 CFU/ml
Sensitive terhadap: gentamisin dan fosfomisin

Sindrom nefrotik relaps (pengobatan tidak teratur)

Hipertensi stage 1
A Susp infeksi saluran kemih ec. Pseudomonas aeruginosa
Diaper rash

Therapi dilanjutkan
P Gentamicin 2 x 30 mg IV

25
 Pemantauan, hari rawat ke 9-10

S Masih tampak sembab, berkurang dibandingkan sebelumnya

Edema palpebra +/+, LP 56 cm, shifting dullness (+),

O
balans -925 cc, diuresis: 4,3 cc//kgBB/jam
Sindrom nefrotik relaps, klinis perbaikan
Hipertensi stage 1
A Infeksi saluran kemih ec. Pseudomonas aeruginosa
Diaper rash (perbaikan)

P Therapi dilanjutkan

26
 Pemantauan, hari rawat ke 11-12
S Tidak ada sembab, nafsu makan baik

Edema palpebra -/-, LP 51 cm, edema pretibia (+/+),

O
balans -223 cc, diuresis: 2,4 cc//kgBB/jam
Sindrom nefrotik relaps, klinis perbaikan
Hipertensi stage 1
A Infeksi saluran kemih ec. Pseudomonas aeruginosa
Diaper rash (perbaikan)
Gizi Kurang
Pasien pulang dengan kondisi tidak ada sembab, tekanan
P darah terkontrol berat badan pulang 12,2 kg

27
 Terapi pulang

- Prednison 2 mg/kgBB : 1-
1-2 tablet
- Candesartan 1 x 2 mg (po)
- Simvastatin 1 x 10 mg
(po)
- Calnic plus syrup 1 x 1 cth
- Zinc 1 x 10 mg (po)
- Spironolakton 2 x 6,25 mg
PO

28
Tinjauan Pustaka
Kidney health for everyone everywhere

29
 Definisi

Definisi
Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi
klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (≥ 40
mg/m2/jam atau ≥ 1 gr/m2/24 jam),
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), edema anasarka
dan atau hiperkolesterolemia (> 200mg/dl).

30
 Epidemiologi
• Sindrom nefrotik 15 kali lebih sering terjadi pada anak-
anak dibanding dewasa
• insiden 1-3/100.000 anak dibawah 16 tahun setiap
tahunnya
• prevalensi kumulatif 16 tiap 100.000 anak
• Perbandingan antara anak laki-laki dan perempuan adalah
2:1
• 90% dari kasus pada anak-anak tidak berhubungan dengan
penyakit sistemik disebut  sindrom nefrotik idiopatik
atau primer

31
 Patofisiologi
Dinding kapiler glomerulus terdiri dari tiga elemen struktural:
1. sel endotel yang dipisahkan oleh fenestrae
2. membran dasar glomerulus yang terdiri dari jaringan protein
matriks
3. sel epitel khusus (podosit)

Keadaan normal  protein dengan ukuran >69 kD dikeluarkan dari

filtrasi
Sindrom Nefrotik  glomeruli sangat berubah - podosit yang
berdekatan menyatu
Sel T mensintesis faktor permeabilitas  permeabilitas protein
glomerulus berubah  proteinuria
32
 Diagnosis
> Gejala klinis
Gejala paling umum: edema palpebra dan pretibia
Edema berpindah dengan perubahan posisi
Bangun tidur  kelopak mata dan wajah
Posisi berdiri  tungkai

33
 Diagnosis
> Pemeriksaan penunjang
- Urinalisis dan biakan urin (bila perlu)
- Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari
- Darah tepi (hemoglobin, leukosit, hitungjenis, trombosit,
hematokrit, LED)
- Kadar albumin dan kolesterol plasma, Kadar ureum,
kreatinin,
- Kadar komplemen C3
- Bila dicurigai lupus eritematosus sistemik pemeriksaan
ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear
antibody), dan anti ds-DNA
34
 Tatalaksana
> Dietetik
> Diuretik
> Antibiotik profilaksis
(bila ditemukan tanda
infeksi)
> Pengobatan
kortikosteroid

35
Pengobatan Inisial

36
Pengobatan relaps

37
SN dependen steroid

38
SN resisten steroid

39
Komplikasi

1. Infeksi
2. Emboli
3. Hiperlipide
mia
4. osteoporosi
s

40
 Prognosis
> Keadaan dalam 10 tahun : sering terjadinya
relaps
Sebagian besar sindrom nefrotik primer memberi
respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan
steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan
menjadi sindrom nefrotik sering relaps, satu
perlimanya bebas dari penyakit dengan tidak relaps
selama 2 tahun.

41
 Prognosis
> Toksisitas steroid, kualitas hidup
Relaps sering yang membutuhkan pengobatan
steroid jangka panjang meningkatkan risiko
terjadinya toksisitas steroid.2 Dampak buruk dari
pengobatan steroid jangka panjang adalah
perawakan pendek, osteoporosis, obesitas, katarak,
hipertensi, diabetes melitus dan gangguan perilaku.
Pertumbuhan dan densitas mineral tulang tidak ada
hubungan dengan penumpukan dosis glukokortikoid.

42
 Analisis
kasus
Kidney health for everyone everywhere

43
Pada kasus ini, anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis SN
yaitu adanya sembab yang awalnya tampak pada
kelopak mata dan wajah yang semakin bertambah
hingga tungkai yang bukan disebabkan oleh adanya
kelainan jantung, kelainan hati, gangguan gizi
ataupun alergi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
edema palpebra bilateral, ascites, pitting edema pada
dorsum pedis dan pretibial. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hipoalbuminemia (1,1
gr/dl), proteinuria (+3) dan hiperkolesterolemia (373
mg/dl).
44
Indikasi biopsi ginjal dianjurkan pada kasus SN
yang resisten terhadap steroid atau pada
presentasi awal terdapat komponen nefritis yaitu
hematuria nyata, peningkatan kadar ureum
kreatinin atau penurunan fungsi ginjal, hipertensi
yang menetap serta penurunan kadar C3.21 Pada
pasien saat ini belum indikasi untuk dilakukan
biopsi ginjal karena kemungkinan kelainan
minimal yang memberikan respons terhadap
pengobatan steroid.

45
 Pengobatan inisial SN terdiri dari
prednison dosis penuh (2
mg/kgbb/hari atau 60mg/m2LPB/hari)
maksimal 80 mg/hari sampai remisi
(maksimal 4 minggu), kemudian
dilanjutkan dengan prednison
intermitten/alternating dengan dosis
40 mg/m2LPB/hari selama 4 minggu.
Pasien saat ini masih diberikan dosis
prednison fulldose hingga mencapai
remisi.
46
 Pada penderita ini juga didapatkan
hipertensi stadium 1, kemungkinan
berhubungan dengan efek sekunder
pemberian steroid yang menimbulkan
peningkatan tekanan darah karena efek
mineralokortikoid dan menyebabkan
retensi air dan garam. Obat
antihipertensi yang diberikan adalah
penghambat angiotensin converting
enzyme (ACE inhibitor) yaitu kaptopril
dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kgBB/dosis 3
47
 Pada SN juga terjadi penurunan kadar
metabolit vitamin D dalam darah karena
keluarnya vitamin D dan protein pengikat
vitamin D melalui ginjal, sehingga terjadi
penurunan absorbsi kalsium di usus yang
diperantarai oleh vitamin D. Oleh karena
pasien ini akan mendapatkan terapi
steroid jangka panjang, maka diberikan
suplementasi kalsium dan vitamin D
untuk mencegah komplikasi akibat
defisiensi kalsium
48
dan vitamin D.
 Pada SN resisten steroid dapat dipertimbangan
pemberian obat penurun lipid seperti questran,
derivat fibrat dan inhibitor HMgCoA reduktasia
(statin), karena biasanya peningkatan kadar
lemak tersebut berlangsung lama, tetapi manfaat
pemberian obat tersebut masih diperdebatkan.7
Pasien ini ditemukan peningkatan kolesterol
total, LDL dan trombositosis serta masih dalam
pemantauan terhadap respon steroid sehingga
diberikan simvastatin 1x10 mg po.

49
 Diet pada SN diberikan sesuai dengan RDA yaitu
1,5–2 g/kgBB/hari dengan kalori yang adekuat.
Sebaliknya, diet rendah protein akan menyebabkan
malnutrisi energi protein dan hambatan
pertumbuhan anak. Lemak dapat diberikan dengan
jumlah yang tidak melebihi 30% jumlah total kalori
keseluruhan. Diet rendah garam (1–2 g/hari atau 2
mmol/kgBB/hari) dianjurkan selama anak
mengalami edema atau hipertensi. Pada pasien ini
diberikan diet nefrotik makanan biasa dengan
protein 2 gram/kgbb/hari dan garam 1 gram/hari
dengan jumlah kalori berdasarkan RDA menurut
height50 age.
 Sindrom nefrotik merupakan penyakit kronis yang
bisa kambuh dan sering kali menimbulkan
gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
Penilaian kemajuan perkembangan anak usia 0-6
tahun menggunakan metode Denver Developmental
Screening Test (DDST). Menurut penelitian yang
dilakukan oleh The Public Health Agency of
Canada, DDST adalah metode tes yang paling
banyak digunakan untuk skrining masalah
perkembangan anak. Metode DDST menilai 4
sektor perkembangan anak, yaitu personal sosial,
motorik halus-adaptif, bahasa, dan motorik kasar.
Hasil penilaian DDST ada pasien ini masih dalam
batas normal.
51
 Evidence-Based Medicine
A. Pertanyaan klinis
> Bagaimana respon pemberian steroid pada anak dengan
sindrom nefrotik ?
B. Component of foreground question (PICO)
> Problem : Anak yang menderita sindrom nefrotik
> Intervention : Pemberian terapi steroid pada penderita
yang terdiagnosis sindrom nefrotik
> Comparison : Perbandingan respons penggunaan steroid
terhadap prognosis pasien anak dengan sindrom nefrotik
C. Outcome : Anak yang diberikan terapi steroid secara teratur
dan tidak putus akan mendapatkan prognosis yang lebih
baik Metode penelusuran.
Penelusuran dilakukan dengan kata kunci : “nephritic
syndrome, steroids respons, prognostic of nephritic
syndrome”, dengan menggunakan limit studi penelitian
yang terbit dalam 10 tahun terakhir. Ditemukan sebuah
artikel penelitian yang dapat dipergunakan untuk
menjawab pertanyaan klinis dengan judul “Time for initial
response to steroids is a major prognostic factor idiopathic
nephritic syndrome” dari jurnal The Journal Of Pediatrics
tahun 2019 volume 156 no 6 halaman 965-971.

53
THANK
YOU... TERIM
A
KASIH

54