Training providers and

Refreshment
Jejaring Penanggulangan TB DM,
TB HIV dan TB Ekstra Paru tingkat
RS (FKRTL) bagi Tenaga Kehatan
di Provinsi
Riau
TB DM
 TB DM

Risiko TB pada penderita DM meningkat 2-5 kali

Terjadi defek fungsi sel sel imun  fagositosis terganggu
Mikroangiopati epitel alveolar terganggu
Gagal pengobatan TB dan kejadian relaps pada penderita
DM meningkat
Perlu dilakukan penapisan DM pada pasien TB dan
penapisan TB pada penyandang DM
 Penapisan TB DM

Penapisan TB pada Pasien DM

 Segera setelah penegakan diagnosis DM
 Setiap kunjungan penyandang DM ke fasyankes
 Evaluasi :
Gejala dan tanda TB paru atau ekstra paru
 Riwayat pengobatan TB pada keluarga
 Foto Toraks
 PENAPISAN TB DM

• Jika salah satu langkah hasil penapisan positif,

maka dilakukan penegakan diagnosis sesuai
Panduan Praktik Klinis TB
• Jika hasil penapisan negatif, penapisan TB
dilakukan setiap kunjungan berikutnya dengan
menelusuri gejala/faktor risiko diatas
• Pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan oleh
dokter atas indikasi medis
 Penapisan TB DM

Penapisan DM pada Pasien TB

 Evaluasi Gejala DM
 Faktor risiko DM
 Periksa GD sewaktu
ALUR IDENTIFIKASI TB PADA PENYANDANG DM
 Pengobatan TB-DM
• Pasien dengan gula darah terkontrol, prinsip pengobatan
TBC DM sama dengan TBC tanpa DM.
• Pasien dengan gula darah tidak terkontrol pengobatan
dapat berlangsung lebih lama.
• Pilihan utama untuk terapi DM dengan TBC adalah
insulin.
• Rifampisin dapat menurunkan efektifitas obat oral anti
diabetes (sulfonilurea) sehingga dosis sulfonilurea perlu
ditingkatkan atau diganti dengan anti diabetik lainnya
seperti insulin yang dapat meregulasi gula darah dengan
baik tanpa mempengaruhi efektifitas OAT.
• Penggunaan etambutol harus dengan pengawasan
karena akan memperberat komplikasi pada mata.
TB HIV
 TB HIV
• Tuberkulosis menjadi penyebab kematian sebesar 25% pada
penderita HIV
• Risiko untuk terinfeksi TBC pada penderita HIV sebesar 20-37
kali lipat dibandingkan bukan HIV.
• Angka kematian TBC HIV sebesar 10 kematian per 100.000
penduduk di Indonesia pada tahun 2015.
PENEMUAN DINI KASUS HIV PADA
PASIEN TB
Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada
semua pasien yang menderita atau yang diduga
menderita tuberkulosis. ( IS TC s ta nda r 1 4 )
Rekomendasi diperkuat Permenkes No. 21 tahun 2013 :
Pelaksanaan Uji HIV pada pasien TBC
Permenkes HK.02/02/154/2018 : Semua pasien TBC
dianjurkan untuk dilakukan tes HIV melalui pendekatan TIPK
sebagai bagian dari standar pelayanan oleh petugas TBC.
Bila tidak bersedia uji HIV  surat penolakan
 Untuk membantu pasien menghadapi berbagai hambatan
dalam menjalani tes HIV
 perlu empati dan dukungan petugas
PENEMUAN DINI KASUS TB PADA PASIEN HIV
 Pada ODHA, gejala klinis TBC seringkali tidak spesifik.
 Gejala klinis yang sering ditemukan:
 Demam Penegakan
 Penurunan berat badan yang signifikan diagnosis TB
 Batuk pada ODHA
 Keringat malam  Lihat Alur
 Gejala ekstra paru sesuai organ yang terkena Diagnosis TB
 Dengan satu gejala pada ODHA disebut suspek TB.
dan TB RO di
Indonesia.
 Pemeriksaan bakte riologis :
 Pemeriksaan TCM : Xpert MTB/RIF
 Pada faskes yg belum tersedia dan akses sulit : sputum BTA
(gambaran sputum BTA pada ODHA : sebagian besar negatif)
HIV salah satu faktor risiko TBC RO, sehingga pemeriksaan TCM atau biakan
Mycobacterium tuberculosis dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya TBC
RO.

 Pemeriksaan foto toraks tidak spesifik, terutama pada pasien dg CD4 rendah
 GAMBARAN FOTO TORAKS TB PARU
PADA HIV

Early HIV Advanced HIV

Foto toraks
(CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
Infiltrat Bagian atas beberapa tempat,
atau milier CD4 : 375

Kaviti Umum Tidak umum

Adenopati Tidak umum Umum

Efusi Tidak umum Lebih umum

CD4 : 50
 PENGOBATAN TB HIV

Prinsip pengobatan TB-HIV sama seperti

pasien TB tanpa HIV
• Pengobatan TB dimulai terlebih dahulu
• OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari
• ART diberikan dalam 8 minggu setelah
pengobatan TB dimulai
• Bila CD4 < 50 sell/mm3 maka ART diberikan
dalam 2 minggu pengobatan TB dimulai
Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB
2011 2017
Terapi ARV sebaiknya dimulai pada Masih valid
semua pasien TB dengan HIV berapapun
jumlah sel CD4
Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, Masih valid
diikuti ART dalam 8 minggu pengobatan.
Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi
imunosupresan (sel CD4 < 50 sel/mm3)
sebaiknya mendapat ART dalam 2
minggu inisiasi terapi TB

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 TERAPI PENCEGAHAN
TUBERKULOSIS (TPT)
 TPT diberikan sebagai upaya mencegah terjadinya TB aktif pada
ODHA
 TPT diberikan pada ODHA yang tidak terbukti TB dan tidak mempunyai
kontraindikasi terhadap pilihan obat.
 Pilihan regimen TPT menurut rekomendasi WHO :
 Pengobatan Pencegahan dengan INH (PP INH) selama 6 bulan, dengan
dosis INH 300 mg/hari selama 6 bulan dan ditambah dengan B6 dosis
25mg/hari.
 Pengobatan Pencegahan dengan menggunakan Rifapentine dan INH,
seminggu sekali selama 12 minggu ( 12 dosis)
 Dosis yang digunakan :
INH 15 mg/BB untuk usia > 12 tahun dengan dosis maksimal 900 mg
Rifapentine 900 mg untuk usia >12 tahun dan BB > 50 Kg (untuk BB 32
– 50 kg = 750 mg)

Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif diberikan isoniazid (Standar 16 ISTC)
TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT)

Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB:

- Batuk
- Demam
- Berat badan turun
- Keringat malam
- Gejala TB Ekstra Paru
Pemeriksaan sputum MTB/RIF
(GenXpert)

Tidak TBC

INH selama 6 bulan INH dan Rifapentin 3 bulan

TBEP
 TB EKSTRAPARU

Prevalensi dunia
WHO report 2016 : 15 % dari total kasus TB
Indonesia
Program nasional 2016 : 8,3% dari total kasus
Selisih angka prevalensi  notifikasi kasus harus ditingkatkan 
Diagnosis akurat, pelaporan dan pencatatan TB ekstraparu
Faktor Risiko:
Infeksi HIV
Penyakit dengan kekebalan menurun lainnya
 PATOFISIOLOGI

Penyebaran Tuberkulosis Ekstraparu :

Limfogen
Hematogen
Inokulasi langsung dari specimen infeksius pada lesi di kulit
Penyebaran ketempat sekitar lesi
 IDENTIFIKASI TERDUGA TB EKSTRAPARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, seperti:

Kaku kuduk/Kesadaran menurun Meningitis TB

Nyeri dada TB pleura (Pleuritis)
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis Limfadenitis TB

Deformitas tulang belakang (gibbus) Spondilitis TB

Infertilitas TB alat reproduksi

Benjolan pada payudara TB payudara
Efusi pericard dengan atau tanpa TB pericard
tamponade
 TBEP YANG SERING DITEMUKAN
TB Kelenjar Limfe
TB Meningitis
TB Pleura
TB Mata
TB Tulang
TB Peritoneal
TB Perikardial
TB Payu dara
TB Kulit
TB Ginjal
TB Urogenital
TB Alat reproduksi
 DIAGNOSIS TB EKSTRAPARU

Tanda dan gejala klinis

Pemeriksaan mikrobiologi (Apusan BTA,
TCM, kultur)
Gambaran histopatologi (AJH/biopsi lesi)
Pemeriksaan penunjang lain: A nalisis
cairan pleura, ADA, dll
Periksa mikroskopis dahak untuk
memastikan ada tidaknya TB Paru
 PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI &
HISTOPATOLOGI

 Pengambilan spesimen :
 Seringkali invasif
 Melibatkan bagian lain
 High cost
Sampel diambil untuk pemeriksaan
bakteriologi dan histopatologi
 BAKTERIOLOGIS

Apusan BTA:
Apusan (+) bila terdapat 5000-10000 bacili/cc sampel

TCM : untuk LCS, AJH limfonodi, biopsi jaringan

Kultur BTA (MGIT/LJ)

bisa mendeteksi 10-100 bacili/cc
 HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan Histopatologis
Granuloma necrotizing yang terdiri atas makrofag, limfosit, dan
sel Langhans.
Nekrosis kaseosa dapat ditemukan pada bagian sentral
granuloma.
Adanya lesi granulomatosa tanpa nekrosis dapat mengarahkan
diagnosis eksklusi terhadap penyebab yang lainnya (infeksius
maupun non infeksius).
BTA dapat ditemukan pada 10% sampel.
 ADENOSINE DEAMINASE (ADA)

Enzim adenosine deaminase (ADA) dihasilkan oleh monosit

dan makrofag yang terlibat dalam proses inflamasi pada
membran.

Sensitifitas tinggi untuk penegakan diagnosis TB Ekstraparu,

sampel dari cairan tubuh:
- efusi pleura : nilai ambang 40 U/L
- efusi pericard : nilai ambang 40 U/L
- cairan peritoneal: nilai ambang 40 U/L
- LCS : nilai ambang 10 U/L
 PENGOBATAN TB EKSTRA PARU
Prinsip Pengobatan
 Paduan OAT standar sama dengan TB Paru, tapi fase lanjutan bisa
lebih lama sesuai lokasi, dengan total lama pengobatan menjadi
6-9 bulan atau lebih
 Steroid diberikan pada TB meningitis dan pericarditis
(rekomendasi WHO)
Deksametason (0,2-0,4 mg/kg) di tap off selama 6-8 minggu, atau
Prednison 1 mg/kg selama 3 minggu dan di tap off selama 3-5
minggu
 Terapi dapat dimulai tanpa menunggu hasil kultur bila :
Gambaran klinis sesuai dengan TB
Histopatologi sesuai dengan TB
 Evaluasi pengobatan TBEP dilakukan dengan memantau klinis,
tanpa pemeriksaan histopatologi ataupun biakan ulang
Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB
2011 2017
Tidak ada rekomendasi khusus UPDATE
Pada pasien meningitis TB, terapi
kortikosteroid ajuvan dengan
deksametason atau prednisolon
tappering off dalam 6-8 minggu.
Pada pasien perikarditis TB, juga
bisa diberikan terapi kortikosteroid.

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 ELIMINASI
TBC 2030

Terima Kasih