Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN KASUS KECIL THT

Seorang Laki-laki Usia 26 Tahun dengan


Laryngopharyngeal Reflux
Disusun oleh:
Nugrahani Wiraningrum, S.Ked22010120220095

Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


PERIODE 21 MARET - 03 APRIL 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Pasien
Nama : Tn. BK
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Datang ke Poli : 23 Maret 2022
No. CM : C916820
Daftar Masalah

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Rasa mengganjal di tenggorok

2. Sukar bernapas
Anamnesis (Autoanamnesis, 23 Maret 2022 di Poli THT-KL RSDK)
Keluhan Utama: Nyeri dan menganjal di pangkal lidah
Perjalanan Penyakit Sekarang:
+ 3 bulan SMRS pasien merasakan ada yang mengganjal di tenggorokan, khususnya di pangkal lidah, keluhan
dirasa terus- menerus hingga sekarang. 3 bulan yang lalu pasien sempat berobat, di diagnosis tonsillitis dan
diterapi dengan antibiotic. Keluhan sempat membaik namun kembali lagi. Pasien mengaku memiliki riwayat
asam lambung yang muncul apabila pasien meminum kopi atau terlambat makan.
3 minggu yang lalu pasien datang ke RSDK untuk berobat dan dilakukan laringoskopi.
Saat ini pasien datang untuk kontrol, didapatkan Refluks Symptom Index : suara serak (0), mendehem (1), lendir
tenggorok (3), sukar menelan (0), batuk setelah makan atau berbaring (0), sukar bernapas (3), batuk yang
mengganggu (0), rasa mengganjal di tenggorok (5), RSI 12
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

- Riwayat alergi - disangkal.

- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma - Riwayat alergi -

disangkal - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,

- Riwayat penyakit maag asma, alergi, keganasan disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien sedang tidak bekerja. Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas, dan asam.
Pembiayaan dengan pribadi. Kesan sosial ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Baik Kepala : Mesosefal
Kesadaran : Composmentis Kulit : Turgor kulit baik
Aktivitas : Normoaktif Mata : Konjungtiva palpebra anemis
Kooperativitas : Kooperatif (-/-), ikterik (-/-)
Status gizi : - Thorax : Tidak diperiksa
Tanda-tanda vital Abdomen : Tidak diperiksa
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36.5°C
Superior Inferior
Nadi : 70x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup Edema -/- -/-
RR : 20 x/menit Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”
Pemeriksaan Fisik Telinga

Bagian Telinga Telinga Kanan Telinga Kiri

Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)

Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)

Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)

CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)

Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (-), reflek Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
cahaya (+), perforasi (-), granulasi (-) sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar

Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.

Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/+), edema (-/-)

Sinus : Maxilla: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)


Ethmoid: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Rinoskopi Kanan Kiri


Anterior

Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka inferior hipertrofi (+), discharge konka inferior hipertrofi (+), discharge (-)
(-)

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Pemeriksaan diafanoskopi tidak dilakukan.


Pemeriksaan Fisik Tenggorokan
Orofaring : Post nasal drip (-), hiperemis (-)

Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)

Arkus Faring : Simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)

Mukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), eksudat (-)

Tonsil : Kanan Kiri

Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)

Peritonsil : Hiperemis (-), edema (-), abses (-)

Refleks : (+)
muntah

Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : tidak dilakukan pemeriksaan.

Laringofaring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.

Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.


Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris, perot (-), deformitas (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), ikterik (-/-) proptosis (-/-), diplopia (-/-)
Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-), nyeri tekan (-/-)
Leher lateral : Pembesaran nnll (-/-), nyeri tekan (-/-)

Gigi dan Mulut


● Bibir : simetris, sianosis (-), ulkus (-),
● Gigi geligi : karies gigi (-), gigi goyang (-)
● Lidah : simetris, stomatitis (-)
● Palatum : hiperemis (-), bombans (-)
● Mukosa bukal : hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
● Gingiva rahang atas dan bawah dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Endoskopik)
Laringoskopi fleksibel (14 Maret 2022)
• Edema subglotis (2)
• Obliterasi ventrikuler parsial (2)
• Eritema difus (4)
• Edema plica vocalis ringan (1)
• Edema laring difus (2)
• Hipertrofi komisura posterior (2)
• Granulasi (0)
• Mukus kental endolaringeal (2)
• Hipertrofi tonsila lingualis grade I
RFS : 15
Diagnosis

Diagnosis Klinis
LPR (Laryngopharyngeal Reflux)
Diagnosis Banding
• GERD
• Tonsilitis kronis
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: -
IpTx:
- Lansoprazole 30mg/12 jam PO
- Ranitidine 150mg/12 jam PO
IpMx:
- Keadaan umum, keluhan pasien
- Kontrol kembali 2 minggu
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien, komplikasi yang mungkin terjadi
- Mengedukasi pasien untuk menggunakan bantal tinggi saat tidur
- Mengedukasi pasien untuk mengelola stress, menghindari makan makanan yang pedas dan minuman yang
asam
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
Prognosis
Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter
LAPORAN KASUS KECIL THT

Seorang Laki-laki Usia 34 Tahun dengan


Otitis Media Akut
Disusun oleh:
Nugrahani Wiraningrum, S.Ked22010120220095

Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


PERIODE 21 MARET - 03 APRIL 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jepara
Pekerjaan : Pegawai swasta
Datang ke Poli : 23 Maret 2022
No. CM : C922251
Daftar Masalah

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Telinga kanan tertutup

2. Hidung kanan tersumbat


Anamnesis (Autoanamnesis, 23 Maret 2022 di Poli THT-KL RSDK)
Keluhan Utama: Telinga kanan terasa tertutup
Perjalanan Penyakit Sekarang:
+ 3 hari SMRS pasien mengeluhkan terlinga kanan terasa seperti tertutup, telinga terasa tertutup seperti
kemasukan air, telinga kanan terasa tertutup terus menerus, merasa agak baikan apabila tidur miring dan
terasa bertambah tertutup apabila pasien berubah posisi dari tidur/duduk ke berdiri. Keluhan disertai dengan
hidung buntu satu sisi kanan, pilek disangkal demam disangkal, telinga gatal disangkal, keluar cairan disangkal,
kurang pendengaran disangkal.
Awalnya sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh hidung buntu sisi kanan (+/-), bersin- bersin > 5x teutama saat pagi
hari, pilek bening encer (+) terutama saat pagi, pasien mengeluh bersin dan pilek pagi hari muncul sejak pasien
menunggu adiknya di rumah sakit dan merasa hawa di rumah sakit dingin terutama saat pagi hari, keluhan
hidung gatal (-).
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

- Riwayat alergi seafood disangkal.

- Riwayat asma 1 tahun - Riwayat asma pada ibu pasien

- Riwayat operasi hidung dan telinga disangkal - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,

- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma asma, alergi, keganasan disangkal.

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Di rumah tinggal bersama istri, mertua, dan 2 anak. Pembiayaan
dengan pribadi. Kesan sosial ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Baik Kepala : Mesosefal
Kesadaran : Composmentis Kulit : Turgor kulit baik
Aktivitas : Normoaktif Mata : Konjungtiva palpebra anemis
Kooperativitas : Kooperatif (-/-), ikterik (-/-)
Status gizi : Kesan obese (IMT 27,3) Thorax : Tidak diperiksa
Tanda-tanda vital Abdomen : Tidak diperiksa
TD : 120/77 mmHg
Suhu : 36.5°C
Superior Inferior
Nadi : 72x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup Edema -/- -/-
RR : 22 x/menit Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”
Pemeriksaan Fisik Telinga

Bagian Telinga Telinga Kanan Telinga Kiri

Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)

Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)

Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)

CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)

Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (+), Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
penonjolan umbo (+) reflek cahaya (+), sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
perforasi (-), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar

Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.

Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/+), edema (-/-)

Sinus : Maxilla: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)


Ethmoid: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Rinoskopi Kanan Kiri


Anterior

Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka inferior hipertrofi (+), discharge (-) konka inferior hipertrofi (-), discharge (-)

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Pemeriksaan diafanoskopi tidak dilakukan.


Pemeriksaan Fisik Tenggorokan
Orofaring : Post nasal drip (-), hiperemis (-)

Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)

Arkus Faring : Simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)

Mukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), eksudat (-)

Tonsil : Kanan Kiri

Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)

Peritonsil : Hiperemis (-), edema (-), abses (-)

Refleks : (+)
muntah

Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : tidak dilakukan pemeriksaan.

Laringofaring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.

Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.


Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris, perot (-), deformitas (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), ikterik (-/-) proptosis (-/-), diplopia (-/-)
Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-), nyeri tekan (-/-)
Leher lateral : Pembesaran nnll (-/-), nyeri tekan (-/-)

Gigi dan Mulut


● Bibir : simetris, sianosis (-), ulkus (-),
● Gigi geligi : karies gigi pada molar II kiri bawah (3.7), gigi hilang pada mollar III
kanan (4.8) dan molar kiri bawah (3.8)(-), gigi goyang (-)
● Lidah : simetris, stomatitis (-)
● Palatum : hiperemis (-), bombans (-)
● Mukosa bukal : hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
● Gingiva rahang atas dan bawah dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
Diagnosis

Diagnosis Klinis
Otitis Media Akut stadium Oklusi
Diagnosis Banding
• Otitis eksterna
• Myringitisbulosa
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: -
IpTx:
- Tetes hidung iliadin 2 tetes/12 jam selama 3 hari
- Cetirizine 10 mg/12 jam PO
IpMx:
- Keadaan umum, keluhan pasien
- Tanda-tanda vital
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien
- Edukasi dan meminta persetujuan kepada pasien mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
- Edukasi kepada pasien cara pemakaian obat
- Edukasi kepada pasien untuk tidak mengrek hidung dan telinga sembarangan
Prognosis
Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter
LAPORAN KASUS KECIL THT

Seorang Laki-laki Usia 70 Tahun dengan


Ca Nasofaring
Disusun oleh:
Nugrahani Wiraningrum, S.Ked22010120220095

Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


PERIODE 21 MARET - 03 APRIL 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Batang
Pekerjaan : Pensiunan
Datang ke Poli : 21 Maret 2022
No. CM : C913289
Daftar Masalah

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Telinga kiri gembrebeg

2. Hidung kiri buntu

3. Nyeri kepala

4. Benjolan pada leher kiri


Anamnesis (Autoanamnesis, 21 Maret 2022 di Poli Kasuari THT-KL RSDK)
Keluhan Utama: Telinga kiri gembrebeg
Perjalanan Penyakit Sekarang:
+ 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan telinga gemrebeg sisi kiri, keluhan dirasakan terus menerus, tidak
berkurang dengan istirahat dan minum obat. Telinga berdenging (-/-) nyeri telinga (-/-) kurang pendengaran (-/-).
Keluhan disertai hidung buntu sisi kiri VAS 4, rasa mengalir di tenggorokan (-), pasien beberapa kali mimisan dan
dapat berhenti sendiri, mimisan hanya sedikit tidak mengucur. Nyeri kepala (+) VAS 3, benjolan pada leher kiri (+),
penurunan BB (+). Pandangan ganda (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), sesak (-). Pasien sudah
berobat ke RSUD daerah lalu di rujuk ke RSDK dan didiagnosis Ca Nasofaring.
Saat ini, pasien datang ke poli onkologi THT untuk kontrol rutin rencana melanjutkan kemoterapi ke -2. Keluhan
hidung buntu (-/+) telinga gembrebeg (-/+) benjolan leher (-/+) sudah berkurang, nyeri kepala (+), kebas di daerah
wajah (-),pandangan ganda (-), sulit menelan (-), tersedak (-), makan dan minum baik.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

- Riwayat trauma pad ahidung maupun kepala disangkal.

disangkal - Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,

disangkal disangkal.

- Riwayat merokok >20 thn


- Riwayat konsumsi alkohol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien merupakan seorang pensiunan. Pembiayaan dengan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Kesadaran : Composmentis Kepala : Mesosefal
Aktivitas : Normoaktif Kulit : Turgor kulit baik
Kooperativitas : Kooperatif Mata : Konjungtiva palpebra anemis
Status gizi : normowight (BMI 19,3) (-/-), ikterik (-/-)
Tanda-tanda vital Thorax : Tidak diperiksa
TD : 110/70 mmHg Abdomen : Tidak diperiksa
Suhu : 36.5°C
Nadi : 86x/menit, reguler, isi dan
Superior Inferior
tegangan cukup
RR : 24 x/menit Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” / <2” <2” / <2”
Pemeriksaan Fisik Telinga

Bagian Telinga Telinga Kanan Telinga Kiri

Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)

Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)

Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)

CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)

Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (-), reflek Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
cahaya (+), perforasi (-), granulasi (-) sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar

Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.

Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-), edema (-/-)

Sinus : Maxilla: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)


Ethmoid: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis: nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Rinoskopi Kanan Kiri


Anterior

Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka hipertrofi (-), discharge (-) konka hipertrofi (-), discharge
mukopurulen (+)

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Pemeriksaan diafanoskopi tidak dilakukan.


Pemeriksaan Fisik Tenggorokan

Orofaring

Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)

Arkus Faring : Simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)

Mukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), eksudat (-)

Tonsil : Kanan Kiri

Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)

Peritonsil : Hiperemis (-), edema (-), abses (-)

Refleks : (+)
muntah
Pemeriksaan Fisik Tenggorokan
Nasofaring (Rinoskopi posterior)

Discharge : (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-)

Adeniod : Sulit dinilai

Ostium tuba : Tertutup massa

Reses faring : Dalam batas normal

Forniks faring : Dalam batas normal

Koana : Terbuka (+)

Lain – lain : tampak massa pada nasfaring, berbenjol- benjol, kesan rapuh, mudah berdarah

Laringofaring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.

Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.


Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris, perot (-), deformitas (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), ikterik (-/-) proptosis (-/-), diplopia (-/-)
Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-), nyeri tekan (-/-)
Leher lateral : Pembesaran nnll (-/+) ukuran 3,5 x 4 cm

Gigi dan Mulut


● Bibir : simetris, sianosis (-), ulkus (-),
● Gigi geligi : karies gigi (-), gigi goyang (-)
● Lidah : simetris, stomatitis (-), deviasi (-)
● Palatum : simetris, hiperemis (-), bombans (-)
● Mukosa bukal : hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Pemeriksaan Penunjang (Patologi Klinik 21 Maret 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 12.3 g/dL 13.2 – 17.3 L

Hematokrit 37.6 % 32 – 62

Eritrosit 4.42 10^6/uL 4.4 – 5.9

MCH 27.6 Pg 27 – 32

MCV 85.1 fL 76 – 96

MCHC 32.4 g/dL 29 – 36

Leukosit 5.2 10^3/uL 3.8 – 10.6

Trombosit 326 10^3/uL 150 – 400

RDW 12.4 % 11.6 – 14.8

MPV 10 fL 4.00 – 11.00


Pemeriksaan Penunjang (Patologi Klinik 21 Maret 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 114 mg/dL 80 – 160

SGOT 18 U/L 15 – 34

SGPT 20 U/L 15 – 60

Albumin 4.0 g/dL 3.4 – 5.0

Ureum 30 mg/dL 15 – 39

Creatinin 1.37 mg/dL 0.6 – 1.3 H

Elektrolit

Natrium 139 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.0

Chlorida 105 mmol/L 95 - 105


Pemeriksaan Penunjang (Patologi Anatomi)
Patologi anatomi (24/01/2022)
• Undiff ca nasofaring
Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)
MSCT Nasofaring dengan kontras (14 /02/2022)
• Massa solid nasofaring regio mucosal pharyngeal space kanan – kiri prevertebral space kanan
kiri meluas ke anteior pada cavum nasi, sinus maksilaris kiri, sinus ethmoid kiri ke superior pada
sphenoid kiri, menempel dan sulit dipisahkan denan musculus pterygid medial kiri, disertai
destruksi os sphenoid dan pars petrousa os temporale kanan kiri
• Multiple limfadenpati yang sebagian berkonglomerasi pada regio colli level 2,3,4 kanan 1,2,3,4,
kiri (terbesar AP 2.86 x CC 3.4 x 4.44 cm, level 2 kiri)
• Nassa nasofaring T3N2Mx (cancer staging AJCC 8th edition)
• Mastoiditis kiri
Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)
Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)
USG Abdomen (14/02/2022)
• Nodul solid pada lobus kiri hepar (ukuran +
1.21 x 1.32 cm) dan lesi solid inhomogen
pada perhepatic yang tampak menempel
dengan lobus kanan hepar (ukuram + 4.30
x 4.14 cm), curiga metastasis
• Tak tampak nodul pada lien maupun
limfadenopati paraaorta
• Kista pada ginjal kanan (ukuran + 2.1 x 1.6
cm)

X Foto Thoraks PA Erect (14/02/2022)


• Cor tak membesar
• Pulmo tak tampak infiltrate maupun nodul
Diagnosis

Diagnosis Klinis
Ca Nasofaring WH T3N2M1 (hepar) std 4 ECOG 1 pasca PC I (13/3/2022)
Diagnosis Banding
• Hipertrofi adeoid
• Angiofibroma
• Ca sinonasal
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: darah lengkap
IpTx:
- Pro kemo PC II
- Rencana ER setelah kemo ke 6
- Vit C (asam askorbat) tab 250mg/8jam
- Vit B complex strip/8 jam
IpMx:
- Pemantauan gejala 5 sign ca nasofaring, efek samping kemoterapi, keadaan umum
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien, komplikasi yang mungkin terjadi
- Mengedukasi pasien pengenai rencana terapi dan efek samping yang mungkin terjadi
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
Prognosis
Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam


Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter

Anda mungkin juga menyukai