Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL
2. Sukar bernapas
Anamnesis (Autoanamnesis, 23 Maret 2022 di Poli THT-KL RSDK)
Keluhan Utama: Nyeri dan menganjal di pangkal lidah
Perjalanan Penyakit Sekarang:
+ 3 bulan SMRS pasien merasakan ada yang mengganjal di tenggorokan, khususnya di pangkal lidah, keluhan
dirasa terus- menerus hingga sekarang. 3 bulan yang lalu pasien sempat berobat, di diagnosis tonsillitis dan
diterapi dengan antibiotic. Keluhan sempat membaik namun kembali lagi. Pasien mengaku memiliki riwayat
asam lambung yang muncul apabila pasien meminum kopi atau terlambat makan.
3 minggu yang lalu pasien datang ke RSDK untuk berobat dan dilakukan laringoskopi.
Saat ini pasien datang untuk kontrol, didapatkan Refluks Symptom Index : suara serak (0), mendehem (1), lendir
tenggorok (3), sukar menelan (0), batuk setelah makan atau berbaring (0), sukar bernapas (3), batuk yang
mengganggu (0), rasa mengganjal di tenggorok (5), RSI 12
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa
Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)
Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)
CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)
Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (-), reflek Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
cahaya (+), perforasi (-), granulasi (-) sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar
Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.
Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/+), edema (-/-)
Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka inferior hipertrofi (+), discharge konka inferior hipertrofi (+), discharge (-)
(-)
Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)
Refleks : (+)
muntah
Diagnosis Klinis
LPR (Laryngopharyngeal Reflux)
Diagnosis Banding
• GERD
• Tonsilitis kronis
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: -
IpTx:
- Lansoprazole 30mg/12 jam PO
- Ranitidine 150mg/12 jam PO
IpMx:
- Keadaan umum, keluhan pasien
- Kontrol kembali 2 minggu
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien, komplikasi yang mungkin terjadi
- Mengedukasi pasien untuk menggunakan bantal tinggi saat tidur
- Mengedukasi pasien untuk mengelola stress, menghindari makan makanan yang pedas dan minuman yang
asam
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
Prognosis
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter
LAPORAN KASUS KECIL THT
Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL
- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa
- Riwayat operasi hidung dan telinga disangkal - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma asma, alergi, keganasan disangkal.
disangkal
Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)
Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)
CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)
Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (+), Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
penonjolan umbo (+) reflek cahaya (+), sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
perforasi (-), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar
Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.
Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/+), edema (-/-)
Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka inferior hipertrofi (+), discharge (-) konka inferior hipertrofi (-), discharge (-)
Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)
Refleks : (+)
muntah
Diagnosis Klinis
Otitis Media Akut stadium Oklusi
Diagnosis Banding
• Otitis eksterna
• Myringitisbulosa
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: -
IpTx:
- Tetes hidung iliadin 2 tetes/12 jam selama 3 hari
- Cetirizine 10 mg/12 jam PO
IpMx:
- Keadaan umum, keluhan pasien
- Tanda-tanda vital
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien
- Edukasi dan meminta persetujuan kepada pasien mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
- Edukasi kepada pasien cara pemakaian obat
- Edukasi kepada pasien untuk tidak mengrek hidung dan telinga sembarangan
Prognosis
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih
Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter
LAPORAN KASUS KECIL THT
Mentor:
dr. Nur Iman Nugroho, Sp. THT-KL
3. Nyeri kepala
- Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit serupa
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,
disangkal disangkal.
Mastoid Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
fistula (-), abses (-) fistula (-), abses (-)
Pre – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
Retro – aurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri Normotia, hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
tarik (-)
CAE / MAE Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), furunkel
furunkel (-), discharge (-), granulasi (-)
(-), discharge (-), granulasi (-)
Membran timpani Warna putih mengkilat, retraksi (-), reflek Warna putih mengkilat, retraksi (-), perforasi (-)
cahaya (+), perforasi (-), granulasi (-) sentral, reflek cahaya (+), granulasi (-)
Pemeriksaan Fisik Hidung
Pemeriksaan Luar
Hidung : Inspeksi: Bentuk (normal), simetris, deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar, tak
tampak discharge.
Palpasi: os nasal: deformitas (-/-), krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-), edema (-/-)
Cavum Nasi Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-) Mukosa edema (-), pucat (-), hiperemis (-)
Anterior konka hipertrofi (-), discharge (-) konka hipertrofi (-), discharge
mukopurulen (+)
Orofaring
Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-), Ukuran T1, hiperemis (-), edema (-),
permukaan rata, kripte melebar (-), permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-) detritus (-), membran (-)
Refleks : (+)
muntah
Pemeriksaan Fisik Tenggorokan
Nasofaring (Rinoskopi posterior)
Discharge : (-/-)
Lain – lain : tampak massa pada nasfaring, berbenjol- benjol, kesan rapuh, mudah berdarah
Hematologi
Hematokrit 37.6 % 32 – 62
MCH 27.6 Pg 27 – 32
MCV 85.1 fL 76 – 96
Kimia Klinik
SGOT 18 U/L 15 – 34
SGPT 20 U/L 15 – 60
Ureum 30 mg/dL 15 – 39
Elektrolit
Diagnosis Klinis
Ca Nasofaring WH T3N2M1 (hepar) std 4 ECOG 1 pasca PC I (13/3/2022)
Diagnosis Banding
• Hipertrofi adeoid
• Angiofibroma
• Ca sinonasal
Rencana Pengelolaan
IpDx: S: -
O: darah lengkap
IpTx:
- Pro kemo PC II
- Rencana ER setelah kemo ke 6
- Vit C (asam askorbat) tab 250mg/8jam
- Vit B complex strip/8 jam
IpMx:
- Pemantauan gejala 5 sign ca nasofaring, efek samping kemoterapi, keadaan umum
IpEx:
- Memberitahukan kepada pasien mengenai diagnosis pasien, komplikasi yang mungkin terjadi
- Mengedukasi pasien pengenai rencana terapi dan efek samping yang mungkin terjadi
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
Prognosis
Prognosis