Update Prosedur Pelayanan BPJS

Kesehatan
dr. Sigit Sugiyanto
 ALUR PELAYANAN
KESEHATAN
Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci
Pasien
Pasien Gawat Darurat (tanpa rujukan)
sistem pelayanan bermutu, efektif
Gate
dan efisien
er
Keep Puskesmas/
Dokkel Rujuk Balik

ya Ya (SEP 3X24 Jam)

Perlu pemeriksaan/ Perlu
tindakan spesialis Rujukan RS RAWAT INAP RITL
tidak tidak
Pelayanan
Pasien
pulang
RJTL 0bat

Pasien
pulang
2
 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
• SEP harus Aktif, Jika tidak  Peserta diminta untuk mengaktifkan dahulu ke BPJS
terdekat
• Ofline 

Untuk mengakses informasi mengenai data pribadi peserta dan fasilitas kesehatan

terdaftar, Contoh format :
NIK<spasi>NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
Contoh       : NIK 357303030987
Kirim ke      : 087775500400
NOKA<spasi>NOMOR KARTU BPJS KESEHATAN
Contoh       : NOKA 0001260979209
Kirim ke      : 087775500400
 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
• Disarankan ke FKTP, Apabila :
– Nama RS Rujukan Tidak sesuai / salah
– Tidak tersedia DPJP yang dituju  Ganti nama RS
– Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
Related condition of pregnancy.
– Rujukan manual yang telah dipakai 1x
• Rujukan Internal berlaku 1x, jika dibutuhkan
kontrol ulang  ditambahkan salinan rujukan
internal dan surat kontrol setiap kali kunjungan.
 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
• Pasien yang dirujuk ke RS lain  diberikan SEP rujukan
• Pasien stabil yang ikut PRB  diberikan SEP
• Pasien yang kartunya tidak ada NIK, atau tanggal aktif /
lahir tidak sesuai  direvisi terlebih dahulu dikantor BPJS
• Anak ditanggung sampai usia 21 tahun, jika lebih dari21
tahun harus menyertakan surat keterangan masih
sekolah / kuliah.
• Pasien kecelakaan tunggal dijamin BPJS jika menyertakan
surat keterangan dari Jasaraharja  bahwa tidak
ditanggung Jasaraharja.
 Pendaftaran Pasien Rawat Inap
• Status pasien ( Umum, Perusahaan, Asuransi, atau BPJS)
harus ditentukan sebelum nya  registrasi Rawat inap.
• Pasien yang akan menggunakan Kartu BPJS, tetapi kartu
belum ada / SEP belum aktif diberikan waktu
sebelum pasien pulang dari RS atau maksimal 3x24 jam
hari kerja.
• Sebelum pasien mengisi pernyataan sebagai pasien
umum, harus dijelaskan terlebih dahulu bahwa pasien
tidak bisa menjadi pasien BPJS sampai akhir perawatan.
 Pendaftaran Bayi Baru Lahir
• Anak pertama sampai dengan anak ketiga dari
peserta BPJS penerima Upah sejak lahir secara
otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.
 PEGAWAI SWASTA, PNS, TNI-POLRI
 Syarat : Kartu Sementara
- fc Surat Keterangan Lahir
- fc Kartu BPJS orang tua
- Surat pengantar dari Perusahaan
- diurus sendiri ke kantor BPJS Kesehatan
 Naik Kelas
• Peserta JKN diperbolehkan untuk NAIK KELAS atas
permintaan sendiri , kecuali peserta PBI.
• untuk pasien yang NAIK KELAS perawatan atas
permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya
diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.
• SELISIH BIAYA akibat NAIK KELAS
– Sampai dengan kelas 1 menggunakan tarif BPJS, maka
diberlakukan urun biaya selisih tarif INACBG yang menjadi
haknya.
– Jika naik ke Utama/VIP/VVIP menggunakan tarif Kelas 1/2/3 RS
dengan Tarif RS Utama/VIP/VVIP.
 Kamar Perawatan Penuh
Peserta Hak Kelas 1 :
• Di jelaskan kepada pasien bahwa hak kelas tersebut dan hak kelas rawat dibawahnya
penuh.
• Apabila tersedia kamar VIP keatas, petugas Administrasi hanya cukup menjelaskan kamar
yang masih tersedia hanya VIP, namun tidak boleh menawarkan kepada pasien untuk naik
kelas kecuali atas permintaan pasien.
• Apabila keluarga pasien meminta untuk naik kelas, konfirmasi ulang dan jelaskan kepada
keluarga pasien bahwa akan ada selisih biaya Hak kelas Rawat dari Hak kelas Rawat BPJS
pasien, yaitu :
– Selisih Kamar Rawat
– Selisih biaya Obat-obatan dan alkes yang diberikan
– Selisih Jasa dan Tindakan Medis
– Selisih biaya pemeriksaan penunjang medis ( Lab dan radiologi )
• Mengisi surat pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien untuk
permintaan naik kelas setelah mendapat penjelasan.
• Tidak diperbolehkan untuk turun kelas.
 Kamar Perawatan Penuh
Peserta Hak Kelas 2 :
• Dijelaskan kepada pasien bahwa hak kelas tersebut penuh.
• Pasien peserta Hak kelas 2 Hanya boleh dititipkan apabila
kamar Rawat inap kelas 1 masih ada banyak yang kosong.
• Dijelaskan kepada keluarga pasien, pasien boleh dirawat di
kamar kelas 1 sampai maksimal hari perawatan ke-2 dan harus
dirujuk pada hari perawatan ke-3 ke Faskes lain jika kelas yang
sesuai hak nya masih penuh.
• Apabila menolak untuk dirujuk, pasien akan dikenakan selisih
biaya dengan penjelasan seperti point a-3 & 4.
• Tidak diperbolehkan untuk turun kelas
 Kamar Perawatan Penuh
Peserta Hak Kelas 3 :
• Dijelaskan kepada pasien bahwa hak kelas tersebut penuh.
Maka dijelaskan untuk dirujuk ke faskes lain.
• Tidak diperbolehkan untuk naik kelas.
 Pelayanan Dokter
• Sesuai DPJP yang tertera didalam surat Rujukan
• DPJP merawat pasien sampai sembuh termasuk jika
dibutuhkan konsul ke spesialis lain  RUJUKAN INTERNAL 
jika dibutuhkan kontrol  SURAT KONTROL
• Pemberian Obat :
– Mengikuti FORNAS
– Penyakit Akut  3 hari
– Penyakit Kronik  7 hari, sisa 23 hari diberuikan dalam resep tertulis
• Menulis diagnosa dan tindakan lengkap
• Penyakit akut yang belum sembuh  kontrol setiap 3 hari
• Vaksin dan KB tidak ditanggung  dilakukan di FKTP
 Pelayanan Dokter
• Pasien yang termasuk 9 PENYAKIT KRONIS  stabil
 PRB
• Jawaban Rujukan diisi apabila :
– Pelayanan telah selesai / sembuh
– Pelayanan tetap dibutuhkan setelah masa rujukan habis
( 3 bulan )  diberi keterangan.
• Pelayanan penunjang :
– Sesuai indikasi medis
– Tidak APS
– Tidak bersifat medical check up
 Pelayanan Gawat Darurat
• Sesuai denga kriteria gawat Darurat
• Pasien observasi minimal 6 jam  didaftarkan sebagai pasien ranap
• Rujukan antar RS
– Sesuai prosedur
– Melampirkan SEP
– Bukti transfer pasien ( jika menggunakan ambulan RS Mekarsari dan pasien tidak
bayar)
• Rekap rujukan diberikan kepada Bagian Kalim setiap awal bulan.
• Pada pasien trauma :
– Anamnesa detail jenis kecelakaan
– Penting untuk menentukan penjaminan dan penatalaksanaan
• Kec. Kerja  BPJS Ketenagakerjaan
• Lalu lintas  Jasaraharja
• Kec. Tunggal  BPJS Kesehatan dengan surat ket. Jasaraharja
 Pelyanan KB
• Penjaminan pelayanan KB yang dijamindi FKTRL:
– Pelyanan KB MOW yang Dilakukan bersamaan dengan
persalinan
– Pelayanan Tubektomi interval tanpa persalinan dan
sterilisasi laki-laki (MOP) tidak dijamin BPJS Kesehatan
• Pelayanan KB yg dilakukan di FKTP :
– KB suntik
– IUD
– Susuk KB
– Penanganan efek samping KB
Kecelakaan Tunggal  BPJS KESEHATAN
• Kecelakaan tunggal  tidak ada korban yang
ditabrak
• Surat keterangan Jasaraharja  menyatakan
tidak menjamin
• Rawat jalan  wajib membawa surat keterangan
Jasaraharja  jika tidak ada tetap dilayani
sebagai PASIEN UMUM.
• Rwat Inap  diberikan waktu sebelum pasien
pulang atau maksimal 3x24 jam hari kerja.
 Program Rujuk Balik
• Jenis penyakir PRB :
a. Diabetes Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
f. Epilepsi
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
• Jika pasien belum stabil  pengobatan penyakit kronik 7 – 23
• Jika pasien sudah stabil  Program rujuk balik Obat.
• Jawaban rujukan balik diisi lengkap oleh Dokter  diberikan keterangan PRB
• Jika dalam perjalanan PRB  pasien tidak stabi;  konsul ke DPJP  memakia
rujukan yang lama yang masih berlaku.
 Program Rujuk Balik
• Syarat Dokumen PRB :
– Resep untuk 30 hari
– Salinan SEP  2 lembar
– Surat Rujukan yang diisi lengkap[ (PRB) 2 lembar
– Salinan KTP  2 lembar
• Pasien meminta persetujuan + buku  Loket 8 kantor BPJS
Bekasi
• Dokumen lengkap  FKTP untuk isi Buku  ambil resep
diapotik yang ditunjuk
• PRB berlaku selama 3 bulan  bulan ke-4 pasien
dikonsulkan kembali ke DPJP.
Terima kasih