ICU COVID

RSUD M. NATSIR
dr. Ade Ariadi, SpAn
dr. Ririn Triyani, SpAn
Bila pasien sudah Acc rawatan ICU

Persiapkan: Pemeriksaan lab

Acc Rawatan ICU HNC/NIV/Intubasi, lengkap, EKG 12 Start terapi awal
CVC, Arteri Line lead, Echo (k/p)
SWAB PCR
• H0
• Selanjutnya per 7 hari
• Bila swab negative diulang dalam 24 jam, bila 2 swab terakhir
negative, pasien pindah dari ICU covid
PEMERIKSAAN LAB
Pasien Baru Harian Per 3 Hari Per 5 Hari

• DPL/Diff count • AGD • DPL • Fibrinogen

• Ureum/Creatinine • Elektrolit • Diff count • D-dimer
• SGOT/SGPT/Albumin • Laktat • Ureum/Creatinine • CXR
• PCT • GDS/6jam • SGOT/SGPT • EKG
• PT/APTT • PCT • Kultur darah/sputum
• Na/K/Cl/Ca • PT/APTT (per 5 hari antibiotik)
• Bilirubin • Ca
• PCT • Biliribin
• Urinalisa lengkap • Albumin
• Kultur darah
• Kultur sputum
• Echocardiography
HIGH FLOW NASAL CANUL
• Lakukan pemberian HFNC selama 1 jam
• Evaluasi
• Perbaikan bila  ROX > 4.88, pada jam ke 2, 6, 12  pasien tidak
butuh ventilasi invasive
• ROX < 3.85  resiko tinggi intubasi

ROX = (SpO2 / FiO2) / Laju napas

*ROX = Ratio of Oxygen

INTUBASI
Indikasi
• Hemodinamik tidak stabil
• Penurunan kesadaran
• Asidosis berat pH < 7.2-7.25
• Hipoksemia berat Pa02
<50mmHg atau SaO2 <90%
PERSIAPAN INTUBASI
Alat Obat / Bahan Habis Pakai
• Laringoskop / Video laryngoscope • ETT no 6.5 / 7 / 7.5
• Oropharyngeal Airway (Guedel) • NGT no 14/16/18
• Mandrin / Stylet • Fentanyl 1 ampul dalam spuit 3 cc (persiapkan 1
ampul lagi belum dipotek)
• Magill
• Propofol dalam spuit 10 cc 2 buah
• Bag Mask Ventilation
• Rocuronium / Atracurium dalam spuit 5 cc
• Suction sudah terpasang suction catheter
• Ketamin 2 ml diencerkan dengan NaCl jadi 10 cc
• Plester Kuning
(sediaan menjadi 10 mg/ml)
• Hipafix untuk fiksasi ETT / NGT
• Efedrin 1 ampul diencerkan dengan NaCl jadi 10 cc
• Stetoskop (sediaan menjadi 5 mg/ml)
• Ventilator, sudah cek mesin, sudah terpasang • Suction catheter
breathing circuit, HME dll
PERSIAPAN CVC + ARTERI LINE
Persiapan CVC Persiapan Arteri Line
1. CVC (Certofix Trio V720) 1. Vygon arterial leader cath
2. Chlorhexidine 4% 2-11 Sama dengan set CVC no 2-11
3. Betadine 12. NaCl 0.9% + Heparin 500 IU
4. Handschoen steril 13. Heparin vial
5. Spuit 3 cc 2 buah 13. Edwars Monitoring Pressure Kit
6. Spuit 5 cc 2 buah 14. Base plate
7. Silkam 2.0 2 buah 15. Pressure bag
8. Lidocain 1 ampul
9. NaCl 0.9% + transofix
10. Set CVC ICU standard
11. Plester / Hipafix
12. Abocath 18 G 2 buah
13. 3way stopcock 3 buah
TERAPI AWAL
C Corticosteroid Dexametason 1x5mg selama 10 hari atau 2x5 mg selama 10 hari
H Heparin IV : bila pasien tidak trombositopenia, start 10.000 unit/24 jam
SC : bila pasien trombositopenia, berikan LMWH
Enoxaparin 2x0.4 – 0.6 ml /
Inhalasi : Dosis 4x15.000 unit
Target APTT 1.5-2.5x

O Oseltamivir Remdesivir
(Atau Anti Virus Hari ke 1 : Remdesivir 1x200 mg IV
lainnya) Hari ke 2-7 : Remdesivir 1x100 mg IV
Favipiravir tablet 200 mg
Hari ke 1 : 2 x 1600 mg PO
Hari ke 2-7 : 2 x 600 mg PO

V Vitamin B komplek 2x1 tablet

I C 2x1 gram IV (bila ada masalah ginjal 1x1 gram)
D3 1x5000 unit PO
Zinc 2x20 mg PO

K Kolkisin Loading Dose: 1x1 mg PO

Maintenance: 2x0.5 mg PO
KOMBINASI OBAT

Obat 1 Obat 2 Obat 3

• Azithromycin atau • Remdesivir atau • Vitamin

• Levofloxacin • Favipiravir
MASALAH ORGAN
Kardiovaskular Bradikardi Dobutamin
Miokarditis (T inverted) Troponin, CK, CKMB
Prone TD resiko turun Siapkan NE, dobutamine, dopamine
Echocardiography

Paru CPIS Score Hitung rutin

Kultur sputum
Setting Ventilator APRV
Prone Puasa, NGT alir, ada padding wajah dan kepala,
obat oral tetap lanjut
Bila SpO2 naik, turunkan fraksi secepatnya

Neurologi Biasanya butuh multiple: Bila pasien respons, biasanya hari ke 5 mulai sadar.
Morfin, Midazolam, Propofol Hati-hati auto extub
GI tract Bila memungkinkan enteral, enteral segera Start CF 30 ml/jam
Infeksi Cek kultur sputum, darah Ulangi 5 hari
Cek PCT ,CRP
Infeksi jamur Pemberian anti jamur
Hemodinamik stabil: Fluconazole
Hemodinamik tidak stabil: Mycamine
MASALAH ORGAN
Hematologi Cek Trombosit Trombosit <100.000 bila ada perdarahan transfusi
TC, bila tidak ada perdarahan dibawah 10.000
D dimer Menentukan prognosis, dan dosis heparin
Surgical Untuk pasien covid post op, hati hati
pemberian heparin
Nefrologi AKI Kemungkinan HD
Balans +/- 100 ml/hari
Urin tidak keluar Spool kateter dahulu, resiko ada clot
USG buli ada urin atau tidak
Pastikan MAP tercapai
Baru start furosemide

Hepatologi SGOT/SGPT Evaluasi

Bila perlu SNMC/HP pro
Well being Ulkus decubitus
Oral hygiene
VAP bundle
MASALAH ORGAN
Rehabilitasi Bila pasien sudah mulai perbaikan dan Konsul bagian Rehab
dalam kondisi stabil
BAB Pantau BAB Bila belum BAB beri lactulac/yall
FASTHUG
F Feeding Usahakan enteral
A Analgesia Berikan Analgesia
S Sedation Berikan Sedasi
T Thromboprophylaxis Pemberian tromboprofilaksis dengan drip kontinu
heparin 5.000-10.000 U/24 jam.
H Head elevation Head up 30, kecuali pada pasien syok
U Ulcer prophylaxis Omeprazole 2x40 mg IV, kecuali pasien on Aspilet
Bila on Aspilet, berikan Ranitidin 2x50 mg
G Glucose control Target 110-180
Bila tidak tercapai start insulin drip IV
FEEDING
1. Pemberian nutrisi enteral dimulai dalam 24 jam pertama perawatan kecuali terdapat
kontra indikasi nutrisi enteral (obstruksi / perforasi).
2. Apabila hemodinamik stabil (MAP > 60, laktat < 2) target kalori 20-30 kcal/kgBB/24 jam.
3. Apabila kebutuhan kalori tidak tercukupi via enteral dalam 72 jam (misalnya karena
residu banyak), maka dapat disuplementasi dengan nutrisi parenteral.
4. Apabila residu/aspirat NGT diatas 150 cc dalam 3 jam, pastikan nilai Kalium 4 atau lebih
dan dapat diberikan metoklopramid 3x10mg IV, kurangi/stop opioid sistemik bila
memungkinkan. Makan Cair tidak distop, tapi dapat disesuaikan jumlahnya.
5. Apabila hemodinamik tidak stabil, clear fluid tetap diberikan via enteral mulai 30cc/jam
dan dievaluasi kembali sampai hemodinamik stabil atau residu mulai jernih dan kurang
dari 100 ml per 4 jam, atau terdapat instruksi lain.
ANALGESIA / SEDATION
1. Pasien ICU/HCU terintubasi sebaiknya diberikan sedasi dan analgesia.
2. Sedasi dan analgesia dapat diberikan secara kontinu ataupun intermitten.
3. Sedasi dan analgesia diberikan sesuai dengan target
4. Target sedasi pasien tenang dan kooperatif (Ramsay Sedation Score 2-3), kecuali kondisi tertentu
sesuai instruksi DPJP
5. Target analgesia dinilai dengan VAS atau BPS
6. Pilihan obat sedasi dapat berupa propofol, midazolam, morfin.
7. Pilihan obat analgesia morfin, fentanyl, parasetamol, NSAID.
8. Setiap pasien ICU/HCU yang menjalani prosedur invasif bedside harus didampingi dan diberikan
analgesia dan sedasi tambahan selama prosedur apabila dinilai perlu.
RAMSAY SEDATION SCORE
VAS
BPS
TROMBOPROPHYLAXIS
1. Pasien ICU/HCU imobilisasi lama diberikan tromboprofilaksis, kecuali terdapat kontraindikasi
seperti perdarahan aktif dan kecurigaan terdapat perdarahan intrakranial atau saluran cerna.
2. Pemberian tromboprofilaksis dengan drip kontinu heparin 5.000-10.000 U/24 jam.
3. Evaluasi tromboprofilaksis dengan pemeriksaan trombosit, aPTT, d-dimer tiap 3 hari.
4. Jika dalam pemberian tromboprofilaksis terdapat perdarahan maka heparin di stop dahulu dan
evaluasi fungsi koagulasi.
5. Bila terdapat kontraindikasi heparin dapat dipakai obat antikoagulan dan antithrombosis yang
lain atau sarung kaki antitrombosis mekanik (pneumatic socks)
KONTROL GULA DARAH
1. Target gula darah 110-180
2. Pasien DM dengan sakit kritis sebaiknya kontrol gula darah dengan insulin.
3. Apabila GDS masih sangat fluktuatif sebaiknya insulin di drip dengan koreksi berkala.
4. Pemeriksaan GDS tiap 2 jam apabila GDS diatas 300 dan dosis insulin disesuaikan dengan protokol (kecuali
ada instruksi khusus dari DPJP) :
5. Bila GDS diatas 300, dosis bolus inisial dan kecepatan infus insulin inisial adalah  Nilai glukosa/100,
contoh Nilai glukosa awal = 326 mg/dL  326÷100=3,26  bolus IV 3 unit + mulai infus insulin 3 unit/jam.
Bila GDS berikutnya
• GDS 200-300 insulin drip 2 U/jam saja tanpa bolus
• GDS 150-200 insulin drip 1 U/jam saja tanpa bolus
• GDS 100-150 Insulin stop
• GDS < 100 D40% 2 flc
6. Protokol tidak berlaku apabila pasien juga mendapat insulin subkutan, obat antidiabet oral atau sulit
mencapai target / terjadi hipoglikemia
7. Pemeriksaan GDS menjadi tiap 4 jam apabila 2x pemeriksaan GDS sebelumnya stabil di 100-200.
8. Perubahan Insulin ke fixed dose sesuai saran DPJP
PRONE POSITIONING
• Indikasi  PF ratio <150, dengan • Durasi
PEEP tinggi dan FiO2 >60% 12 jam bila ditoleransi dengan baik
Posisi supine 12 jam sebelum masuk
ke siklus berikutnya
• Kontra Indikasi
Absolut: fraktur cervical/pelvis PF Ratio =
tidak stabil
PaO2 / FiO2
Relatif: hemodinamik tidak ARDS Severe <100
stabil, peningkatan TIK, hamil,
ARDS Moderate 100-200
obese BMI >50
ARDS Mild 200-300
SEBELUM PRONING
• Berikan vaseline pada area tekanan  lutut, tumit, bahu, dahi,dagu,
pipi, kelopak mata
• Posisikan EKG pada punggung pasien
• Ganjal kepala, dada, pinggang
• Pastikan airway aman, ETT diplester dengan baik. Bila on trakeostomi,
konsul DPJP THT apakah pasien aman untuk prone
• Puasakan 1 jam sebelum proning
• Amankan semua selang/kateter/infus
• Lakukan dengan 3-6 anggota team (1 airway expert di kepala)
CARA PRONE
• Pasien tidur terlentang, tangan dirapatkan di bawah bokong, telapak
menghadap ke atas. Tutupi pasien dengan linen, pegang linen atas
dan bawah pasien bersamaan, gulung ke arah pasien
CARA PRONE
• Leader ada di kepala pasien. Pasien akan digeser
menjauhi ventilator, saat diinstruksikan leader
• Pastikan semua line aman, kemudian leader akan
menginstruksikan untuk membalikkan pasien.
• Team yang berada di sisi yang lebih jauh dari
pasien, akan menangkap pasien, dan posisi
pasien kembali mendekati ventilator
• Buka linen yang menutupi pasien. Sangga leher,
pastikan airway aman, pasang kembali EKG di
punggung. Pastikan tube, lines, drains ada di
posisi aman
CARA PRONE
• Gunakan linen bawah untuk mengangkat badan atas dan
menempatkan bantal di dada dan angkat badan bawah untuk
menempatkan bantal dipelvis
• Posisikan pasien dalam posisi Reverse Trendelenberg (heads up) 25-30
POST PRONING
• Tangan diposisikan dengan siku terlipat,
disamping kepala (swimmers position)
• Miringkan kepala untuk mencegah tekanan
pada mata dan pressure injury
• Bila mata terbuka, tutup dengan plester
• Pastikan tidak ada tekanan langsung pada
mata dan hidung
• Nilai RR, sinkronisasi napas dengan
ventilator, SpO2, AGD, dan P/F ratio
REMDESIVIR
Sediaan : 100mg/vial
Cara Pemberian
Loading Dose (Hari 1)
• 200mg (2 vial) diencerkan menjadi 40cc, lalu didilusikan kedalam
100cc NS. Berikan secara IV, habis dalam 2 jam

Maintenance Dose (Hari 2-7)

• 100mg (1vial) diencerkan menjadi 20cc, lalu didilusikan kedalam
100cc NS. Berikan secara IV, habis dalam 2 jam.
AVIGAN (Favipiravir)
• Tablet 200 mg
• Pasien positif covid gejala sedang – berat
• Kontraindikasi pasien hamil / merencanakan kehamilan
• Hari 1: 2 x 1600 (16 tab)
• Hari 2-7: 2 x 600 (6 tab x 6 = 36 tab)
• Satu pasien 52 tab.
PLASMA CONVALESCENSE
Prosedur pemberian:
• Premedikasi: Parasetamol 1 gram IV, difenhidramin 1 ampul IV,
furosemide 20 mg IV
• Masukkan 1 bag plasma, pemberian dalam 2 jam
• Istirahat 2 jam
• Masukkan difenhidramin 1 ampul IV
• Masukkan bag ke 2 pemberian 2 jam