Anda di halaman 1dari 109

HERNIA

1
HERNIA
protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan

Keterangan : A. Epigastric,B. Umbilical,C. Ventral,D. Direct Inguinal,E.  Indirect


2 Inguinal,F. Femoral
BAGIAN-BAGIAN HERNIA

 Kantong hernia
 Isi hernia
 Locus Minoris Resistence (LMR)
 Cincin hernia
 Leher hernia
MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan terjadinya:
Hernia bawaan / kongenital
Hernia dapatan / akuisita
MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan klinis:
Hernia reponibel
Hernia irreponibel
Hernia inkarserata
Hernia strangulata
MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan arah hernia:
1.Hernia eksterna:
 Hernia inguinalis medialis & lateralis
 Hernia femoralis
 Hernia umbilicalis
 Hernia epigastrika
 Hernia lumbalis
 Hernia obturatoria
 Hernia semilunaris
 Hernia perinealis
 Hernia ischiadica
MACAM-MACAM HERNIA
2.Hernia interna:
Hernia epiploica winslowi
Hernia bursa omentalis
Hernia mesenterika
Hernia retro peritonealis
Hernia diafragmatica
HERNIA INGUINALIS
ANATOMI
Kanalis Inguinalis
Batas-batasnya:
 Kraniolateral: anulus inguinalis internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis
m.transversus abdominis.
 Kaudomedial: anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka
dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
 Superior: aponeurosis m.oblikus eksternus
 Inferior: ligamentum inguinale
 Hernia:

1. Inguinalis Lateralis  Pintu hernia terletak lateral dari


Vasa epigastrica inferior = Inguinalis Indirecta

2. Inguinalis Medialis  Pintu hernia terletak medial dari


Vasa epigastrica inferior = Inguinalis Directa

15
Hernia Richter
 sebagian dinding usus mengalami inkarserasi/
strangulasi
Sliding Hernia
 sebagian kantung hernianya dibentuk oleh dinding
organ yang mengalami herniasi
Pantaloon Hernia
 terdapat Hernia inguinalis lateralis dan medialis
secara bersamaan

16
INSIDENSI
 Pada anak-anak:

1. 10 – 20/ 1000 kelahiran hidup


2. Laki-laki : perempuan = 4: 1
3. Mayoritas indirecta, directa <1%
4. Bayi prematur 7 – 10 %

17
INSIDENSI (2)
 Pada orang dewasa:

1. Angka kejadian = 10 – 15%


2. Rasio laki-laki : perempuan = 12 : 1
3. Pada usia 25 – 40 th = 5 – 8%
4. Pada usia ≥ 75 tahun = ≥ 45%

18
ETIOLOGI
prosesus vaginalis tidak tertutup
annulus inguinalis yang cukup besar
tekanan intraabdominal yang tinggi
kelemahan otot dinding perut

19
PATOGENESA
 3 faktor penting yang saling mempengaruhi:

1. Patent processus vaginalis


2. Peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang
3. Kelemahan otot dan jaringan ikat daerah abdomen

20
Processus vaginalis patent
Dianggap sebagai causa primer hernia inguinalis pada
bayi, anak-anak , maupun dewasa.

Penelitian Post mortem oleh:


Jan dan Surana  20-30% orang dewasa memiliki
processus vaginalis patent tanpa hernia sepanjang
hidupnya

21
Peningkatan tekanan intra abdomen kronis/
akut

Aktivitas fisik yang berlebihan


Konstipasi
Batuk kronis
Gangguan berkemih obstruktif
Kehamilan multipel

22
Kelemahan otot dan jaringan ikat abdomen

Atrofi karena proses penuaan


Kurang olah raga
Kehamilan multipel
Penyakit-penyakit kronis yang menyebabkan
kelemahan umum
Penyakit kelainan sintesa kolagen

23
HERNIA INGUINALIS
Hernia inguinalis lateralis
Hernia inguinalis medialis

HIL
Terletak diatas ligamentum inguinale
Lateral terhadap vasa epigastrika inferior
Jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan tangan diannulus
inguinalis eksternus teraba tekanan pada ujung jari
Bentuk hernia biasanya lonjong

HIM
Terletak diatas ligamentum inguinale
Medial terhadap vasa epigastrika inferior
Jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan tangan pemeriksa
pada annulus inguinalis teraba tekanan pada sisi medial dan hernia timbul lagi
Bentuk hernia biasanya bulat
24
KLASIFIKASI
 Menurut Nyhus :

1. Tipe 1 = HIL dengan ukuran cincin interna yang


normal
2. Tipe 2 = HIL dengan ukuran cincin interna yang
melebar
3. Tipe 3A = HIM dengan kelemahan dinding posterior
4. Tipe 3B = HIL dengan kelemahan dinding posterior
5. Tipe 3C = Hernia femoralis
6. Tipe 4 = Hernia rekurens

25
Clinical Grading

Reduction pain Obstruction toxic


Grade
 reponible + - - -
 irreponible - - - -
 incarceration - colic + -
 strangulation - steady + ++
increase leucocytosis

26
Manifestasi Klinis
 Gejala Klinis:

1. Penonjolan, tumor, massa daerah lipat paha


2. Akut maupun kronis
3. Terkadang hanya berupa keluhan pegal atau rasa
tidak nyaman pada daerah lipat paha  ditemukan
secara kebetulan pada pemeriksaan kesehatan rutin

27
Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi:

1. Hernia ingunalis lateralis  berbentuk ellips, tidak


mudah tereduksi, terkadang mencapai skrotum.

2. Hernia inguinalis medialis  bentuk sirkular,


simetris, terletak dekat cincin externa. (Trigonum
Hasselbach)

28
Pemeriksaan Fisik

• Posisi
• Suhu
• Nyeri
• Ukuran
• Bentuk
• Keregangan

29


Komposisi (padat, gas, cair)
Perubahan dengan batuk X
Palpasi
Tes Kompresi:

Jari pemeriksa menutup cincin interna dan penderita diminta


melakukan manuver valsalva:
1.Tidak ada penonjolan = HIL
2.Terdapat penonjolan = HIM

30
DIAGNOSA
benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat
direposis
atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah cranial
adanya hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis


skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan
untuk membedakannya.

31
PENUNJANG DIAGNOSTIK
 CT Scan:

1. Belum banyak digunakan


2. Untuk menyingkirkan Diagnosa Banding
causa massa di Regio inguinal

32
Herniography
Injeksi 50 cc water solubel kontras intra peritoneum
Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah dari
kepala
Manuver valsalva
Sensitivitas 97%, Spesifitas 98%
Postgrad Med Journal 2001; 77; 250-251  true
positive rate 91%
Komplikasi (-)

33
Herniography

34
Ultrasonography
 Non invasif, Real time dengan kapasitas soft
tissue kontras baik
 Mampu membedakan kondisi inkarserasi/
strangulasi
 Alat bantu reduksi manual dan monitoring pasca
reduksi
 Annals of Royal College of Surgeons England
2003; 85; 178-180
1. Hernia femoralis (100%)
2. Hernia directa (Sensitivitas 86% dan spesifitas 97%)
3. Hernia indirecta (Sens. 97% dan spesf. 87%)

35
panah panjang menunjukkan loop usus yang berisi cairan
dengan penebalan dinding
panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan dalam
kantung

panah panjang menunjukkan hernia yang berisi jaringan lemak


36 panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan
potongan longitudinal potongan transversal

panah panjang menunjukkan loop usus halus yang terdilatasi dan berisi cairan
panah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung
37
Doppler USG

38
Diagnosa Banding
1. Lipoma
2. Limfadenitis
3. Limfadenopati
4. Abses
5. Hematoma
6. Varikokel
7. Hidrokel
8. Tumor Testis
9. Torsio Testis
10. Epididimitis
11. Testis Ektopik
12. Anerisma dan psedoanerisma femoral
13. Kista
14. Seroma

39
TERAPI
Konservatif  dengan Truss/ abdominal binder →
reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk
mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Operatif:
-Herniotomi
-Hernioplasti

40
Herniotomy

Insisi dan Diseksi

41
Herniotomy
Identifikasi Anatomis

42
Herniotomy
Diseksi
kantung

43
Herniotomy
Ligasi
kantung

44
Terapi Operatif
 Marcy Repair :

1. ligasi tinggi sederhana pada kantung hernia

2. Umumnya dilakukan pada HIL anak-anak

45
Bassini
 Approksimasi Aponeurosis
M. transversus abdominis
dengan Lig. Inguinale
Poupart

 Letak Spermatic Cord secara


anatomis tidak berubah

46
Lotheissen - McVay
 Approksimasi Fascia
transversalis dengan Lig.
Cooper

 Efektif untuk Hernia


femoralis, selain untuk
Hernia directa dan indirecta

 Umumnya membutuhkan
relaxing incision karena
tegangan yang terjadi

47
Halstead
Menyerupai Teknik
Bassini

Spermatic Cord pasca


reparasi terletak diatas
Aponeurosis M.
obliquus abdominis
externus

48
Shouldice
Fascia transversalis
dibagi, kemudian
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart

Conjoined tendon dan


M. obliquus abdominis
internus
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart

49
Lichtenstein Tension free repair
 Menggunakan prostesis
mesh untuk menutup dasar
Canalis inguinalis

 Mesh dijahitkan pada Lig.


Poupart, Lig. lacunare dan
Aponeurosis M. transversus
abdominis

 Bebas tegangan

50
TENSION-FREE REPAIR:
Advantages

Simple
Rapid
Less painful
Effective
Prompt resumption of unrestricted
physical therapy
Low recurrence rate

51
Pre-shaped mesh in the inguinal box

52
Closure of the aponeurosis

53
Laparoskopik Herniorrhaphy
 Diperkenalkan pertama oleh Ger, 1977
 3 macam teknik:
1. IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
2. TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal Mesh)
3. TEP (Totally Extra Peritoneal Mesh Placement)

54
Totally Extra Peritoneal

Assistant Surgeon

Laparoscope

10mm
Scrub
5mm

Monitor Sterile table


55
TEP

Diseksi ruang pre-peritoneal dengan menggunakan balon

56
Keuntungan Laparoskopik
1. Tension Free repair dengan reparasi seluruh
Orificium myopectineal
2. Diseksi dan kerusakan jaringan minimal
3. Nyeri pasca bedah lebih ringan
4. Angka komplikasi rendah
5. Angka rekurensi rendah
6. Lama rawat inap lebih singkat

57
Kerugian Laparoskopik
1. Tidak dapat digunakan untuk kasus strangulata
2. Tidak dapat digunakan pada penderita dengan
riwayat post operasi daerah pelvis yang ekstensif
3. Harus menggunakan Narkose umum

58
Ger 1990, Velez und Klein 1990
Laparoscopic Inguinal Hernia Repair
Anatomi inguinal per laparoskopi

59
Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

60
KOMPLIKASI
Jepitan isi herniagangguan perfusi jaringan isi
herniabendungan venaoedem struktur di dalam
hernia dan transudasi ke dalam kantongjepitan
makin bertambahperedaran darah jaringan
tergangguisi hernia nekrosiskantong hernia berisi
transudat

61
Komplikasi
 Intra Operatif:

1. Trauma pada Spermatic Cord


2. Trauma pada Vasa spermatica  atrofi/ nekrosis
testis
3. Trauma pada N. Ilioinguinalis, N. Genitofemoralis,
N. cutaneus femoris lateralis
4. Trauma pada Vasa femoralis

62
Komplikasi
 Post Operatif:

1. Infeksi
2. Hematoma
3. Trauma pada nervus akibat fibrosis maupun
pembentukan neuroma pasca bedah
4. Adhesi dan obstruksi usus

63
PENCEGAHAN
 Hindari obesitas atau kelebihan berat badan.
 Menghindari agar tubuh tidak mengalami konstipasi
dengan banyak makan makanan yang berserat.
 Hindari kegiatan mengangkat beban terlalu berat.
 Melakukan pengobatan terhadap penyakit – penyakit yang
menjadi faktor terjadinya hernia.

64
HERNIA FEMORALIS

65
Penonjolan kantung perineum di bawah lig.inguinale, di
antara lig.lakunare (medial) dan v.femoralis (lateral)

ANATOMI:
Cranioventral : lig.inguinale
Kaudodorsal : pinggir os pubis, lig.Cooper
Lateral : sarung v.femoralis
Medial : lig.lakunare Gimbernati

66
Patofisiologi :
Tek. Intra abdominal yg tinggi → dorong lemak
preperitoneal → kanalis femoralis → hernia

Herniorafi Shouldice/Bassini → fascia


transversa&lig.inguinale → tergeser ke ventrokranial →k
analis femoralis lebih luas

Insiden :
♀ tua → 4x ♂
♀ multipara
Lebih sering inkarserata dibanding H.inguinalis

67
Gejala :
Benjolan pada lipat paha

Pemeriksaan Fisik :
Benjolan lunak di bawah lig.inguinale, medial
v.femoralis, lateral tuberkulum pubikum

Terapi :
Herniotomi dan hernioplastik

68
Pendekatan hernioplastik:
 Krural
- tanpa buka kanal
-♀
- lig.inguinal dijahit ke lig.Cooper
 Inguinal
Buka kanalis dg inspeksi dinding post.
♂
 Kombinasi
untuk hernia femoralis inkarserata, residif, femoralis
dengan inguinalis

69
Hernia Inguinal Hernia Inguinal Hernia
Indirek direk femoralis
Jenis Kelamin Pria > wanita Pria > wanita Wanita > pria
Patogenesis Congenital atau Akuisita Akuisita
akuisita

Usia Anak, dewasa Dewasa Dewasa muda


Turun ke skrotum Dapat Tidak dapat Tidak dapat
Reponible Tidak dapat langsung Dapat spontan Menghilang spontan
menghilang menghilang jika
berbaring

Hubungan dengan Diatas dan dimedial Di atas dan lateral Di bawah dan lateral
tuberculum pubicum

Risiko Strangulasi Ya Tidak Tidak


Besar Sangat jarang Besar

70
HERNIA OBTURATOR

71
Hernia yg melalui for.obturator → tempat A/V/N.
obturator → memotong membran obturatoria

Insidens :
 ♀ tua dan kurus
 Sulit di diagnosa

Manifestasi klinik:
o Gejala seperti obstruksi usus halus
o Mual, muntah, nyeri abdomen
o Nyeri sepanjang N.obturator → tanda Howship
romberg
72
Terapi :
Operasi dg pendekatan transperitoneal/preperitoneal

73
HERNIA PERINEAL

74
Penonjolan melalui fascia perineum dan otot-otot pelvis

Etiologi:
Defek kongenital/akuisita

Dibedakan menjadi
1. Primer
 Jarang
 ♀ multipara
 Penonjolan massa → duduk/berdiri
 Pemeriksaan bimanual rektovaginal
2. Sekunder
terjadi setelah reseksi abdomen perineum/prostatektomi
75
• hernia
anterior:
labial,
pudendal, or
vaginolabial
• hernia
posterior

Th:transabdo
minal

76
77
HERNIA UMBILIKALIS

78
penonjolan yang mengandung isi rongga abdomen yang
masuk melalui cincin umbilikalis akibat peninggian
tekanan intraabdominal

Insidens:
 kongenital → 20% bayi, terutama prematur
 akuisita → dewasa → ♀ → pe↑an tek.intra abdomen

Manifestasi klinik :
Benjolan di umbilikus
Tidak nyeri
Jarang inkarserata&strangulasi
79
Terapi :
o Biasanya menutup spontan → < 2 tahun
o 5 tahun → operasi
o Kecil&asimptomatik → tidak dioperasi
o Operasi jika:
- ukuran besar
- simptomatis
- terdapat inkarserata
- terjadi penipisan kulit
- asites tidak terkontrol
Ruptur spontan pd H.umbilikalis dg asites → peritonitis
dan kematian
80
81
HERNIA EPIGASTRIKA

82
hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara
umbilikus dan prosesus xifoideus dan terletak 5-6 cm
diatas umbilicus.

Isi hernia adalah penonjolan jaringan lemak


preperitoneal dengan atau tanpa kantong
peritoneum.

Faktor predisposisi:
 anyaman aponeurosis lamina anterior dan posterior
sarung m.rektus sering hanya selapis
 linea alba disebelah cranial umbilicus lebih lebar
dibanding kaudal
83
Patofisiologi:
Tonjolan lunak di linea alba → ‘lipoma’ preperitoneal → defek
→ kantong peritoneum (bisa kosong/isi omentum,usus) →
ditutupi kulit, lemak subkutan, lemak preperitoneal dan
peritoneum

Manifestasi klinik:
Perut < enak & mual → di dd/ kelainan kandung empedu,
tukak peptic atau hernia esophagus.

Terapi :
reposisi isi hernia dan penutupan defek dilinea alba.

84
85
HERNIA SPIEGHEL

86
hernia interstitialis debgan atau tanpa isinya melalui
fasia Spieghel.

Insidens:
sangat jarang dijumpai
usia 40-70 tahun
biasanya terjadi di kanan dan jarang bilateral

D iagnosa:
Benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan/kiri pada
tepi lateral m.rektus abdominis

87
Berisi: usus, omentum, ovarium

Manifestasi klinik:
Nyeri
Terdapat massa di inferior umbilikus, lateral m.rectus

Pemeriksaan: USG, CT Scan abdomen

Terapi :
Herniotomi & hernioplasty → menutup defek pd
m.tranvsersus abdominis & m.obliqus internus abdominis

88
89
HERNIA VENTRALIS

90
Semua hernia di dinding perut bagian anterolateral
Akibat insisi pd tubuh sebelumnya yg tidak sembuh secara tepat atau
yang terpisah karena tegangan abnormal → disebut hernia insisional atau
hernia sikatriks.

Faktor predisposisi:
 luka operasi,
 dehiderasi luka,
 teknik penutupan luka operasi yang kurang baik,
 jenis insisi,
 obesitas,
 usia lanjut,
 malnutrisi,
 kehamilan dan
 kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen
91
Terapi :
herniotomi atau hernioplasty → menutup defek
dilapisan muskulo-aponeurosis.

92
HERNIA RICHTER

93
bila sebagian dinding usus terperangkap dalam lubang
hernia.
Hernia ini paling sering melibatkan batas
antimesenterium usus halus.
Bila duapertiga atau lebih lingkaran usus halus
terlibat, maka bisa timbul obstruksi usus.
Hernia Richter membentuk sekitar 15% dari semua
hernia inkarserata dan 80% hingga 90% merupakan
hernia femoralis.
Diagnosis prabedah sulit ditegakkan karena lokasi
anatomi kanalis femoralis dan segmen kecil usus
tergabung dalam hernia richter.
94
95
HERNIA LITTRE

96
Adanya divertIkulum meckel dalam kantong hernia
didefinisikan sebagai hernia littre.
Sebagian hernia littre merupakan hernia inguinalis atau
femoralis dan juga sering inkarserata.
Manifestasi klinik dan pengelolaan bedah identik
dengan hernia inguinalis dan femoralis.

97
HERNIA DIAFRAGMATIKA

98
Insidens:
Terjadi pada 1/5000 – 1/2000 kelahiran.
80% terjadi disebelah kiri dan 20% disebelah kanan.
Etiologi :
kegagalan penutupan saluran pleuroperitoneal pada
perkembangan embrio → isi rongga abdomen dapat
keluar → defek pada daerah posterolateral diafragma
dan menekan perkembangan paru-paru pada
ipsilateral → disebut hernia Bochdalek’s,
sedangkan hernia pada sisi anteromedial dimana
defeknya berada pada diafragma retrosternal →
disebut hernia Morgagni’s.

99
Gambaran klinik : asimptomatik
hernia Morgagni
- hernia kongenital,
- jarang bergejala sebelum usia dewasa.
hernia Bochladek
gangguan pernafasan segera setelah lahir → memerlukan
pembedahan darurat.

Diagnosis : foto thorax


Pada hernia Morgagni→ massa retrosternal, yatu viskus yang
berisi udara
Pada hernia Bochladek → gambaran serupa disebelah dorsal

100
Terapi :
Pembedahan elektif →mencegah komplikasi.
Tindakan darurat → dijumpai insufisiensi jantung paru
pada neonatus.
Reposisi hernia dan penutupan defek memberikan hasil
yang baik.

101
Newborn baby with congenital diaphragmatic hernia on venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO). Note the arterial and venous cannulas connected
to the bedside cardiovascular bypass machine.

102
HERNIA HIATAL

103
suatu kondisi dimana bagian atas dari abdomen menonjol
ke kavum thorax melalui pintu diafragma yang disebut
sebagai hiatus esophagus

adanya pembesaran dan kelemahan dari pintu ini maka


→hernia → refluks atau terperangkapnya bagian atas
perut diatas diafragma.

Insidens
individu di atas 60 tahun

104
Tipe hernia hiatal:
Tipe sliding
oleh karena adanya hubungan antara abdomen dengan
esophagus tergelincir naik melalui hiatus esophagus
→peningkatan tekanan intra abdomen.
Ketika tekanan tersebut menurun, abdomen akan kembali
lagi ke posisi normalnya oleh karena pengaruh gravitasi.
Tipe terfiksir atau paraesofageal
Tipe ini menunjukkan tidak adanya bagian abdomen yang
naik turun.
Bagian abdomen tersebut tetap berada di dalam kavum
thorax.
105
Etiologi & faktor predisposisi:
obesitas,
postur tubuh yang buruk,
batuk kronis,
konstipasi,
sering mengangkat beban berat,
keturunan,
merokok dan
defek kongenital.

106
Manifestasi klinik:
hernia hiatal sendiri tidak memberikan gejala →bisa
menyebabkan nyeri misalnya nyeri dada atau nyeri ulu hati
→karena sebagian abdomen terperangkap di atas diafragma
melalui hiatus esophagus yang sempit.
tipe yang terfiksir→ vaskularisasi ke bagian abdomen yang
terperangkap terganggu sehingga menyebabkan nyeri hebat
yang disebut hernia hiatal strangulasi dan merupakan
kegawatdaruratan medis.
hernia hiatal juga mempunyai gejala rasa tidak enak yang
serupa dengan GERD. Kondisi ini menunjukkan gejala
khas yaitu refluks asam lambung dan enzim pencernaan ke
esophagus melalui sfingter yang melemah.
107
108
domo arigatou
Minna-san
^o^

109