Anda di halaman 1dari 12

DOKUMENTASI

PADA KLIEN TERMINAL


DAN MENJELANG AJAL
OLEH :
Dewi Nur Sri
Mega Kristin
Miftah Farid
Rita Rahim
Rizki Rangga T
Silmi kaafah
Yuli Rosmiati
Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan
otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien. Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan
yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai mekanisme
pertanggung gugatan dari berbagai kemungkinan.
Dokumentasi Pada Klien Terminal
dan Menjelang Ajal

Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal dan


terminal berhubungan dengan masalah kompleks yang
harus dicatat secara akurat, konsisten, dan
komprehensif.
Kondisi menjelang ajal dan terminal merupakan kondisi
yang mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan.
Kondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinu,
intensif, dan multidisiplin. Kondisi ini berada dalam
inetrvensi yang mengacu pada pengembalian kestabilan,
pencegahan komplikasi, dan adaptasi pasien.
Perawatan menjelang ajal dan terminal memiliki beberapa
ciri diantarannya memerlukan perawatan total,
henodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan
yang terus – menerus, restraksi intake dan output, sakit
yang berlebihan, dan status neurologi yang tidak stabil.
Dalam mengatasi masalah pasien menjelang ajal dan
terminal, rencana asuhan keperawatan mempunyai dua
tujuan yaitu menyelamatkan kehidupan dan
mempertahankan kehidupan.
Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Menjelang Ajal dan Terminal
1. PENKAJIAN
Aktivitas pengkajian pada klien menjelang ajal dan
terminal :
Amati prilaku nonverbal klien ketika mendiskusikan
kehilangan
Minta klien dan keluarga untuk mendiskusikan
pemahaman mereka tentang situasi kehilangan.
Amati prilaku klien yang berhubungan dengan
pengobatan.
Kaji tingkat aktivitas sehari – hari.
Kaji kemampuan untuk melakukan peran.
Minta klien untuk mendiskusikan rencana dan tujuan
perawatan.
Tanda – tanda menjelang kematian :

Gerakan dan pengindraan menghilang secara berangsur


– angsur.
Kulit kebiruan dan agak lembab serta pucat.
Kuku dan bibir sianosis
Denyut nadi lemah, tidak beraturan, cepat dan hilang
Hipotensi
Suhu tubuh biasanya tinggi, tetapi badan dingin dan
lembab.
Pernafasan cepat dangkal.
Penurunan peristaltik usus.
Rasa nyeri hilang
Ingatan menjadi kabur.
Koma dalam.
Otot rahang dan muka mengendur.
2. Diagnosa Keperawatan

Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnosa


keperawatan, mengidentifikasi batasan karakteristik yang
membentuk dasar untuk diagnosa yang akurat juga
mengembangkan intervensi dalam rencana perawatan.
Pembuatan diagnosa keperawatan harus mengandung
komponen – komponen diagnosa keperawatan yaitu :
problem (P),etiologi (E),dan Symtom (S).
Diagnosa yang mungkin muncul :
Isolasi sosial yang berhubungan dengan sumber
pribadi tidak adekuat.
Distres spiritual yang berhubungan dengan
perpisahan dari ikatan agama dan kultural
Disfungsi berduka yang berhubungan dengan
kehilangan kesehatan dan penyakit terminal.
Keputusasaan yang berhubungan dengan
kekurangan kondisi fisik.
3. Perencanaan
Intervensi atau perencanaan yang dibuat harus
mengarah pada etiologi, Sedangkan perumusan tujuan
harus mengarah pada permasalahan.

Tujuan perawatan bagi klien terminal dan menjelang ajal


mencakup beberapa hal, antara lain :
Mengakomodasi dukacita.
Menerima realitas kehilangan.
Mencapai kembali rasa harga diri.
Memperbaharui aktivitas atau hubungan normal.
Peningkatan kenyamanan.
Pemeliharaan kemandirian.
Pencegahan isolasi dan kesepian.
Peningkatan ketenangan spiritual.
Dukuingan untuk keluarga yang berduka.
4. Implementasi
Dalam pengimplementasian perawatan pada klien
terminal dan menjelang ajal harus mengacu pada
intervensi yang telah dibuat. Setiap tindakan yang
dilakukan harus segera didokumentasikan dengan
cepat. Tulis tanggal pelaksanaan, nama jelas dengan
dibubuhi tanda tangan perawat. Hal ini merupakan
suatu mekanisme pertanggung gugatan perawat
dalam melaksanakan perawatan jikalau ada hal – hal
yang tidak diinginkan.
5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan dapat bersifar sumatif dan


formatif. Perawatan klien terminal dan menjelang ajal
mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat
kenyamanan klien dengan penyakit dan kualitas
hidupnya. Keberhasilan evaluasi tergantung sebagian
pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Evaluasi
sangat penting untuk menentukan apa yang harus
dilakukan perawat selanjutnya.

Anda mungkin juga menyukai