PT.

POS INDONESIA (PERSERO)

Jl. Banda No. 30, Bandung 40115
Telp : +62 22 - 4213545
Fax : +62 22 - 4213545
E-mail : agenpos@posindonesia.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN AGENPOS

JENIS KEPEMILIKAN AGENPOS Perorangan JENIS LAYANAN Jasa Kurir
Badan Usaha Jasa Keuangan
INFORMASI AGENPOS
A. DATA PENANGGUNG JAWAB B. DATA AGENPOS

Nama Lengkap Nama Agenpos

Alamat
No KTP/SIM/
Kelurahan/ Desa

Alamat Kecamatan Kota

Kode Pos
Telepon
Faksimili
Kota Propinsi Selular
Kode Pos Kantor Pos Penghubung
Telepon
Faksimili Nama Petugas
Selular
Alamat
E-Mail

C. DATA PERUSAHAAN D. SYARAT-SYARAT KEAGENAN [LAMPIRAN]

(wajib diisi jika jenis kepemilikan Agen Badan Usaha) (beri tanda  pada kotak yang tersedia jika telah dilengkapi)
Nama Perusahaan Fc KTP/ Tanda Pengenal
Alamat Fc Surat Keterangan Domisili Usaha
Fc SIUP
Fc NPWP
Kota Propinsi Pas Foto 3 x 4
Kode Pos Denah Lokasi Agenpos
Telepon
Faksimili
No
NPWP

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi
ketentuan dan syarat yang telah ditentukan.