Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan

Rasa Nyaman Dan Aman

“ LUKA BAKAR “
DISUSUN OLEH
KELOMPOK 2 :
Andre fitri santoso PO7220120 1634
Jodi Setiawan PO7220120 1643
Ratna Ningsih PO7220120 1655
Silvia Anggraini Saputri PO7220120 1657

Dosen Pembimbing : Dewi Puspa Rianda, SST., MPH

KONSEP DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN DAN
AMAN (NYERI)
  Definisi Aman & Nyaman Nyeri
Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan yang hanya dapat
diungkapkan oleh individu yang mengalaminya bersifat subjektif) dan
persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (sigit, 2010)

Definisi secara medis, International For Study Of Pain (1979), mendefinisikan

nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat actual atau
potensial atau yang disarankan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi
kerusakan (sigit, 2010)
Personality, sensasi nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi (subjektif).
Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan
jaringan pola respon dari individu terhadap nyeri, sebagai alat proteksi untuk
melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri (sigit,2010)
 Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, bahan kimia, listrik dan radiasi.
(Moenandjat,2001)

Kerusakan pada kulit akibat luka bakar sering kali digambarkan pada kedalaman
cedera dan didefinisikan dalam istilah cedera ketebalan parsial yang mengenai
lapisan epidermis atau lapisan dedermis. (Hudak & Gallo, 1994)

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tubuh tinggi
seperti api, air panas, listrik dan bahan kimia & radiasi. Juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah. Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (Mansjoer,2000)
 Anatomi & Fisiologi
a. Anatomi system intergumen
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai
Mercury
pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga
mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk menindera suhu, perasaan nyeri,
sentuhan ringan dan tekanan pada bagian stratum komenum mempunyai kemampuan
menyerap air serta elektroloi yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam
jaringan subkutan. Kulit tersususn atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan
jaringan subkutan. ( Majid & Prayoga, 2013 ).

b. Kelenjar pada kulit

1. Kelenjar sebase berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara
folikel dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi lentur
dan luak.
2. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
a. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit.
b. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus,
skrotum ,labia mayora, dan bermuara pada folikel rambut
 Anatomi & Fisiologi
c. Fisiologi Kulit

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga

hemostatis tubuh diantaranya yaitu (Majid, 2013) :
1) Fungsi proteksi
2) Fungsi absorsi
3) Fungsi eksresi
4) Fungsi presepsi
5) Fungsi pengaturan suhu tubuh
6) Fungsi pembentukan vitamin D
 Etiologi
Penyebab dari luka bakar tersebut :
1. Thermal
Merupakan penyebab paling sering memindahkan kekuatan dari sumber panas kepada tubuh
( lidah api, permikaan yang panas, logam yang panas dan lelehan-lelehan yang panas ).
(Moenadjat,2009)
2. Bahan kimia
 Di industry: Asam kuat atau basa kuat diantaranya asam hidrokloride atau alkali.
 Di rumah tangga: Drainase alat pembersih ( terkena secara tidak sengaja ) pembersih cat,
disinfektan.
3. Listrik
Disebabkan oleh percikan atau busur atau oleh arus listrik yang menyalur ke tubuh
4. Luka bakar karena radiasi
5. Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bife) (Moenandjat,2001 )
 Manifestasi Klinis
A. Beratnya luka tergantung kepala jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka :

1. Luka Bakar Derajat I

Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada
jaringan parut.

2. Luka Bakar Derajat II

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan
mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi
3. Luka Bakar Derajat III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu abuan, tampak
kering, organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, mengalami kehancuran.
 Manifestasi Klinis
B. Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka :

1. Luka Bakar Ringan/Minor

a. Luka Bakar Dengan Luas < 15 % pada Dewasa
b. Luka Bakar Dengan Luas < 10 % pada Anak Dan Usia Lanjuy
c. Luka Bakar Dengan Luas < 2 % pada segala Usia
2. Luka Bakar Sedang
a. Luka bakar dengan luas 15-25 % pada dewasa dengan luka bakar derajat III kurang dari 10%
b. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10%
c. Luka bakar dengan derajat III < 10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka
tangan, kaki, dan perineum.
 Manifestasi Klinis
B. Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka :

3. Luka Bakar Berat

a. Derajat II-III >20% pada pasien berusia dibawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun
b. Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
c. Luka Bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas tanpa memperhitungkan luas luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
Komplikasi
Komplikasi
Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari ketidakmampuan tubuh saat proses
penyembuhan luka (Notoatmodjo, 2010)
1. Infeksi luka bakar
Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Sistem integumen memiliki
peranan sebagai pelindung utama dalam melawan infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan
tubuh lebih rentan terhadap patogen di udara seperti bakteri dan jamur.

2. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi

Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan kondisi
hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu trauma luka bakar berat lebih rentan
mengalami sumbatan darah atau blood clot pada ekstremitas hal ini akibat lamanya waktu
tirah baring pada pasien luka bakar tirah baring mampu mengganggu sirkulasi darah normal
sehingga mengakibatkan akumulasi darah di vena kemudian akan membentuk sumbatan
darah
Komplikasi
Komplikasi
3. Komplikasi jangka Panjang

Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada
luka bakar derajat III pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan
menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi. Hal
ini terjadi ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik
bersama. Akibarnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu,
pasien dengan trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca
trauma atau post traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas
merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita.
 Patofisiologi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenandjat,2001

Penyebab dari luka bakar tersebut :

1. Thermal
Merupakan penyebab paling sering memindahkan kekuatan dari
sumber panas kepada tubuh ( lidah api, permikaan yang panas, logam
yang panas dan lelehan-lelehan yang panas ). (Moenadjat,2009)
2. Bahan kimia
Di industry: Asam kuat atau basa kuat diantaranya asam hidrokloride
atau alkali.
Di rumah tangga: Drainase alat pembersih ( terkena secara tidak
sengaja ) pembersih cat, disinfektan.
3. Listrik
Disebabkan oleh percikan atau busur atau oleh arus listrik yang menyalur ke
tubuh ( Long, 1996 )
4. Luka bakar karena radiasi
5. Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bife) (Moenandjat,2001 )
 Patofisiolog
i
Manifestasi Klinis
Luka bakar derajat I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada
jaringan parut. (Effendi,1999)
 
Luka bakar derajat II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan
mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi. (Effendi,1999)
 
Luka bakar derajat III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu abuan, tampak
kering, organ organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, mengalami kehancuran. (Effendi,1999)
 WOC/PAYHWAY
Arus listrik, lidah api, bahan
kimia, benda panas, radiasi,
dan lain-lain

Luka Bakar

Suhu Lingkungan Yang Ekstrim

Trauma kulit

Kerusakan Kulit

MK : Gangguan
Integritas Kulit

Luka Bakar Luka Bakar Luka Bakar

Derajat I Derajat II Derajat III

Kerusakan Kerusakan Total

Daerah Epidermis Agen Pencendra Agen Pencendra Epidermis dan dermis
Kimiawi Fisik Serta Bagan Subkutan

Warna Merah
Dan Kuning Kerusakan Daerah Warna Putih,
Epidermis dan Lapisan Merah, Coklat dan
Dermis Atas Hitam
Gejala Penyakit
 Pengelupasan Warna Merah Dan Folikel Rambut,
Kulit dan Nyeri Eksudut Cairan Kelenjar Keringat
dan Saraf Hancur
(Saraf Tepi, Saraf
MK: Gangguan Sistem Sensorik Sensorik)
Rasa Nyaman Aktif dan Nyeri
Perubahan
Struktur/Bentuk dan
MK: Nyeri Akut fungsiTubuh

MK : Masalah
Gangguan Citra
Tubuh
 Pemeriksaan penunjang

Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah:

a. Hitung darah lengkap:Perhatikan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya hematokrit dan sel darah merah
menjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
c. Analisa Gas Darah ( AGD) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
d. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan, hypokalemia
terjadi bila diuresis.
e. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan.
f. Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
g. EKG: tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar Memberikan catatan
untuk penyembuhan luka
h. Fotografi luka bakar Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
Penatalaksanaan

Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan keparahan luka bakar
serta pertimbangan penyebabnya. Resusitasi cairan penting dalam mengenai
kehilangan cairan intravaskuler. Cairan diberikan melaui masker ventilasi arti
visial. Luka bakar dapat pbat tropikal dan dibiarkan terbuka terpajan udara atau
ditutupi dengan kasa, luka bakar berat memerlukan debridemen luka atau
transplantasi.

Anak yang menderita luka bakar mendapatkan analgetik atau

narkotik untuk mengurangi nyeri, pada luka bakar berat kebutuhan nutrisi
dipenuhi dengan memberikan diit tinggi kalori tinggi dan protein atau dukungan
nutrisi melalui intravena
Tinjauan Asuhan Keperawatan Teoritis : Pengkajian

a. Identitas Pasien

Biasanya terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,

pekerjaaan, alamat, tanggal masuk RS, dan penanggungjawab.

b. Keluhan Utama

Biasanya yang dirasakan oleh pasien luka bakar adalah nyeri yang hebat
disertai dengan sesak nafas. Menurut Saputra, L tahun 2013, Pengkajian pada
masalah nyeri dengan memperhatikan tanda-tanda verbal dan nonverbal, secara
umum mencakup lima hal, yaitu :
P : Provoking (pemicu) yaitu faktor yang menimbulkan nyeri dan mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri.

Q: Quality (kualitas nyeri) misalnya rasa tajam atau tumpul.

R: Region (daerah/lokasi) yaitu perjalanan ke daerah lain

S: Severity (keparahan) yaitu intensitas nyeri

T: Time (waktu) yaitu jangka waktu serangan dan frekuensi nyeri

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Menurut Muttaqin dan Sari tahun 2011, pengkajian mencakup pemantauan intake dan output
cairan. Urine output merupakan indikator yang sangat baik untuk menunjukkan status sirkulasi
yang dipantau setiap satu jam. Jumlah urine yang diperoleh pertama kali ketika kateter dipasang
harus dicatat karena dapat membantu menentukan fungsi ginjal dan status cairan sebelum pasien
mengalami luka bakar.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut Krisanty, Paula dkk Tahun 2009, Pada riwayat kesehatan dahulu biasanya pasien
mengalami penyakit diabetes, gagal ginjal, dan penyakit jantung. Selain itu riwayat medis masa lampau,
alergi, obat- obatan, alkohol atau obat-obatan terlarang serta paparan lingkungan.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan pasien,
mulai dari meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan
keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan mulai kakek, nenek, ayah
dan ibu pasien.

f. Pola Fungsi Kesehatan

Menurut Taqiyyah dan Jauhar Tahun 2013, pengkajian bagi pasien yang mengalami luka
bakar adalah:
1. Aktivitas/istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan/caira
6. Neurosensori
7. Nyeri/kenyamanan
8. Pernapasan
9. keamanan

g. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum Biasanya pasien datang dengan keadaan kotor dan mengeluhkan
panas, sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat.

2. TTV Biasanya tekanan darah menurun dengan nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah.
3. Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala dan rambut Biasanya bentuk kepala pasien biasanya normachepal, penyebaran rambut pasien
dan biasanya terdapat perubahan kepala pasien setelah luka bakar, terdapat jejas dan lesi akibat luka
bakar.

b) Mata Biasanya edema, adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok akibat luka bakar seperti air panas, bahan kimia.

c) Hidung Biasanya ada pendarahan, mukosa hidung kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok akibat luka bakar.

d) Telinga Biasanya pasien mengalami gangguan pendengaran karena benda asing, pendarahan dan
adanya serumen.

e) Mulut Biasanya ada sianosis karena kurangnya suplay darah ke otak, bibir yang kering karena intake
cairan yang kurang.
f) Wajah Biasanya keadaan wajah pasien tampak meringis serta terdapat luka jika terkena pasien
terkena luka bakar.

g) Leher

Biasanya denyut nadi karotis yang mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengatasi
kekurangan cairan.

h) Thorax

Paru-paru :

I : Bentuk thorax, kondisi thorax, luas dan grade luka bakar, retraksi dinding dada

P: Biasanya vocal fremitus kurang bergetar karena masuknya cairan ke paru-paru.

P: Biasanya sonor

A: Suara nafas ireguler, adanya suara tambahan ronchi +/+

Jantung :

I : Ictus cordis tidak terlihat di apeks

P : Ictus cordis teraba di mid klavikula di bawah puting mamae

P: Pekak A: Bunyi S1 S2 ireguler

Abdomen :

I : Kondisi dan bentuk perut, buncit +, distensi +, luas dan grade luka bakar

P: Nyeri tekan -

P: Timpani

A: Bising usus terdengar

 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Taqiyyah dan Mohammad Jauhar tahun 2013, pemeriksaan diagnostik bagi
penderita luka bakar adalah:

1. LED : mengkaji hemokonsentrasi. Pada trauma inhalasi kadar COHB 35-45% (berat),
bahkan setelah 3 jam dari kejadian, kadar COHB pada batas 20-25%. Bila kadar COHB
lebih dari 15% setelah 3 jam kejadian bukti adanya terjadi trauma inhalasi.

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium (N 3,5 5,1 Mmol/L) jika terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena dapat menyebabkan henti jantung.
 Pemeriksaan Diagnostik

3. Analisa gas darah (AGD) menandakan adanya trauma inhalasi dengan

PaO, yang rendah ( kurang dari 10 kPa pada konsentrasi oksigen 50 %,
FiO2 = 0,5). PaO, biasanya normal pada fase awal tetapi akan
meningkat ppada fase lanjut.

4. Sinar X dada guna mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera

inhalasi asap.

5. BUN dan kreatinin guna untuk mengkaji fungsi ginjal.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan system sensori aktif dan nyeri

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur bentuk dan fungsi
tubuh

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar


No. Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1. Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat dan konstan.
Penyebab:
• agen pencedera kimiawi
(mis. terbakar)
• agen pencedera fisik
(mis terbakar)
Intervensi Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan diharapkan 1. Observasi
nyeri berkurang dengan  lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Keluhan yeri berkurang  Identifikasi faktor yang memperberat
 Ekspresi wajah tenang dan dan memperingan nyeri
tidak meringis  Identifikasi pengetahuan dan
 Tidak menunjukkan keyakinan tentang nyeri
sikapprotektif  Identifikasi pengaruh budaya
 Tidak gelisah terhadap respon nyeri
 Tidak mengalami  Identifikasi pengaruh nyeri pada
kesulitan tidur kualitas hidup
 Tidak menarik diri  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. 2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
No. Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1.
2. Gangguan rasa nyaman
Definisi:
Perasaan kurang senang,
lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospirtual,
lingkungan dan sosial.
Penyebab:
• Gejala penyakit
• Kurang pengendalian
situasional/lingkungan
Tujuan dan kriteria hasil
(SLKI)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
gangguan rasa nyaman dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Status kenyamanan
Keluhan tidak nyaman
menurun
Gelisah menurun
Intervensi
(SIKI)
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Perawatan kenyamanan
1. Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri,
gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang
kondisi,situasi dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan
spiritual
2. Teraupetik
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakanlah lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnosis
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
2.  Dukung keluarga dan pengasuh
terlihat dalam terapi atau pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/pengobatan yang
diinginkan
3. Edukasi
 jelaskan mengenai kondisi dan pilian
terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan imajnasi
terbimbing
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu

3. Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan tindakan Promosi citra tubuh

keperawatan diharapkan 1. Observasi
gangguan citra tubuh  Identivikasi harapan citra tubuh
membaik dengan kriteria berdasarkan tahap perkembangan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
3. Definisi: Citra Tubuh  Identifikasi budaya, agama, jenis
Perubahan persepsi tentang Verbalisasi kecacatan kelamin, dan umur terkait citra tubuh
penampilan, struktur dan bagian tubuh membaik  Identifikasi perubahan citra tubuh
fungsi fisik individu.  Verbalisasi kelhilangan yang mengakibatkan kritik terhadap
bagian tubuh membaik diri sendiri
Penyebab:  Verbalisasi perasaan  Monitor apakah pasien bisa melihat
• Perubahan struktur atau negative tentang perubahan bagian tubuh yang berubah
bentuk tubuh (mis. Luka tubuh menurun 2. Terapeutik
Bakar)  Verbalisasi kekhawatiran  Diskusikan perubahan tubuh dan
• perubahan fungsi tubuh pada penolakan atau reaksi fungsinya
orang lain menurun  Diskusikan perbedaan penampilan
fisik terhadap harga diri
 Diskusikan perubahan akibat pubertas,
kehamilan dan penuaan
 Diskusikan kondisi stress yang
mempengaruhi vitra tubuh ( mis.
Luka, penyakit, pendarahan)
 Diskusikan cara mengembangkan
harapan citra tubuh secara realistis
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
3. 3. Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran
diri terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu
mis. Pakaian wig, kosmetik
 Anjurkan mengikuti kelompok
pendukung mis. Kelompok sebaya
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan diri
mis. Berdandan
 Latih pengungkapan kemampuan diri
kepada orang lain maupun kelompok

4.
No. Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
4. Gangguan integritas kulit
Definisi:
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/atau
ligamen).
Penyebab:
• suhu lingkungan yang
ekstrim
Tujuan dan kriteria hasil
(SLKI)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan gangguan
integritas kulit membaik
dengan kriteria hasil:
Integritas kulit dan jaringan
 Elastisitas kulit membaik
 Hidrasi pada kulit
membaik
 Kerusakan lapisan kulit
mrenurun
 Perdarahan pada kulit
mmenurun
 Nyeri pada kulit menurun
Intervensi
(SIKI)
Perawatan Integritas Kulit
1. Observasi
• Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
2. Terapeutik
• Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
• Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada angkat kulit kering
Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit
3.Edukasi
• Anjurkan menggunakan pelembab
• Anjurkan minum air yang cukup

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
4. • Anjurkan minum air yang cukup
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
• Anjurkan mandi dan menggunkan
sabun secukupnya
Perawatan Luka bakar
1. Observasi
• identifikasi penyebab luka bakar
• Identifikasi durasi terkena luka bakar
dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
• Monitor kondisi luka (mis. persentasi
ukuran luka, derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
4. 2. terapeutik
• Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
• Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
• Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
• Bersihkan luka dengan cairan steril
(mis. NaCI 0,9%, cairan antiseptik)
• Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
• Jadwalkan frekuensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
• Gunakan modern dressing sesuai
dengan kondisi luka (mis. hyrocolloid,
polymer crystaline cellulose)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
4. • Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kg8B/hari
• Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis. vitamin A. vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
3. edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
4. Kolaborasi
• Kolaborasi prosedur debridement
(mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika penu
• Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
 Implementasi Keperawatan

Implementasi / pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

Mercury
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nuersing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2008).

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara

hasil,implementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan
untukmelihat keberhasilan, bila hasil dan evaluasi tidak berhasil sebagian
perludisusun rencana keperawatan yang baru (Harmoko,2012).
 Evaluasi Keperawatan

1. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama prosesasuhan

keperawatan dan bertujuan untuk menilai hasil implementasisecara bertahap
sesuai dengan kegiatan yang dilakukan, sistempenulian evaluasi formatif ini
biasanya ditulis dalam catatankemajuan atau menggunakan sistem SOAP.

2. Evaluasi sumatif (hasil) adalah evaluasi akhir yang bertujuan untukmenilai

secara keseluruhan, sistem penulisan evaluasi sumatif inidalam bentuk
catatan naratif atau laporan ringkas.
 Kesimpulan

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Moenandjat,2001)

Kerusakan pada kulit akibat luka bakar sering kali digambarkan pada
kedalaman cedera dan didefinisikan dalam istilah cedera ketebalan parsial
( yang mengenai lapisan epidermis atau lapisan dedermis dan cedera ketebalan
penuh ( mengenai lapisan epidermia, dedermis dan lapisan lemak ) ( Hudak &
Gallo, 1994 ).
 Kesimpulan
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan yang hanya
dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat subjektif) dan
persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (Sigit, 2010).

Definisi secara medis, International Association for study of pain (1979),

mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang
tidak menyenagkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat aktual atau
potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan
(Sigit, 2010)
Terimakasih
Any Quastion?