Group 4

Monica Tengor Giveny Warouw

Virnika Ombuh Wulan Weol
Lovely Najoan
Elen Lintong
GERONTIK Venisia Rindengan
Brian Jamco
Jelita Sitorus
Natalia Mamaghe
Pengkajian
 Riwayat Klien/Data Biografis
RIWAYAT KELUARGA
Ket:
Nama : Tn. R.D : laki-laki
Jenis kelamin : Laki-laki : perempuan
X : meninggal
Ttl/Umur : Pakuure, 29-04-1952/(69 Tahun) : pasien
Alamat : Amurang Timur/Ranomea
Keterangan:
Agama : Kristen Ayah & Ibu
Status perkawinan : Menikah pasien memiliki
Pendidikan : Strata 1 riwayat HPT
Pekerjaan saat ini : Pensiunan
Pekerjaan sebelumnya: Dosen (UNIMA)

Status Kesehatan Saat Ini :

keluhan utama pasien mengatakan nyeri kepala dan
sesak nafas, keadaan umum sedang, tingkat kesadaran
compos mentis, ttv pasien TD: 180/87 mmHg, N:
57x/m, RR: 24x/m dan S:36,5°C Pasien tidak memiliki
alergi (mis: obat-obatan, makanan,dll)
Status Kesehatan masa lalu :
5 tahun lalu pernah menderita stroke karena
hipertensi, obat-obatan seperti irbesartan (300 ml),
amlodipine (5 ml) dan atorvastatin (20 ml)
dikomsumsi pasien sejak tahun 2014 diminum
secara teratur. Pasien pernah operasi mata (lensa) 10
tahun lalu
 Pengkajian Fisik
Integumen Hemopoetik Kepala Mata Mulut dan
Tenggorokan
• Perubahan Perdarahan/memar Sakit kepala • Kaca mata/kontak
Pigmentasi Abnormal lensa • Sakit tenggorokan
• Perubahan tekstur • Air mata berlebihan
• Kesulitan menelan
• Perubahan rambut • Kabur
• Karies
• Perubahan kuku • Konjungtiva tampak
• Pola menggosok
pucat
gigi (1x1)

Leher Pernafasan Kardiovaskuler Gastrointestinal Muskuloskeletal

• Kekakuan • Batuk • Nyeri dada • Perubahan nafsu • Nyeri persendian
• Keterbatasan gerak • Sesak nafas • Sesak nafas makan • Kekakuan
• Sputum • konstipasi • Kelemahan otot
• Suara nafas • Masalah cara
tambahan berjalan
(wheezing)
 Status Fungsional (Indeks Kats)
No Aktifitas Mandiri Tergantung
Nilai (1) Nilai (0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan)   √
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan menggunakannya   √
3 Memakan makanan yang disiapkan   √
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur   √
kumis)
5 BAB di WC (memberikan dan mengeringkan daerah bokong)   √
6 Dapat mengontrol pengeluaran kemih √  
7 Membuang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)   √
8 Dapat mengontrol pengeluaran fases √  
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat   √
10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang di anut √  
11 Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan   √
ruangan
12 Berbelanja untuk keperluan sendiri atau keluarga   √
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)   √
14 Menggunakan sara transportasi umum untuk bepergian   √
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)   √
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas   √
social yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi √  

Jumlah 4

Analisis Hasil:
Point : 13-17 (mandiri)
Point : 0-12 (ketergantungan) √
 Activity of Daily Living (ADL) – Instrumen Indeks Barthel
Modifikasi
No Fungsi Skor Keterangan Hasil
1 Mengidentifikasi rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur 2
1 Kadang-kadang tak trekendali (1xMinggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsangan BAK 0 Tak terkendali atau pake kateter 2
1 Kadang-kadang tak terkendali hanya (1x24 jam)
2 Terkendali teratur
3 Membersihkan diri (mencuci wajah, mengikat rambut,mencukur 0 Butuh Pertolongan orang lain 0
kumis, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan WC (keluar masuk wc, melepas/memakai celana, 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
cebok, menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengejarkan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri

5 Makan minum (jika makan harus bebrapa pertolongan, diangap 0 Tidak mampu 1
dibantu) 1 Perluditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya 0 Tidak mampu 0
(termasuk duduk di tempat tidur) 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Bejalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan, 0 Tidak mampu
menjalankan kursi roda ) 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 0
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
 Activity of Daily Living (ADL) – Instrumen Indeks Barthel
Modifikasi
No Fungsi Skor Keterangan Hasil
8 Berpakian (termasuk memasang tali 0 Tergantung orang lain 0
sepatu, mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Skor Total ►►► 5

Skor modifikasi Barthel Indeks (Nilai

Aksi)
Pada pt:
20 : Mandiri (A) ► 5 : Ketergantungan
12-19 : Ketergantungan ringan (B) berat
9-11 : Ketergantyngan sedang (C)
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) Lawton
Aktifitas Skor
Dapat menggunakan telepon 1
Mampu pergi ke suatu tempat 0
Dapat berbelanja 0
Dapat menyiapkan makanan 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga 0
Dapat mencuci pakaian 0
Dapat mengatur obat-obatan 0
Dapat mengatur keuangan 1
Total 2
Skoring IADL

Dikerjakan oleh orang lain 0

Perlu bantuan sepanjang waktu 1

Perlu bantuan sesekali 2

Independen/mandiri 3-8
Status Kognitif / Afektif Benar Salah Nomer Pertannyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Nomor berapa rumah anda ?
 6 Kapan anda lahir?
 7 Siapa presiden
PowerPoint Indonesia sekarang ?
Presentation
 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kuangi 3 daru 20 dan tetap
pengurangan3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun ?

Analisis hasil :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh ()
Salah 4-5 : fungsi intelektual ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
 Mini- Mental state Exam (MMSE)
Apek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimal klien
orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar ( Tahun;Musim;Tanggal;Hari;Bulan)
Orientasi 5,3 5,3 Dimana sekarang kita berada (Negara;Provinsi;Kabupaten)
registrasi Sebutkan 3 nama objek (kursi , meja, kertas,) kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
( Kursi;Meja;kertas)
Perhatian 5 4 Meminta klien mulai menghitung mulai dari 100, kemudian dikurangi 7-5tingkat (100,93…)
dan
kalkulasi
Mengingat 3 3 Meminta klien menyebutkan objek nomer 2 (Kursi;Meja;Kertas)

Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil menjuk benda tersebut) (Jendela; Jam
dinding)
Meminnta klien untuk mengulangi kata berikut “tidak ada jika, dan, atau, tetapi” klien
menjawab dan,atau,tetapi
Memintaklien untuk mengikuti perintah dengan mengambil bolpoin, kertas, dan menulis saya
mau tidur (perintahkan Klienuntukmelakukan haltersebut
Total 30 28
Analisis hasil:
Nilai 24-30: normal ()
Nilai 17-23: proable gangguan kognitif
Nilai 0-16: definitive gangguan
 Penilaian Resiko Jatuh Pasien Lanjut Usia
RISIKO SKALA HASIL
Gangguan gaya berjala (diseret, menghentak, berayun) 4 4
Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 3
Kebingungan setiap saat (Demensia) 3 0
Nokturia/inkotinen 3 0
Kebingungan intermiten (delirium/acute confusional state) 2 0
Kelemahan umum 2 2
Obat-obatan 2 2
Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 2

Osteoporosis 1 0
Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 0
Usia 70 tahun ke atas 1 0 (64)
Jumlah 14
Tingkat Risiko

Risiko rendah bila skor 1-3 Lakukan intervensi risiko rendah

Risiko tinggi bila skor ≥ 4 Lakukan intervensi risiko tinggi

 Geriatric Depession Scale (GDS)
No Pertanyaan Ya TIdak Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya Tidak 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak 1
minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? Ya Tidak 0
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat ? Ya Tidak 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Ya Tidak 1
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup Ya Tidak 1
anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya Tidak 0
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi ke Ya Tidak 1
luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
 Geriatric Depession Scale (GDS)
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya Tidak 0
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda piker hidup anda sekarang ini menyenangkan ? Ya Tidak 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Ya Tidak 0
kini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Tidak 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Ya Tidak 0
15 Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Ya Tidak 1
anda ?
TOTAL SKOR 9

Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi
PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
Poin Penilaian Hasil
Penilaian
1. Gambar lingkaran utuh 0
2. Menulis angka lengkap 1-12 1
3. Angka berurutan dan tepat 1
letaknya
4. Jarum jam menunjukkan pukul 1
11.10

• Hasil Penilaian :
Hanya satu kata yang diingat
Bola, Melati, Kursi
• Clock Drawing Test (CDT4) :
3
 MINI NUTRIONAL ASSESSMENT
(MNA)
Skrining
Tanggal : 05 November 2021
Nama : Tn. RDH
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 69 Tahun
BB : 72 kg
TB : 167 cm
 Hasil
Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan 1
nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah?
0 = kehilangan nafsu makan berar (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 3
0 = kehilangan BB > 3kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas? 0
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? 2
0 = ya / 2 = tidak
E. Mengalami masalah nueropsikologis ? 2
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 3
0 = IMT <19kg/m2 – 1) = IMT 19-21 - 2) = IMT 21-23 – 3) = IMT > 23

SUB TOTAL 11
 MINI NUTRIONAL ASSESSMENT
(MNA)
SKOR SKRINNING
• Sub total maksimal : 14
• Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi
form penilaian
• Jika ≤ 11 : mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan
mengisi form penilaian
 APGAR Keluarga
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) Adaption 1
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan Partnership 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung Growth 1
keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek Affection 1
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu Resolve 1
bersama-sama
Analisis hasil: Total 6
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
 01 Urinalisis
Diagnostic No Kinds of Test Normal Values Patient’s result

Test 1. Maskrokopis Kuning muda- kuning

tua
Kuning

2. Glukosa Negatif 2+
3. Bilirubin Negatif 1+
4. Darah Eritrosit Negatif 1+

02 Hematologi
No Kinds of Test Normal Values Patient’s
result
1. Leukosit 4.0 – 10.0 14,4
2. Netrofil Segmen 50 – 70 80
Diagnostic
Test 03 Kimia Klinik
No Kinds of Normal Values Patient’s
Test result
1. Ureum 10 – 40 42
serum
2. SGOT (AST) < 33 248
3. SGPT (ALT < 43 274
4. Limfosit 20 – 40 10
Foto Thorax
Other Tests

A B

C
 Medication and treatment
No Drug’s name Dose Indikasi
1. Ceftriaxone 1 gr/ 12 Sebagai antibiotic, mengatasi infeksi sedang- berat
jam
2. Ranitidine 50 mg/ mengatasi GERD, duodenal ulcer, gastric ulcer
12 jam (benign), kondisi hipertensi, erosi esophagus,
mencegah OTC
3. Fentanyl 200 mg Mengurangi/ mengatasi nyeri
4. Amlodipine 5 mg/24 Hipertensi, CAD
jam
5. Budesonide 1 vial Rhintis, bronkial asma, chron’s disease, ulcerative
/12 jam colitis
Asuhan
Keperawatan
 DATA ANALYSIS
“s” and “o” data Etiologi Problem
DS : “sesak sus” Penurunan curah jantung
Perubahan afterload
DO: TD: 180/87 mmHg, Nadi
teraba lemah, P: 53x/m, CRT 3
detik, kulit ps tampak pucat,
RR: 24x/m

DS: “….” Hipertensi Resiko perfusi serebral tidak

DO: TD 180/ efektif

DS: “….” Riwayat Jatuh Risiko Jatuh

DO: “….”
 04/10/2021 (Dx utama saat dirawat)

Nursing Goal Interventions Implementation Evaluation

Diagnosis
Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda – 15.00 20.15
jantung b/d tindakan tanda primer Telah diidentifikasi tanda – tanda primer S : “Masih sesak
perubahan keperawatan penurunan curah penurunan curah jantung (Pasien merasa tapi sudah tidak
afterload d.d selama 6 jam, jantung (dyspnea, sesak dan tampak kelelahan) terlalu merasa
DS : “Sesak nafas diharapkan curah kelelahan, edema, 15.05 lelah,sus)
dan lelah ,sus” jantung meningkat ortopnea, Memonitor Tekanan darah pasien 0 : Pt berbaring di
DO : Kulit tampak dengan kriteria paroxysmal (180/87 mmHg) tempat tidur, P :
pucat, Nadi hasil : nocturnal dyspnea, 15.10 61x/m, RR :
teraba lemah P : - Kekuatan nadi peningkatan CVP) Memposisikan pasien posisi semi fowler 22x/m, BP :
57x/m, RR : perifer dalam 2. Monitor tekanan 15.15 170/85 mmHg
24x/m, BP : rentang normal darah Memberikan teknik relaksasi (DBE & A : Tujuan 1
180/87 mmHg (60 – 100 x/m) 3. Posisikan pasien Guided Imajery/ Kenangan masa lalu) tercapai
- RR dalam semi-fowler 15.35 P : Lanjutkan
rentang normal 4. Berikan teknik Memberikan terapi oksigen (Binasal Intervensi
(16 – 20x/m) relaksasi canul 4l/m
- Tekanan darah 5. Berikan Oksigen 15.40
membaik 6. Kolaborasi Memberikan obat antihipertensi
(120/80 – pemberian obat (amlodipine tablet po 5mg)
140/80 mmHg) antihipertensi 20.00
Memberikan terapi Nebulizer
(Budesomide 1 vial + Nacl 2cc)
Asuhan Keperawatan Tambahan
Berdasarkan Pengkajian
 DATA ANALYSIS
“s” and “o” data Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan aktifitas
sehari-hari dibantu oleh keluarga Kelemahan Intoleransi Aktivitas
karena pasien merasa lemah
badan, pasien merasa sesak nafas

DO: tampak lemah, ADL pasien

dibantu keluarga dan perawat,
status fungsional 4
(ketergantungan), TD: 180/87
mmHg, RR: 24 x/m

DS: “….” Riwayat Jatuh Risiko Jatuh

DO: “….”
 NCP (Nursing Care
NURSING DIAGNOSIS Plans
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Intoleransi Aktivitas b/d Setelah diberikan tindakan Manajemen Energi - Diidentifikasi pasien S: pasien
kelemahan d/d: keperawatan selama 6 jam Observasi: merasa lemah badan, mengatakan masih
diharapkan toleransi - Identifikasi gangguan sesak nafas, TD: 177/84 lemah badan, sesak
DS: pasien mengatakan aktivitas meningkat dengan fungsi tubuh yang mmHg, RR: 24x/m nafas sedikit
aktifitas sehari-hari kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan - Disediakan lingkungan berkurang
dibantu oleh keluarga - Perasaan lemah tidak Terapeutik: nyaman/diaturposis
karena pasien merasa ada - Sediakan lingkungan nyaman semi fowler (45°) O: tampak lemah,
lemah badan, pasien - Kemudahan dalam nyaman dan rendah - Dibantu pasien untuk ADL pasien dibantu
merasa sesak nafas melakukan aktivitas stimulus duduk ditempat tidur oleh keluarga dan
sehari-hari meningkat - Fasilitasi duduk di sisi - Dianjurkan pasien perawat, status
DO: tampak lemah, ADL - Tekanan darah tempat tidur, jika tidak melakukan aktivitas fungsional 4
pasien dibantu keluarga normal/membaik dapat berpindah atau secara bertahap (ketergantungan),
dan perawat, status (120/80 mmHg) berjalan TD: 170/85
fungsional 4 - frekuensi napas normal Edukasi mmHg, RR: 22x/m
(ketergantungan), TD: (16-20x/m) - Anjurkan melakukan
180/87 mmHg, RR: 24 aktivitas secara bertahap A: Tujuan belum
x/m tercapai

P: Intervensi
dilanjutkan

SDKI, SLKI,SIKI
 NURSING TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSIS 15.00

Risiko jatuh b/d Setelah diberikan Pencegahan jatuh - Usia pasien >65 tahun, ada S: “…”
riwayat jatuh (jatuh tindakan keperawatan Observasi: riwayat jatuh dalam 1 minggu O: pasien tampak
dari tangga) d/d: selama 6 jam - Identifikasi factor risiko jatuh terakhir berbaring lemah
diharapkan tingkat - Monitor perbaikan postur - Dimonitor perbaikan postur ditempat tidur,
jatuh menurun dengan tubuh/mekanik tubuh tubuh/mekanik dihitung risiko jatuh
kriteria hasil: - Hitung risiko jatuh - Menghitung risiko jatuh (total pasien total skor 14
- Tidak ada risiko menggunakan skala 14 → risiko tinggi) (risiko jatuh tinggi)
pasien jatuh dari Terapeutik: - Dibantu mengatur posisi
tempat tidur - Fasilitasi dalam pasien di tempat tidur dan A: Tujuan belum
memperagakan posisi tidur merapikan tempat tidur tercapai
yang tepat - Dilatih pasien untuk latihan
- Fasilitasi dalam melakukan fleksi dan ekstensi pada P: Intervensi
latihan fleksi/ekstensi ekstremitas atas serta dilanjutkan
- Pastikan roda tempat tidur ekstremitas bawah
dan handrail tempat tidur - Roda dan handrail tempat tidur
terkunci dikunci/terkunci
Edukasi - Dianjurkan pasien untuk mika-
- Anjurkan hindari posisi yang miki dan menggunakan bantal
sama untuk jangka lama dan sebagai penopang tubuh
gunakan bantal - Dianjurkan pasien/keluarga
- Anjurkan memanggil untuk memanggil perawat, jika
perawat untuk mengubah perlu bantuan.
posisi

SDKI, SLKI,SIKI
THANK YOU