LAPORAN JAGA BANGSAL

SENIN, 24 MEI 2021

{ Pengampu :
dr. Hj. Elfiani, Sp. PD FINASIM
No Pasien baru Diagnosis
1. Tn. N Dispnea et causa CKD Stage V
DD/

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Sebrang Kab. Muaro Jambi
Masuk RS : IGD = 20/05/2021 23:18 WIB
Bangsal = 22/05/2021 14.57 WIB
 4

KELUHAN UTAMA
Sesak napas memberat sejak ± 2 Hari SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 SMRS 1 Minggu yang lalu 2 Bulan yang lalu

• Sesak tiba-tiba. • Sesak nafas namun tidak • Merasa tidak enak pada bagian
• Sesak memberat pada saat
menggangu aktivitas. perutnya
berjalan,beraktivitas,dan
berbaring. • Merasa mual dan muntah pada
• Sesak membaik Ketika
saat beraktivitas
dibawa istirahat dan duduk
• BAK 3 kali sehari berwarna
seperti Teh.
• Mudah Lelah .
• Frekuensi BAB baik, namun
berwarna hitam .
• Batuk (-) pilek (-)
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• (-) • Hipertensi (+) • Merokok (+)
• Stroke (+) • Konsumsi minuman berenergi (+)
• Konsumsi alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang 180/115 mmHg 37,6°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

130x / menit 36x / menit 90%
Cepat, kuat angkat,
regular

Bb : 55 kg
Tb : 160 cm
IMT : 22 (Normal ) (WHO)

PEMERIKSAAN FISIK
Mata
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-), mata
isokor.
Hidung
Rhinorrhea (-/-), deviasi septum
(-), epistaksis (-/-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
nyeri tekan (-), trakea berada ditengah
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-), otot
bantu nafas (-) sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-),
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing
(-/-) ronkhi (-/-)
Kulit
Ikterik (-), turgor kembali cepat , pitting
edema (-), jaringan parut (-)
Kepala
Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.
Telinga
Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
perdarahan (-)
Mulut
Bibir kering (+), pucat (-)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS VI Lateral dari
Linea Midclavicularis Sinistra dan kuat
angkat
P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS VI lateral Linea midclavicularis
sinistra
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan
(-), CVA (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, Sikatrik (-), ikterik (-),
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Ekstremitas superior
Splenomegali (-), ginjal kanan dan kiri tidak Akral hangat (+), pitting
teraba edema (-/-), Capilary
Perkusi : Timpani refill time <2 detik.

Ekstremitas inferior
Akral hangat (+), pitting
edema (-/-), Capilary
refill time <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 11/04/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal FAAL GINJAL 11/04/2021
Jenis
WBC 13,0 (H) (4,0-10 10 /mm
3 3)
Pemeriksaan Hasil Normal
RBC 3,82 (L) (4,0-5,0 106/mm3) Ureum 303 (H) 15-39 mg/dl
Kreatinin 19,22 (KH) 0,55-1,3 mg/dl
HGB 11 (L) (13,4-17,1 g/dl)
HCT 32,5 (L) (34,5-54 %)
MCV 85,1 (80-96 fl) ELEKTROLIT 11/04/2021
Jenis
MCH 28,7 (27-31 pg) Pemeriksaan Hasil Normal
MCHC 33,8 (32-36 g/dl) Natrium 137,0 136,0-146,0 mmol/L
PCT 0,139 (L) (0,150 – 0,400 %) Kalium 4,51 3,34-5,10 mmol/L
Klorida 97,4 (L) 98,0-106,0 mmol/L
MPV 7.79 (7,2 – 11.1 fL)
PDW 20,5 (H) (9 – 13fL)

Kesan: Eritropenia, Anemia normositik

GDS: 148 mg/dL normokromik, leukositosis,
 DAFTAR MASALAH

• Sesak Napas
• Mual
• Muntah
• BAK bewarna seperti teh
• Hipertensi
• Anemia normositik normokrom
• Eritropenia
• Leukositosis
• Uremia
• Azotemia
• RVH
DIAGNOSIS PRIMER
Dispneu ec CKD Stage V

DIAGNOSIS SEKUNDER
Hipertensi Stage 2

DIAGNOSIS BANDING
12
 13

Pemeriksaan Anjuran

1. EKG
2. Urinalisis
3. Kultur urin
4. Cek GDP, GD2PP
5. Rontgen thorax
 14

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 Atur posisi 30o  O2 15L NRM
 Diet DM
 Arsering 500cc perhari
 Hemodialisa 1 minggu 2x
 Omz 2X40mg iv
 Captopril tab 3x1 12,5 mg
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih 