ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

Disusun oleh : Kelompok 1

ANATOMI FISIOLOGI
LAPISAN KULIT

1. Epidermis
Lapisan sel paling atas yang terus diperbaharui
2. Dermis
Ujung saraf, pembuluh darah, akar rambut
3. Subkutis
Jaringan Lemak
DEFINISI
Luka bakar adalah Cedera yang di sebabkan perbedaan suhu yang
besar, maupun akibat reaksi fisika atau kimia yang melewati batas
toleransi tubuh manusia.

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan
jaringan yang lebih dalam.
PENYEBAB

◦ Cairan panas ( dari uap panas, air panas dll ).

Api atau benda panas( panggangan, setrika dll).
◦ Bahan kimia ( yg tertelan atau mengenai kulit ).
◦ Listrik.
◦ Sinar matahari.
◦ Radiasi
DERAJAT (KATEGORI ) LUKA BAKAR
1.Luka Bakar Derajat I
1.Kerap diberi simbol 1˚
2.Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian superfisial (permukaan) yaitu epidermis.
3.Perlekatan antara epidermis dengan dermis (dermal-epidermal junction) tetap
terpelihara dengan baik.
4.Kulit kering, hipereremik memberikan efloresensi berupa eritema.
5.Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi.
6.Penyembuhan (regenerasi epithel) terjadi secara spontan dalam waktu 5-7 hari.
7.Derajat kerusakan yang ditimbulkan bukan termasuk masalah klinik yang berarti
dalam kajian terapeutik, sehingga luka bakar derajat I tidak dicantumkan dalam
perhitungan luas luka bakar.
8.Contoh: luka bakar akibat sengatan matahari (sun burn).
(Moenadjat, 2011).
 Luka Bakar Derajat I

Keterangan : area berwarna hitam menunjukan nekrosis jaringan

sedangkan area berwarna biru menunjukan cairan akibat edema pada luka
bakar derajat I kerusakan jaringan hanya sebatas jaringan epidermis.
1. Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn)
1.Kerap diberi simbol 2˚
2.Kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian superfisial
dermis.
3.Respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai dengan eksudasi.
4.Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritiasi.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi dua, yaitu luka bakar derajat II dangkal
dan dalam (Moenadjat, 2011).
1) Luka bakar derajat II dangkal (Superficial Partial Thickness Burn)
a. Kerusakan mengenai epidermis dan sebagian (sepertiga bagian superfisial)
dermis.
b. Dermal-epidermal junction mengalami kerusakan sehingga terjadi
epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh ( bula, blister). Lepuh ini
merupakan karakteristik luka bakar derajat dua dangkal (Moenadjat, 2011).
 Luka Bakar Derajat II Dangkal

Keterangan : Panah menunjukan gambar bula dimana di dalamnya

terdapat cairan akibat edema
 2) Luka bakar derajat II dalam ( Deep Partial Thickness Burn)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian superfisial)
dermis.
b. Apendises kulit (integumen) seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, dan kelenjar sebasea sebagian utuh.
c. Kerap dijumpai eskar tipis di permukaan, harus dibedakan dengan
eskar pada luka bakar derajat III.
Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan memerlukan waktu lebih dari dua minggu
(Moenadjat, 2011).
 Luka Bakar Derajat II Dalam

Keterangan : area berwarna hitam menunjukan nekrosis jaringan sedangkan area

berwarna biru menunjukan edema pada luka bakar derajat II dalam kerusakan jaringan
mengenai epidermis dan sebagian dermis (sepertiga bagian superfisial)
Luka bakar derajat III ( Full Thickness Burn)
a. Kerap diberi simbol 3˚
b. Kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta lapisan yang
lebih dalam.
c. Apendises kulit (adheksa, integumen) seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.
d. Kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena terbentuk eskar.
e. Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
f. Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi spontan baik dari tepi luka (membrana
basalis) maupun dari apendises kulit (folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar
sebasesa yang mempunyai potensi epithelialisasi) tidak dimungkinkan terjadi karena
struktur-struktur jaringan tersebut mengalami kerusakan.
(Moenadjat, 2011).
 Luka Bakar Derajat III

Keterangan : area berwarna hitam menunjukan nekrosis jaringan sedangkan area

berwarna biru menunjukan edema pada luka bakar derajat III kerusakan jaringan
mengenai seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta lapisan yang lebih
dalam.
FASE – FASE LUKA BAKAR
1. Fase awal : masalah gangguan ABC
◦ cedera inhalasi
◦ gangguan mekanisme bernafas
◦ gangguan sirkulasi (syok) gangguan metabolisme
2. Fase paska syok : gangguan metabolisme seluler
◦ Hipermetabolisme & status katabolik
◦ inflamasi dan sepsis
◦ penumpukan luka ( proses epitelisasi )
3. Fase lanjut : masalah parut
◦ keterbatasan fungsi
◦ gangguan penampilan (Body image ) masalah psikologi
KLASIFIKASI BERAT LUKA BAKAR
◦ Ringan
Dewasa < 15 %
Anak dan usia lanjut < 10 %

◦ Sedang
Dewasa 15-25%
Anak dan usia lanjut 10-20%%
Tidak mengenai muka, tangan, kaki, genitalia

◦ Berat
Pada muka, telinga, tangan, kaki, dan genitalia
CEDERA INHALASI
◦ Disebabkan uap panas ( kebakaran, alergi makanan )
◦ Disertai cedera lain seperti patah tulang
◦ Dewasa: derajat 2-3 dengan luas > 25 %
◦ Anak & usia lanjut : derajat 2-3, luas > 20 %
TANDA DAN GEJALA CEDERA INHALASI
◦ Rambut hidung terbakar
◦ Luka bakar di wajah
◦ Nafas berbau asap
◦ Kesulitan bernafas dan berbicara
◦ Suara serak dan batuk
◦ Gerakan dada terbatas
◦ Sianosis
TUJUAN TINDAKAN PADA PASIEN LUKA
BAKAR
◦ Menghentikan proses terbakar dan meredakan nyeri
◦ Melakukan resusitasi bila perlu
◦ Menangani cedera
◦ Mengurangi resiko infeksi
PENANGANAN LUKA BAKAR
◦ Pindahkan korban dari sumber panas
◦ Lepaskan baju korban
◦ Dinginkan dengan air mengalir ( jangan air es )
◦ Jangan oleskan apapun ( mentega,odol, tepung dll )
karena akan meningkatkan terjadinya resiko infeksi
◦ Tutup dengan kain steril ( jika tersedia )
◦ Lepaskan semua perhiasan di sekitar area luka bakar
LUKA BAKAR AKIBAT LISTRIK
Yang harus diperhatikan :
1. Yang menyebabkan kematian adalah kuat arus ( ampere) bukan tegangan
( voltase )
2. Apabila ingin menolong korban : - matikan sumber listrik - gunakan
pengantar panas yang buruk jilka ingin menyentuh korban : kayu
3. Pasang monitor EKG : kemungkinan gangguan irama jantung
4. Luka yang dialami adalah luka bakar ; Perlu diketahui bahwa luka
karena arus listrik akan masuk ke kulit ( yg daya hantar rendah sehingga
luka kecil saja ), lalu ke sub kutan dengan daya hantar yang lebih besar
sehingga pada subkutan luka lebih besar, lalu ke otot dengan daya hantar
yang semakin besar lalu keluar lagi kekulit. Dengan demikian mungkin
luka listrik masuk dan keluar hanya kecil, sedangkan luka di dalam luas.
LUKA BAKAR AKIBAT KIMIA
1. Zat yang bersifat basa lebih berbahaya dari pada yang bersifat asam
2. Selalu proteksi diri jika ingin menolong korban
3. Untuk zat kimia bersifat cair langsung siram dengan air yang
mengalir
4. Untuk zat kimia yang bersifat bubuk, sapu dulu sampai zat kimia
tipis baru siram
5. Luka karena zat kimia diperlakukan seperti luka bakar
6. Penyiraman untuk zat bersifat asam 30 menit, basa lebih lama. Jika
tidak tahu sifat zat kimia, perlakukan semua seperti basa ( cukup
lama ).
Luka Bakar Kimia
Dibilas dengan air mengalir selama menit
RESIKO KOMPLIKASI
◦ Syok hipovolemik/neurogenik Distres pernafasan
◦ Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama (pada luka
bakar listrik) dan gagal jantung
◦ Gagal ginjal akut
◦ Compartmen syndrome (pada LB derajat III daerah
ekstremitas)
RESUSITASI CAIRAN, HIPOTERMI, INFEKSI
◦ RESUSITASI CAIRAN
FORMULA BAXTER
4 ml RL x BB kg x % LB

Pemberian :
◦ 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan.
◦ 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan.
◦ 8 jam III diberikan sisanya.
Contoh :
BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %, maka
kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8000 ml.

Diberikan :
8 jam I diberikan : 4000 ml
8 jam II diberikan : 2000 ml
8 jam III diberikan : 2000 ml
◦ Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar
suhu tubuh pasien 36 – 37 derajat celcius

◦ Pengendalian infeksi :
1. Pencucian luka.
2. Pembalutan.
3. Tehnik aseptik.
4. Pemberian salep luka bakar.
5. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.
◦ Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar
suhu tubuh pasien 36 – 37 derajat celcius

◦ Pengendalian infeksi :
1. Pencucian luka.
2. Pembalutan.
3. Tehnik aseptik.
4. Pemberian salep luka bakar.
5. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.
Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter)
◦ Antasida ,
◦ H2 antagonis Roborantia (vitamin C, vitamin
◦ Analgetik
◦ Anti tetanus serum/TT
◦ Antibiotika
◦ Terapi cairan
Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
cedera inhalasi .
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan
primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit/jaringan;pembentukan edema.

6. Perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah
arterial/vena
Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa.
◦ Kaji reflek gangguan / menelan; perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
◦ Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
◦ Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan
bunyi nafas, batuk rejan.
◦ Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yg
cedera
Lanjutan….
◦ Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan
posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan
ekstrem, pertahankan teknik steril.
◦ Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan
untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara
periodik
◦ Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah,
agitasi, kacau mental. Siapkan/bantu intubasi atau
trakeostomi sesuai indikasi.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
◦ Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam
(pada kasus parah setiap 30 menit)
◦ Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasi
◦ Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi
◦ Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II dan III
◦ Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Evaluasi
kecenderungan.
◦ Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml perjam
◦ Monitor Ht, BUN, elektrolit setiap 12 jam sesuai perintah
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
cedera inhalasi .
◦ Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
◦ Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan.
◦ Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan
tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan
bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna
hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan
sensorium).
◦ Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit.
◦ Dukungan perawatan diri(mandi)
◦ Edukasi pencegahan luka tekan
◦ Manajemen nutrisi
◦ Menejemen medikasi
◦ Pemantauan elektrolit
◦ Pemantauan nutrisi
◦ Pemantauan tanda vital
◦ Pemberian obat oral
◦ Pencegahan luka tekan
◦ Pengaturan posisi
◦ Perawatan luka bakar