Dibuat Oleh:
02 O Objektif
03 A Assessment
04 P Plan
SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien 2. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nama: Mr. Y
Sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak berbunyi
Umur: 70 tahun
menciut yang tidak dipengaruhi aktifitas
Jenis Kelamin: Laki-laki
dan posisi. Batuk (+) sejak 2 minggu yang
lalu ,dahak berwarna hijau kental, demam
3. Riwayat Penyakit terdahulu (+).
2. Keluhan lain
● Merokok dan baru berhenti setahun Menurut keluarga pasien, pasien sering
yang lalu mengantuk
● Sesak Menciut (+)
● Diabetes melitus, hipertensi, dan
alergi (-)
4. Data penunjang
● Kesadaran: GCS 14 (cendrung mengantuk)
● TD: 100/60 mmHg
● Nadi: 96x/menit
● Pernafasan: 30x/menit
● Saturasi: 92
● Suhu: 39
● Torak: barel cest, gerakan dada simetris kiri dan kanan.
● Dada : perkusi hipersonor
OBJEKTIF
1. Data Laboratorium
Diagnosis: PNEUMONIA
DAN PPOK
3. Profil pengobatan
Pengobatan saat di Rawat
Ceftriakson iv 1g 2x1 g
Paracetamol iv 1g 3x1 g